大綱要求：原發(fā)性支氣管肺癌的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和分期、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷和治療。

（一）病因及發(fā)病機(jī)制

雖然病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確，但通常認(rèn)為與下列因素有關(guān)：

1.吸煙：大量研究表明，吸煙是肺癌死亡率進(jìn)行性增加的首要原因。

2.職業(yè)致癌因子：已被確認(rèn)的致人類肺癌的職業(yè)因素包括石棉、砷、鉻、鎳、鈹、煤焦油、芥子氣、三氯甲醚、氯甲甲醚、煙草的加熱產(chǎn)物以及鈾、鐳等放射性物質(zhì)衰變時產(chǎn)生的氡和氡子氣，電離輻射和微波輻射等。

3.空氣污染：空氣污染包括室內(nèi)小環(huán)境和室外大環(huán)境污染，室內(nèi)被動吸煙、燃料燃燒和烹調(diào)過程中均可能產(chǎn)生致癌物。

4.電離輻射：大劑量電離輻射可引起肺癌，不同射線產(chǎn)生的效應(yīng)也不同。

飲食與營養(yǎng)：一些研究已表明,較少食用含β胡蘿卜素的蔬菜和水果，肺癌發(fā)生的危險性升高。血清中β胡蘿卜素水平低的人，肺癌發(fā)生的危險性也高。流行病學(xué)調(diào)查資料也表明，較多地食用含β胡蘿卜素的綠色、黃色和橘黃色的蔬菜和水果及含維生素A的食物，可減少肺癌發(fā)生的危險性，這一保護(hù)作用對于正在吸煙的人或既往吸煙者特別明顯。

5.其他誘發(fā)因素：美國癌癥學(xué)會將結(jié)核列為肺癌的發(fā)病因素之一。有結(jié)核病者患肺癌的危險性是正常人群的10倍。其主要組織學(xué)類型是腺癌。此外，病毒感染、真菌毒素（黃曲霉）等，對肺癌的發(fā)生可能也起一定作用。

6.遺傳和基因改變：與肺癌關(guān)系密切的癌基因主要有ras和myc基因家族、c-erbB-2、Bcl-2、c-fos以及c-jun基因等。相關(guān)的抑癌基因包括p53、Rb、CDKN2、FHIT 基因等。與肺癌發(fā)生、發(fā)展相關(guān)的分子改變還包括錯配修復(fù)基因如hMSH2及hPMS1的異常、端粒酶的表達(dá)。

（二）分類

1 按解剖學(xué)部位分類

(1)中央型肺癌：發(fā)生在段支氣管至主支氣管的肺癌稱為中央型肺癌，約占3/4，較多見鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞肺癌（Small cell lung cancer,SCLC）。

(2)周圍型肺癌：發(fā)生在段支氣管以下的肺癌稱為周圍型肺癌，約占1/4，多見腺癌。

2 按組織病理學(xué)分類

肺癌的組織病理學(xué)分類現(xiàn)分為兩大類：

非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）

(1)鱗狀上皮細(xì)胞癌（簡稱鱗癌）：包括乳頭狀型、透明細(xì)胞型、小細(xì)胞型和基底細(xì)胞樣型。典型的鱗癌細(xì)胞大，呈多形性，胞漿豐富，有角化傾向，核畸形，染色深，細(xì)胞間橋多見,常呈鱗狀上皮樣排列。電鏡檢查癌細(xì)胞間有大量橋粒和張力纖維束相連接。以中央型肺癌多見，并有向管腔內(nèi)生長的傾向，早期常引起支氣管狹窄導(dǎo)致肺不張或阻塞性肺炎。癌組織易變性、壞死，形成空洞或癌性肺膿腫。鱗癌最易發(fā)生于主支氣管腔，發(fā)展成息肉或無蒂腫塊，阻塞管腔引起阻塞性肺炎。有時也可發(fā)展成周圍型，傾向于形成中央性壞死和空洞。

(2)腺癌：包括腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、細(xì)支氣管-肺泡細(xì)胞癌、實體癌黏液形成。典型的腺癌呈腺管或乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞大小比較一致，圓形或橢圓形，胞漿豐富，常含有黏液，核大，染色深，常有核仁，核膜比較清楚。腺癌傾向于管外生長，但也可循泡壁蔓延，常在肺邊緣部形成直徑2-4cm的腫塊。腺癌早期即可侵犯血管、淋巴管，常在原發(fā)瘤引起癥狀前即已轉(zhuǎn)移。肺泡細(xì)胞癌或稱細(xì)支氣管肺泡癌，有人認(rèn)為它是分化好的腺癌之一，發(fā)生在細(xì)支氣管或肺泡壁。顯微鏡下通常為單一的、分化好、帶基底核的柱狀細(xì)胞覆蓋著細(xì)支氣管和肺泡，可壓迫形成乳頭皺褶充滿肺泡。這一類型的肺癌可發(fā)生于肺外周，保持在原位很長時間?；虺蕪浡停址阜稳~的大部分，甚至波及一側(cè)或兩側(cè)肺。

