心悸是一種自覺心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。當(dāng)心率加快時(shí)感到心臟跳動(dòng)不適，心率緩慢時(shí)則感到搏動(dòng)有力。心悸時(shí)，心率可快、可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。

【診斷策略】

1.病史　發(fā)病的緩急、病程的長短；持續(xù)性還是陣發(fā)性，是否反復(fù)發(fā)作；有無發(fā)熱；與勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、睡眠不好有無關(guān)系；有無多飲、怕熱、易出汗、消瘦等；發(fā)作時(shí)有無頭暈、抽搐；發(fā)作時(shí)有無呼吸困難、不能平臥；發(fā)作時(shí)是否伴有胸悶、心前區(qū)不適、心絞痛；有無誘因；以往治療經(jīng)過。

2.輔助檢查要點(diǎn)

（1）查血常規(guī)、尿常規(guī)。

（2）查血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂。

（3）必要時(shí)檢查去甲腎上腺素、腎素、血管緊張腺素Ⅱ及醛固酮，血T3、T4、TSH及γ－T3。

（4）做體表心電圖、電話傳輸心電圖監(jiān)護(hù)系統(tǒng)（TTM）、動(dòng)態(tài)心電圖（Holter），必要時(shí)做心肌電生理檢查。

（5）做超聲心動(dòng)圖檢查、心臟X線檢查。

（6）必要時(shí)做心臟放射性核素檢查、甲狀腺放射性核素檢查。

（7）必要時(shí)做心肌酶譜檢查、抗“O”、C反應(yīng)蛋白、病毒抗體檢測。

3.中醫(yī)辨證要點(diǎn)　分清虛實(shí)，辨明驚悸怔忡，詳辨舌脈癥狀變化，結(jié)合辨病辨證。

【鑒別診斷】

1.心律失常

（1）心律不齊：最常見的是過早搏動(dòng)，患者有心悸或心跳暫停感。頻繁的過早搏動(dòng)應(yīng)與心房顫動(dòng)相鑒別，后者聽診時(shí)心率常較快，心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律完全不規(guī)則，心電圖可確診。

（2）心動(dòng)過速：各種心動(dòng)過速均可導(dǎo)致心悸，確診有賴于心電圖檢查。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速常突然發(fā)作，突然中止，發(fā)作時(shí)心率快而齊，160～220/min，部分病人經(jīng)壓迫頸動(dòng)脈竇可使發(fā)作終止，但有反復(fù)發(fā)作趨向。室性心動(dòng)過速由于可能產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)改變，會(huì)導(dǎo)致血壓下降、心功能出現(xiàn)障礙，甚至更嚴(yán)重的心律失常，應(yīng)予以重視。

（3）心動(dòng)過緩：竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等，由于心率過慢、每次心排血量增大，可產(chǎn)生心悸。心電圖可確診。

2.甲狀腺功能亢進(jìn)　由于代謝亢進(jìn)，心率增快，最常見的是竇性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)等心律失常，以及心搏動(dòng)有力，患者常感心悸。此外，患者有甲亢癥狀，如怕熱、多汗、消瘦、易激動(dòng)等。應(yīng)注意老年患者可無明顯甲亢癥狀，即所謂淡漠型甲亢。甲亢患者的甲狀腺吸碘率增高，峰值前移。血清T3、T4及FT3、FT4含量均增高，可協(xié)助診斷。

3.貧血　顯著貧血者由于血液載氧能力下降，各組織器官由于供氧不足，代償性心率加快?；颊咂つw、黏膜蒼白，呈貧血狀，心臟可擴(kuò)大伴收縮期雜音，血液檢驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)貧血。

4.發(fā)熱　任何原因引起的發(fā)熱，由于基礎(chǔ)代謝率增加，心率、心排血量增加，可有心悸癥狀。最常見于各種急性感染。風(fēng)濕熱者常有發(fā)熱、心悸、關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)可出現(xiàn)紅、腫、熱，血液檢驗(yàn)抗“O”升高、血沉常增快。感染性心內(nèi)膜炎多發(fā)生于瓣膜性心臟病、先心病及換瓣術(shù)后，患者出現(xiàn)心臟雜音，二維超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)心臟腔內(nèi)贅生物，血培養(yǎng)陽性，均為確診依據(jù)。

5.嗜鉻細(xì)胞瘤　由于瘤細(xì)胞分泌過多的腎上腺素和去甲腎上腺素，患者可出現(xiàn)陣發(fā)性高血壓、心動(dòng)過速、出汗，部分患者表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓。24h尿兒茶酚胺與香草扁桃酸的排泄量增加，血中兒茶酚胺濃度明顯增高，對診斷有幫助。靜脈腎盂造影、腹膜后空氣造影及CT檢查，可顯示腎上腺腫瘤的位置。