(3)大細(xì)胞癌：包括大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、復(fù)合性大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、基底細(xì)胞樣癌、淋巴上皮瘤樣癌、透明細(xì)胞癌、伴橫紋肌樣表型的大細(xì)胞癌。可發(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管。細(xì)胞較大，但大小不一，常呈多角形或不規(guī)則形，呈實性巢狀排列，常見大片出血性壞死；癌細(xì)胞核大，核仁明顯，核分裂象常見，胞漿豐富，可分巨細(xì)胞型和透明細(xì)胞型，透明細(xì)胞型易被誤診為轉(zhuǎn)移性腎腺癌。其診斷準(zhǔn)確率與送檢標(biāo)本是否得當(dāng)和病理學(xué)檢查是否全面有關(guān)，電鏡研究常會提供幫助。大細(xì)胞癌的轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞未分化癌晚，手術(shù)切除機(jī)會較大。

其他：腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、唾液腺型癌（腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌）等。

小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）包括燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型、復(fù)合燕麥細(xì)胞型。癌細(xì)胞多為類圓形或菱形，胞漿少，類似淋巴細(xì)胞。燕麥細(xì)胞型和中間型可能起源于神經(jīng)外胚層的Kulchitsky細(xì)胞或嗜銀細(xì)胞。細(xì)胞漿內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，具有內(nèi)分泌和化學(xué)受體功能，能分泌5-羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質(zhì)，可引起類癌綜合征（carcinoid syndrome）。在其發(fā)生發(fā)展的早期多已轉(zhuǎn)移到肺門和縱隔淋巴結(jié)，并由于其易侵犯血管，在診斷時大多已有肺外轉(zhuǎn)移。

（三）臨床表現(xiàn)

1.原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征

(1)咳嗽：為早期癥狀，常為無痰或少痰的刺激性干咳，當(dāng)腫瘤引起支氣管狹窄后可加重咳嗽，多為持續(xù)性，呈高調(diào)金屬音性咳嗽或刺激性嗆咳。細(xì)支氣管-肺泡細(xì)胞癌可有大量黏液痰。伴有繼發(fā)感染時，痰量增加，且呈黏液膿性。

(2)血痰或咯血：多見于中央型肺癌。腫瘤向管腔內(nèi)生長者可有間歇或持續(xù)性痰中帶血，如果表面糜爛嚴(yán)重侵蝕大血管，則可引起大咯血。

(3)氣短或喘鳴：腫瘤向支氣管內(nèi)生長，或轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結(jié)致使腫大的淋巴結(jié)壓迫主支氣管或隆突，或引起部分氣道阻塞時，可有呼吸困難、氣短、喘息，偶爾表現(xiàn)為喘鳴，聽診時可發(fā)現(xiàn)局限或單側(cè)哮鳴音。

(4)發(fā)熱：腫瘤組織壞死可引起發(fā)熱，多數(shù)發(fā)熱的原因是由于腫瘤引起的阻塞性肺炎所致，抗生素治療效果不佳。

(5)體重下降：消瘦為惡性腫瘤的常見癥狀之一。腫瘤發(fā)展到晚期，由于腫瘤毒素和消耗的原因，并有感染、疼痛所致的食欲減退，可表現(xiàn)為消瘦或惡病質(zhì)。

肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征

(6)胸痛：近半數(shù)患者可有模糊或難以描述的胸痛或鈍痛，可由于腫瘤細(xì)胞侵犯所致，也可由于阻塞性炎癥波及部分胸膜或胸壁引起。若腫瘤位于胸膜附近，則產(chǎn)生不規(guī)則的鈍痛或隱痛，疼痛于呼吸、咳嗽時加重。肋骨、脊柱受侵犯時可有壓痛點，而與呼吸、咳嗽無關(guān)。腫瘤壓迫肋間神經(jīng)，胸痛可累及其分布區(qū)。

(7)聲音嘶啞：癌腫直接壓迫或轉(zhuǎn)移致縱隔淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)（多見左側(cè)），可發(fā)生聲音嘶啞。

(8)咽下困難：癌腫侵犯或壓迫食管，可引起咽下困難，尚可引起氣管-食管瘺，導(dǎo)致肺部感染。

(9)胸水：約1O％的患者有不同程度的胸水，通常提示腫瘤轉(zhuǎn)移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。

(10)上腔靜脈阻塞綜合征：是由于上腔靜脈被附近腫大的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫或右上肺的原發(fā)性肺癌侵犯，以及腔靜脈內(nèi)癌栓阻塞靜脈回流引起。表現(xiàn)為頭面部和上半身淤血水腫，頸部腫脹，頸靜脈擴(kuò)張，患者常主訴領(lǐng)口進(jìn)行性變緊，可在前胸壁見到擴(kuò)張的靜脈側(cè)支循環(huán)。

(11)Horner綜合征：肺尖部肺癌又稱肺上溝瘤（Pancoast瘤），易壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁少汗或無汗。也常有腫瘤壓迫臂叢神經(jīng)造成以腋下為主、向上肢內(nèi)側(cè)放射的火灼樣疼痛，在夜間尤甚。

2.胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征胸腔外轉(zhuǎn)移的癥狀、體征可見于3%-10%的患者。以小細(xì)胞肺癌居多，其次為未分化大細(xì)胞肺癌、腺癌、鱗癌。

(1)轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)：可引起顱內(nèi)壓增高，如頭痛，惡心，嘔吐，精神狀態(tài)異常。少見的癥狀為癲癇發(fā)作，偏癱，小腦功能障礙，定向力和語言障礙。此外還可有腦病，小腦皮質(zhì)變性，外周神經(jīng)病變，肌無力及精神癥狀。

(2)轉(zhuǎn)移至骨骼：可引起骨痛和病理性骨折。大多為溶骨性病變，少數(shù)為成骨性。腫瘤轉(zhuǎn)移至脊柱后可壓迫椎管引起局部壓迫和受阻癥狀。此外，也常見股骨、肱骨和關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移，甚至引起關(guān)節(jié)腔積液。

(3)轉(zhuǎn)移至腹部：部分小細(xì)胞肺癌可轉(zhuǎn)移到胰腺，表現(xiàn)為胰腺炎癥狀或阻塞性黃疸。其他細(xì)胞類型的肺癌也可轉(zhuǎn)移到胃腸道、腎上腺和腹膜后淋巴結(jié)，多無臨床癥狀，依靠CT、MRI或PET作出診斷。

(4)轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)：鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌轉(zhuǎn)移的常見部位，可毫無癥狀。典型者多位于前斜角肌區(qū)，固定且堅硬，逐漸增大、增多，可以融合，多無痛感。

3胸外表現(xiàn)指肺癌非轉(zhuǎn)移性胸外表現(xiàn)或稱之為副癌綜合征（Paraneoplasticsyndrome），主要為以下幾方面表現(xiàn)。

(1)肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病（hypertrophic pulmonary osteoarthropathy）：常見于肺癌，也見于局限性胸膜間皮瘤和肺轉(zhuǎn)移癌（胸腺、子宮、前列腺轉(zhuǎn)移）。多侵犯上、下肢長骨遠(yuǎn)端，發(fā)生杵狀指（趾）和肥大性骨關(guān)節(jié)病。

(2)異位促性腺激素：合并異位促性腺激素的肺癌不多，大部分是大細(xì)胞肺癌，主要為男性輕度乳房發(fā)育和增生性骨關(guān)節(jié)病。

(3)分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物小細(xì)胞肺癌或支氣管類癌是引起庫欣綜合征的最常見細(xì)胞類型，很多患者在瘤組織中甚至血中可測到促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）增高。

(4)分泌抗利尿激素：不適當(dāng)?shù)目估蚣に胤置诳梢饏捠常瑦盒?，嘔吐等水中毒癥狀，還可伴有逐漸加重的神經(jīng)并發(fā)癥。其特征是低鈉（血清鈉＜135mmol /L），低滲（血漿滲透壓＜280mOsm/kg）。

(5)神經(jīng)肌肉綜合征：包括小腦皮質(zhì)變性、脊髓小腦變性、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力和肌病等。發(fā)生原因不明確。這些癥狀與腫瘤的部位和有無轉(zhuǎn)移無關(guān)。它可以發(fā)生于腫瘤出現(xiàn)前數(shù)年，也可與腫瘤同時發(fā)生；在手術(shù)切除后尚可發(fā)生，或原有的癥狀無改變?？砂l(fā)生于各型肺癌，但多見子小細(xì)胞未分化癌。

(6)高鈣血癥：可由骨轉(zhuǎn)移或腫瘤分泌過多甲狀旁腺素相關(guān)蛋白引起，常見于鱗癌。患者表現(xiàn)為嗜睡，厭食，惡心，嘔吐和體重減輕及精神變化。切除腫瘤后血鈣水平可恢復(fù)正常。