6.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全　多見于風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣病變，也可見于感染性心內(nèi)膜炎、先天性心臟病、梅毒性心臟病等。由于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，大量從主動(dòng)脈反流的血液使左心室負(fù)荷加重，導(dǎo)致左心室肥厚和擴(kuò)張而引起心悸。體檢可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣舒張期雜音，脈壓增大。二維超聲多普勒檢查可確診。

7.二尖瓣關(guān)閉不全　多為風(fēng)濕性瓣膜病變所引起，亦可由感染性心內(nèi)膜炎、冠心病乳頭肌功能不全、重度二尖瓣脫垂等引起。由于二尖瓣關(guān)閉不全造成反流，導(dǎo)致左心房、左心室負(fù)荷過重而引起肥厚和擴(kuò)張，患者常有心悸。體檢可聞及心尖部粗糙的收縮期雜音。二維超聲心動(dòng)圖檢查可協(xié)助診斷。

8.心臟神經(jīng)癥　多見于青年女性。臨床表現(xiàn)除心悸外尚常有心率加快、心前區(qū)或心尖部隱痛，以及疲乏、失眠、頭暈、頭痛、耳鳴、記憶力減退等神經(jīng)衰弱表現(xiàn)，且在焦慮、情緒激動(dòng)等情況下更易發(fā)生。詳細(xì)檢查缺乏心臟疾病的客觀依據(jù)及甲亢存在，有些患者需經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、X線片、心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等排除器質(zhì)性心臟病，方可診斷為本病。但需注意本病有時(shí)可與器質(zhì)性心臟病合并存在。

【治療措施】

1.治療原則?、倜鞔_病因，積極治療原發(fā)??；②有心律失常者，根據(jù)心律失常的類型做相應(yīng)的處理；③無心律失常者對癥治療，鎮(zhèn)靜、吸氧、休息等。

2.西醫(yī)治療

（1）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

院前急救措施：①用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐；②深吸氣后屏氣，用力作呼氣動(dòng)作（Valsalva法），深呼氣后屏氣，再用力作吸氣動(dòng)作（Muller法）；③頸動(dòng)脈竇按摩，先按摩右側(cè)5～10s，再按左側(cè)，不可同時(shí)兩側(cè)按摩；④壓迫眼球，視網(wǎng)膜脫離、青光眼、高度近視禁用此法。

院內(nèi)急救措施：①抗心律失常藥物：維拉帕米2.5～10mg加50%GS40ml，靜脈緩慢注射、普羅帕酮（心律平）1～2mg/kg體重靜注、普萘絡(luò)爾（心得安）0.05～0.2mg/kg體重靜注、胺碘酮5～10mg/kg體重緩慢靜注（＞20min）；②升壓藥（高血壓病人不宜使用）：腎上腺素0.5～1mg稀釋后靜注、甲氧明10～20mg稀釋后靜注；③新斯的明，興奮迷走神經(jīng)，心臟病及哮喘忌用；④電復(fù)律：食管調(diào)搏復(fù)律、經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏復(fù)律、直流電復(fù)律、有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙者不宜使用；⑤射頻消融術(shù)。

（2）陣發(fā)性室性心動(dòng)過速

院前急救措施：吸氧、平臥。

院內(nèi)急救措施：①直流電復(fù)律：伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙、心肌缺血、心衰，應(yīng)迅速同步直流電復(fù)律，能量100～200J；②藥物：若生命體征尚穩(wěn)定者可選擇藥物，利多卡因1～4mg/kg體重靜注、普魯卡因胺100mg靜注，每5min1次，最大劑量1000mg、胺碘酮5～10mg/kg體重15～30min靜注完；③經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏器起搏心室，終止室速；④射頻消融術(shù)；⑤預(yù)防再發(fā)，可服用Ⅰa類，Ⅰc類，Ⅰb類抗心律失常藥。

（3）特殊類型室性心動(dòng)過速：尖端扭轉(zhuǎn)型（Q－T間期延長），①對因治療；②補(bǔ)充鎂鹽；③除去引起Q－T間期延長的藥物、誘因；④試用異丙腎上腺素；⑤臨時(shí)心室起搏抑制室速。

（4）由竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯的心率緩慢所致室性快速心律失常：①用阿托品、異丙腎上腺素；②心室起搏糾正。

（5）心房纖顫

院前急救措施：吸氧。

院內(nèi)急救措施：①尋找病因，對因治療；②減慢心室率：洋地黃、鈣離子拮抗藥、Ic類（普羅帕酮）、β受體阻滯藥；③復(fù)律：電復(fù)律，臨床癥狀嚴(yán)重者電復(fù)律，能量為200J，預(yù)激合并房顫、心室率快者首選電復(fù)律；④藥物奎尼丁、胺碘；⑤射頻消融術(shù)。