(7)類癌綜合征：類癌綜合征的典型特征是皮膚、心血管、胃腸道和呼吸功能異常。主要表現(xiàn)為面部、上肢軀干的潮紅或水腫，胃腸蠕動增強，腹瀉，心動過速，喘息，瘙癢和感覺異常。這些陣發(fā)性癥狀和體征與腫瘤釋放不同的血管活性物質(zhì)有關(guān)，除了5-羥色胺外，還包括緩激肽、血管舒緩素和兒茶酚胺。

（四）實驗室檢查

1.胸部影像學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)腫瘤最重要的方法之一?？赏ㄟ^透視或正側(cè)位X線胸片和CT發(fā)現(xiàn)肺部陰影。

(1)中央型肺癌：向管腔內(nèi)生長可引起支氣管阻塞征象。阻塞不完全時呈現(xiàn)段、葉局限性氣腫。完全阻塞時，表現(xiàn)為段、葉不張。肺不張伴有肺門淋巴結(jié)腫大時，下緣可表現(xiàn)為倒S狀影像，是中央型肺癌，特別是右上葉中央型肺癌的典型征象。引流支氣管被阻塞后可導(dǎo)致遠(yuǎn)端肺組織繼發(fā)性感染，發(fā)生肺炎或肺膿腫。炎癥常呈段、葉分布，近肺門部陰影較濃?？股刂委熀笪斩嗖煌耆锥啻螐?fù)發(fā)。若腫瘤向管腔外生長，可產(chǎn)生單側(cè)性、不規(guī)則的肺門腫塊。腫塊亦可能由支氣管肺癌與轉(zhuǎn)移性肺門或縱隔淋巴結(jié)融合而成。CT可明顯提高分辨率，CT支氣管三維重建技術(shù)還可發(fā)現(xiàn)段支氣管以上管腔內(nèi)的腫瘤或狹窄。

(2)周圍型肺癌：早期多呈局限性小斑片狀陰影，邊緣不清，密度較淡，易誤診為炎癥或結(jié)核。隨著腫瘤增大，陰影漸增大，密度增高，呈圓形或類圓形，邊緣常呈分葉狀，伴有臍凹或細(xì)毛刺。高分辨CT可清晰地顯示腫瘤的分葉、邊緣的毛刺、胸膜凹陷征，支氣管充氣征和空泡征，甚至鈣質(zhì)分布類型。如腫瘤向肺門淋巴結(jié)蔓延，可見其間引流淋巴管增粗形成條索狀陰影伴肺門淋巴結(jié)增大。癌組織壞死與支氣管相通后，表現(xiàn)為厚壁，偏心，內(nèi)緣凹凸不平的癌性空洞。繼發(fā)感染時，洞內(nèi)可出現(xiàn)液平。腺癌經(jīng)支氣管播散后，可表現(xiàn)類似支氣管肺炎的斑片狀浸潤陰影。易侵犯胸膜，引起胸腔積液。也易侵犯肋骨，引起骨質(zhì)破。

(3)細(xì)支氣管-肺泡細(xì)胞癌：有結(jié)節(jié)型與彌漫型兩種表現(xiàn)。結(jié)節(jié)型與周圍型肺癌的圓形病灶的影像學(xué)表現(xiàn)不易區(qū)別。彌漫型為兩肺大小不等的結(jié)節(jié)狀播散病灶，邊界清楚，密度較高，隨病情發(fā)展逐漸增多，增大，甚至融合成肺炎樣片狀陰影。病灶間常有增深的網(wǎng)狀陰影，有時可見支氣管充氣征。

2.CT的優(yōu)點在于能夠顯示一些普通X線檢查所不能發(fā)現(xiàn)的病變，包括小病灶和位于心臟后、脊柱旁、肺尖、近隔面及肋骨頭部位的病灶。CT還可顯示早期肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大。CT更易識別腫瘤有無侵犯鄰近器官。

3.磁共振顯像（magnetic resonance imaging, MRI ）與CT 相比，在明確腫瘤與大血管之間的關(guān)系上有優(yōu)越性，而在發(fā)現(xiàn)小病灶（< 5mm）方面則不如CT敏感。

單光子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（SPECT ）方法簡便、無創(chuàng)，利用腫瘤細(xì)胞攝取放射性核素與正常細(xì)胞之間的差異，進(jìn)行腫瘤定位、定性和骨轉(zhuǎn)移診斷。目前應(yīng)用的方法為放射性核素腫瘤陽性顯像和放射免疫腫瘤顯像。前者以親腫瘤的標(biāo)記化合物作為顯像劑，雖性能穩(wěn)定，但特異性差。后者以放射性核素標(biāo)記的腫瘤抗原或其相關(guān)抗原制備的特異抗體為顯像劑進(jìn)行腫瘤定位診斷，特異性高，但制備過程復(fù)雜，影響因素多，穩(wěn)定性不如前者。

4.正電子發(fā)射計算機(jī)體層顯像（PET）與正常細(xì)胞相比，肺癌細(xì)胞的代謝及增殖加快，對葡萄糖的攝取增加，注入體內(nèi)的18-氟-2-脫氧D-葡萄糖（FDG）可相應(yīng)地在腫瘤細(xì)胞內(nèi)大量積聚，其相對攝入量可以反映腫瘤細(xì)胞的侵襲性及生長速度，故可用于肺癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的定性診斷，診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的價值也優(yōu)于SPECT。PET掃描對肺癌的敏感性可達(dá)95%，特異性可達(dá)90%，對發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶也很敏感，但對肺泡細(xì)胞癌的敏感性較差，評價時應(yīng)予考慮。

5.痰脫落細(xì)胞檢查如果痰標(biāo)本收集方法得當(dāng)，3次以上的系列痰標(biāo)本可使中央型肺癌的診斷率提高到80%，周圍型肺癌的診斷率達(dá)50％。其他影響準(zhǔn)確性的因素有：痰中混有膿性分泌物可引起惡性細(xì)胞液化；細(xì)胞病理學(xué)家識別惡性細(xì)胞的能力。

6.纖維支氣管鏡檢查和電子支氣管鏡檢查對診斷、確定病變范圍、明確手術(shù)指征與方式有幫助。纖支鏡可見的支氣管內(nèi)病變，刷檢的診斷率可達(dá)92%，活檢診斷率可達(dá)93%。經(jīng)支氣管鏡肺活檢（transbronchial lung biopsy,TBLB）可提高周圍型肺癌的診斷率。對于直徑大于4cm的病變，診斷率可達(dá)到50％-80％。但對于直徑小于2cm的病變，診斷率僅20％左右。纖支鏡檢查時的灌洗物、刷檢物的細(xì)胞學(xué)檢查也可對診斷提供重要幫助。纖支鏡檢查的合并癥很少，但檢查中可出現(xiàn)喉痙攣，氣胸，低氧血癥和出血。有肺動脈高壓、低氧血癥伴二氧化碳潴留和出血體質(zhì)者，應(yīng)列為肺活檢的禁忌證。

7.針吸細(xì)胞學(xué)檢查可經(jīng)皮或經(jīng)纖支鏡進(jìn)行針吸細(xì)胞學(xué)檢查。還可在超聲波、X線或CT引導(dǎo)下進(jìn)行，目前常用的主要為淺表淋巴結(jié)和經(jīng)超聲波引導(dǎo)針吸細(xì)胞學(xué)檢查。

8.淺表淋巴結(jié)針吸細(xì)胞學(xué)檢查：可在局麻甚至不麻醉時對鎖骨上或腋下腫大的淺表淋巴結(jié)做針吸細(xì)胞學(xué)檢查。對于質(zhì)地較硬，活動度差的淋巴結(jié)可得到很高的診斷率。

9.經(jīng)纖支鏡針吸細(xì)胞學(xué)檢查：對于周圍型病變和氣管、支氣管旁腫大的淋巴結(jié)或腫塊，可經(jīng)纖支鏡針吸細(xì)胞學(xué)檢查。與TBLB合用時，可將中央型肺癌的診斷率提高到95%，彌補活檢鉗夾不到黏膜下病變時所造成的漏診。

經(jīng)皮針吸細(xì)胞學(xué)檢查：病變靠近胸壁者可在超聲引導(dǎo)下針吸活檢，病變不緊貼胸壁時，可在透視或CT引導(dǎo)下穿刺針吸或活檢。由于針刺吸取的細(xì)胞數(shù)量有限，可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。為提高診斷率，可重復(fù)檢查。約29％的病變最初細(xì)胞學(xué)檢查為陰性，重復(fù)檢查幾次后發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞。經(jīng)皮針吸細(xì)胞學(xué)檢查的常見并發(fā)癥是氣胸，發(fā)生率約25％-30％。

10.縱隔鏡檢查縱隔鏡檢查是一種對縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行評價和取活檢的創(chuàng)傷性檢查手段。它有利于腫瘤的診斷及TNM分期。

11.胸腔鏡檢查主要用于確定胸腔積液或胸膜腫塊的性質(zhì)。

12.其他細(xì)胞或病理檢查如胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查、胸膜、淋巴結(jié)、肝或骨髓活檢。

13.開胸肺活檢若經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡檢查和針刺活檢等項檢查均未能確立細(xì)胞學(xué)診斷，則考慮開胸肺活檢，但必須根據(jù)患者的年齡、肺功能等仔細(xì)權(quán)衡利弊后決定。