（6）Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

院前急救措施：吸氧、平臥。

院內(nèi)急救措施：①對因抗感染，停用有關(guān)藥物，洋地黃、奎尼丁、β－受體阻滯藥等，糾正高血鉀；②藥物：異丙腎上腺素1mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴，控制心室率在60～70/min，但過量會(huì)導(dǎo)致室速、室顫。阿托品口服0.3mgq4h或1mgimq4h。糖皮質(zhì)激素，用于急性心肌炎、急性心梗等。③克分子乳酸鈉，靜滴或靜推，適用于高血鉀或酸中毒者。安置心臟起搏器，Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率緩慢伴有心、腦供血不足癥狀者，或曾有Adams－Stokes綜合征發(fā)作者，均需安裝臨時(shí)或永久心臟起搏器。

3.中醫(yī)治療

（1）心虛膽怯：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。方藥：安神定志丸加減，龍齒、琥珀、磁石、朱砂、茯苓、石菖蒲、遠(yuǎn)志、人參等。

（2）心脾兩虛：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。方藥：歸脾湯加減，當(dāng)歸、龍眼肉、黃芪、人參、白術(shù)、甘草（炙）、茯苓、遠(yuǎn)志、酸棗仁、木香等。

（3）陰虛火旺：滋陰清火，養(yǎng)心安神。方藥：黃連阿膠湯加減，黃連、黃芩、阿膠、芍藥、雞子黃。臨證時(shí)一般加酸棗仁、珍珠母、牡蠣等品以加強(qiáng)安神定悸之功。

（4）心陽不振：溫補(bǔ)心陽，安神定悸。方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減，桂枝、甘草（炙）、龍齒、牡蠣等。

（5）水飲凌心：振奮心陽，化氣利水。方藥：苓桂術(shù)甘湯加減，茯苓、桂枝、甘草（炙）、白術(shù)等。

（6）心血淤阻：活血化瘀，理氣通絡(luò)。方藥：桃仁紅花煎加減，桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地黃、當(dāng)歸等。

（7）痰火擾心：清熱化痰，寧心安神。方藥：黃連溫膽湯加減，黃連、半夏、陳皮、生姜、竹茹、枳實(shí)、甘草等。

【常見誤診原因分析與對策】

心悸與心律失常的發(fā)生并非完全一致，心悸為陣發(fā)性癥狀，患者常以此為主訴就診，而查體又往往缺乏特異性體征，心律失常是由于心臟內(nèi)沖動(dòng)的形成和傳導(dǎo)的異常，使心臟活動(dòng)的規(guī)律發(fā)生紊亂的病變，多數(shù)是由于器質(zhì)性心臟病引起，如冠心病、心肌炎等，也可以由非器質(zhì)性心臟病引發(fā)。心電圖是診斷心律失常最簡便又相當(dāng)準(zhǔn)確的方法，絕大多數(shù)的心律失?？赏ㄟ^體表心電圖在短時(shí)間內(nèi)作出診斷，但心律失常心電圖常易發(fā)生錯(cuò)誤。診斷容易發(fā)生的錯(cuò)誤分析：①未養(yǎng)成有步驟地分析心電圖的習(xí)慣，因而漏診一些重要改變；②對一些類似的心電圖改變?nèi)狈﹁b別診斷能力，因而發(fā)生誤診；③心電圖學(xué)知識(shí)不夠，對一些有診斷價(jià)值的心電圖改變視而不見；④不閱讀受檢者的臨床資料，單憑心電圖下診斷。故應(yīng)用心電圖診斷心律失常應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①利用心電圖診斷心律失常需要遵循一定的順序、觀察P波的激動(dòng)性、觀察心室激動(dòng)的情況、觀察P波與QRS波群的關(guān)系、測定P－R間期；②輔助檢查可作為臨床診斷的重要參考，輔助檢查的假陽性、假陰性以及檢查的失誤均可造成誤診。心電圖是常用的輔助檢查，其正確分析有賴于高質(zhì)量的波形記錄，即基線平穩(wěn)、波形無干擾。而實(shí)際工作中有多種因素導(dǎo)致干擾波形出現(xiàn)，形成偽差，造成心電圖誤診，影響臨床診療。因此，心電工作者必須正確識(shí)別偽差，找出并排除產(chǎn)生干擾的原因。焦慮癥可引起類似器質(zhì)性疾病的心電圖改變，臨床工作者和心理咨詢師應(yīng)予以重視。（安冬青等）