14.腫瘤標(biāo)志物檢查肺癌的標(biāo)志物很多，其中包括蛋白質(zhì)、內(nèi)分泌物質(zhì)、肽類和各種抗原物質(zhì)如癌胚抗原（CEA）及可溶性膜抗原如CA-50、CA-125、CA-199，某些酶如神經(jīng)特異性烯醇酶（ NSE）、cyfra21-1等雖然對肺癌的診斷有一定幫助，但缺乏特異性。對某些肺癌的病情監(jiān)測有一定參考價值。

（五）診斷

肺癌的治療效果與肺癌的早期診斷密切相關(guān)。因此，應(yīng)該大力提倡早期診斷，及早治療以提高生存率甚至治愈率。這需要臨床醫(yī)師具有高度警惕性，詳細(xì)采取病史，對肺癌的癥狀、體征、影像學(xué)檢查有一定經(jīng)驗，及時進(jìn)行細(xì)胞學(xué)及纖支鏡等檢查，可使80％-90%的肺癌患者得到確診。

肺癌的早期診斷有賴于多方面的努力。

普及肺癌的防治知識，患者有任何可疑肺癌癥狀時能及時就診，對40歲以上長期重度吸煙者或有危險因素接觸史者應(yīng)該每年體檢，進(jìn)行防癌或排除肺癌的有關(guān)檢查。

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對肺癌的早期征象提高警，避免漏診、誤診。應(yīng)重點排查有高危險因素的人群或有下列可疑征象者：無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2-3周，治療無效；原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變；短期內(nèi)持續(xù)或反復(fù)痰中帶血或咯血，且無其他原因可解釋；反復(fù)發(fā)作的同一部位肺炎，特別是肺段性肺炎；原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰，無異物吸入史，抗炎治療效果不顯著；原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾）；影像學(xué)提示局限性肺氣腫或段、葉性肺不張；孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大，原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變；無中毒癥狀的胸腔積液，尤其是呈血性、進(jìn)行性增加者。有上述表現(xiàn)之一，即值得懷疑，需進(jìn)行必要的輔助檢查，包括影像學(xué)檢查，尤其是低劑量CT掃描是目前普查性發(fā)現(xiàn)肺癌有價值的方法。

發(fā)展新的早期診斷方法，如早期診斷的標(biāo)志物等，但是細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查仍是確診肺癌的必要手段。

（六）鑒別診斷

肺癌常與某些肺部疾病共存，或其影像學(xué)形態(tài)表現(xiàn)與某些疾病相類似，故常易誤診或漏診，必須及時進(jìn)行鑒別，以利早期診斷。痰脫落細(xì)胞檢查、纖支鏡或其他組織病理學(xué)檢查有助于鑒別診斷，但應(yīng)與下列疾病鑒別：

1.肺結(jié)核

肺結(jié)核球多見于年輕患者，病灶多見于結(jié)核好發(fā)部位，如肺上葉尖后段和下葉背段。一般無癥狀，病灶邊界清楚，密度高，可有包膜。有時含鈣化點，周圍有纖維結(jié)節(jié)狀病灶，多年不變。

肺門淋巴結(jié)結(jié)核易與中央型肺癌相混淆，多見于兒童、青年，多有發(fā)熱，盜汗等結(jié)核中毒癥狀。結(jié)核菌素試驗常陽性，抗結(jié)核治療有效。肺癌多見于中年以上成人，病灶發(fā)展快，呼吸道癥狀比較明顯，抗結(jié)核藥物治療有效。

急性粟粒性肺結(jié)核應(yīng)與彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌相鑒別。通常粟粒型肺結(jié)核患者年齡較輕，有發(fā)熱，盜汗等全身中毒癥狀，呼吸道癥狀不明顯。X線表現(xiàn)為細(xì)小、分布均勻、密度較淡的粟粒樣結(jié)節(jié)病灶。而細(xì)支氣管-肺泡細(xì)胞癌兩肺多有大小不等的結(jié)節(jié)狀播散病灶，邊界清楚、密度較高，進(jìn)行性發(fā)展和增大，且有進(jìn)行性呼吸困難。

2.肺炎：若無毒性癥狀，抗生素治療后肺部陰影吸收緩慢，或同一部位反復(fù)發(fā)生肺炎時，應(yīng)考慮到肺癌可能。肺部慢性炎癥機(jī)化，形成團(tuán)塊狀的炎性假瘤，也易與肺癌相混淆。但炎性假瘤往往形態(tài)不整，邊緣不齊，核心密度較高，易伴有胸膜增厚，病灶長期無明顯變化。

3.肺膿腫：起病急，中毒癥狀嚴(yán)重，多有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰等癥狀。肺部X線表現(xiàn)為均勻的大片狀炎性陰影，空洞內(nèi)常見較深液平。血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多。癌性空洞繼發(fā)感染，常為刺激性咳嗽、反復(fù)血痰，隨后出現(xiàn)感染、咳嗽加劇。胸片可見癌腫塊影有偏心空洞，壁厚，內(nèi)壁凹凸不平。結(jié)合纖支鏡檢查和痰脫落細(xì)胞檢查可以鑒別。

4.縱隔淋巴瘤：頗似中央型肺癌，常為雙側(cè)性，可有發(fā)熱等全身癥狀，但支氣管刺激癥狀不明顯，痰脫落細(xì)胞檢查陰性。

5.肺部良性腫瘤：許多良性腫瘤在影像學(xué)上與惡性腫瘤相似。其中尤以支氣管腺瘤、錯構(gòu)瘤等更難鑒別，可參閱有關(guān)章節(jié)。

6.結(jié)核性滲出性胸膜炎：應(yīng)與癌性胸水相鑒別。可參閱有關(guān)章節(jié)。

（七）治療

治療方案主要根據(jù)腫瘤的組織學(xué)決定。通常SCLC發(fā)現(xiàn)時已轉(zhuǎn)移，難以通過外科手術(shù)根治，主要依賴化療或放化療綜合治療。相反，NSCLC可為局限性，外科手術(shù)或放療可根治，但對化療的反應(yīng)較SCLC差。

1.非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）

(1)局限性病變

a.手術(shù)：對于可耐受手術(shù)的la、lb、Ⅱa和Ⅱb期NSCLC，首選手術(shù)。Ⅲa期病變?nèi)艋颊叩哪挲g、心肺功能和解剖位置合適，也可考慮手術(shù)。術(shù)前化療（新輔助化療）可使許多原先不能手術(shù)者降級而能夠手術(shù)，胸腔鏡電視輔助胸部手術(shù)（VATS）可用于肺功能欠佳的周圍型病變的患者。

b.根治性放療：Ⅲ期患者以及拒絕或不能耐受手術(shù)的工、Ⅱ期患者均可考慮根治性放療。已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、惡性胸腔積液或累及心臟者一般不考慮根治性放療。放療射線可損傷肺實質(zhì)和胸內(nèi)其他器官，如脊髓、心臟和食管，對有嚴(yán)重肺部基礎(chǔ)疾病的患者也應(yīng)注意。

c.根治性綜合治療：對產(chǎn)生Horner綜合征的肺上溝瘤可采用放療和手術(shù)聯(lián)合治療。對于Ⅲa期患者，N2期病變可選擇手術(shù)加術(shù)后放化療，新輔助化療加手術(shù)或新輔助放化療加手術(shù)。對Ⅲb期和腫瘤體積大的Ⅲa病變，與單純放療相比，新輔助化療（含順鉑的方案2-3個周期）加放療（60Gy）中位生存期可從10個月提高至14個月，5年生存率可從7％提高至17％。

(2)播散性病變：不能手術(shù)的NSCLC患者中70%預(yù)后差?？筛鶕?jù)行動狀態(tài)評分為0（無癥狀）、1（有癥狀，完全能走動）、2 （ < 50％的時間臥床）、3 （> 50％時間臥床）和4（臥床不起）選擇適當(dāng)應(yīng)用化療和放療，或支持治療。

a.化學(xué)藥物治療（簡稱化療）：聯(lián)合化療可增加生存率、緩解癥狀以及提高生活質(zhì)量，可使30％-40％的患者部分緩解，近5％的患者完全緩解，中位生存期為9-10個月，1年生存率為40%。因此，若患者行為狀態(tài)評分≤2分，且主要器官功能可耐受，可給予化療。化療應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)方案，如紫杉醇＋卡鉑、多西紫杉醇＋順鉑或長春瑞濱＋順鉑，吉西他濱＋順鉑以及絲裂霉素C＋長春地辛十順鉑等以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案。適當(dāng)?shù)闹С种委煟ㄖ雇滤?、用順鉑時補充體液和鹽水、監(jiān)測血細(xì)胞計數(shù)和血生化、監(jiān)測出血或感染的征象以及在需要時給予紅細(xì)胞生成素和粒細(xì)胞集落刺激因子以刺激血細(xì)胞增生）并且根據(jù)最低粒細(xì)胞計數(shù)調(diào)整化療劑量都是必要的。

b.放射治療（簡稱放療）：如果患者的原發(fā)瘤阻塞支氣管引起阻塞性肺炎、上呼吸道或上腔靜脈阻塞等癥狀，應(yīng)考慮放療。也可對無癥狀的患者給予預(yù)防性治療，防止胸內(nèi)病變進(jìn)展。通常一個療程為2-4周，劑量30-40Gy。心臟填塞可予心包穿刺術(shù)和放療，顱腦、脊髓壓迫和臂叢神經(jīng)受累亦可通過放療緩解。對于顱腦轉(zhuǎn)移和脊髓壓迫者，可給予地塞米松（25-75mg/d，分4次）并迅速減至緩解癥狀所需的最低劑量。

c.靶向治療：腫瘤分子靶向治療是以腫瘤組織或細(xì)胞中所具有的特異性（或相對特異）分子為靶點，利用分子靶向藥物特異性阻斷該靶點的生物學(xué)功能，選擇性從分子水平來逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞的惡性生物學(xué)行為，從而達(dá)到抑制腫瘤生長甚至腫瘤消退的目的。部分藥物已經(jīng)在晚期NSCLC治療中顯示出較好的臨床療效，已經(jīng)被一些指南納為二線治療。其中包括以表皮生長因子受體為靶點的靶向治療，代表藥物為吉非替尼（gefitinib），厄洛替尼（erlotinib）和單克隆抗體（MAb）cetuximab,可考慮用于化療失敗者或者無法接受化療的患者。此外是以腫瘤血管生成為靶點的靶向治療，其中bevacizumab （rhuMAb-VEGF）聯(lián)合化療能明顯提高化療治療晚期NSCLC的有效率、并延長腫瘤中位進(jìn)展時間。

d.轉(zhuǎn)移灶治療：伴顱腦轉(zhuǎn)移時可考慮放療。術(shù)后或放療后出現(xiàn)的氣管內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，經(jīng)纖維支氣管鏡給予激光治療，可使8O％-90％的患者緩解。胸腔轉(zhuǎn)移引起的惡性胸腔積液治療見第十一章。

2.小細(xì)胞肺癌（SCLC ）

推薦以化療為主的綜合治療以延長患者生存期。

(1)化療：常使用的聯(lián)合方案是足葉乙苷加順鉑或卡鉑，3周一次，共4-6周期。其他常用的方案為足葉乙苷、順鉑和異環(huán)磷酰胺。初次聯(lián)合化療可能會導(dǎo)致中至重度的粒細(xì)胞減少（例如粒細(xì)胞數(shù)0.5×109/L-1.5×109/L）和血小板減少癥（血小板計數(shù)＜50×109/L-100×109）。初始治療4-6個周期后，應(yīng)重新分期以確定是否進(jìn)入完全臨床緩解（所有臨床明顯的病變和癌旁綜合征完全消失）、部分緩解、無反應(yīng)或進(jìn)展（見于10％-20%的患者）。治療后進(jìn)展或無反應(yīng)的患者應(yīng)該調(diào)換新的化療藥物。

(2)放療：對明確有顱腦轉(zhuǎn)移者應(yīng)給予全腦高劑量放療（40Gy）。也有報道對完全緩解的患者可給予預(yù)防性顱腦放射（PCI），能顯著地減少腦轉(zhuǎn)移（存活≥2年，未做PCI的患者60%-80％發(fā)生腦轉(zhuǎn)移），但生存受益小。也有研究表明PCI后可發(fā)生認(rèn)知力缺陷。治療前需將放療的利弊告知患者。對有癥狀、胸部或其他部位病灶進(jìn)展的患者，可給予全劑量（如胸部腫瘤團(tuán)塊給予40Gy）放療。

(3)綜合治療：大多數(shù)局限期的SCLC可考慮給予足葉乙苷加鉑類藥物化療以及同步放療的綜合治療。盡管會出現(xiàn)放化療的急慢性毒性，但能降低局部治療的失敗率并提高生存期。可選擇合適的患者（局限期、行動狀態(tài)評分。0-1且基礎(chǔ)肺功能良好），給予全部劑量的放療并盡可能減少對肺功能的損傷。對于廣泛期病變，通常不提倡初始胸部放療。然而，對情況良好的患者（如行動狀態(tài)評分0-1、肺功能好以及僅一個部位擴(kuò)散者）可在化療基礎(chǔ)上增加放療。對所有患者，如果化療不足以緩解局部腫瘤癥狀，可增加一個療程的放療。盡管常規(guī)不推薦SCLC手術(shù)治療，偶爾也有患者符合切除術(shù)的要求（縱隔淋巴結(jié)陰性，且無轉(zhuǎn)移者）。

生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑（biological response modifier,BRM）：BRM為小細(xì)胞肺癌提供了一種新的治療手段，如小劑量干擾素（2×106U）每周3次間歇療法。轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑、集落刺激因子（CSF）在肺癌的治療中都能增加機(jī)體對化療、放療的耐受性，提高療效。