|
來源：張成立專家網(wǎng)站 肺的典型類癌（typical carcinoid，TC）和不典型類癌（atypical carcinoid，AC）是肺部不多見的神經(jīng)內(nèi)分泌癌。1999年，WHO將肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌分為四類：典型類癌、不典型類癌、小細(xì)胞癌及大細(xì)胞癌。其中，相對于小細(xì)胞癌和大細(xì)胞癌，典型類癌和不典型類癌屬于低度和中度惡性腫瘤。由于歷史的原因肺類癌的分類目前并不統(tǒng)一，本文所用的名稱均依據(jù)WHO分類標(biāo)準(zhǔn)，就近年來一些不典型類癌和典型類癌的相關(guān)研究回顧如下。 1、命名分類 Oberndorfer首先提出了類癌（carcinoid）這個概念，意思是：一類新生物形態(tài)學(xué)上像癌，但是表現(xiàn)出較少的多形性（pleomorphism），推測其臨床表現(xiàn)為良性。1914年，Gossett發(fā)現(xiàn)類癌源于腸腺腺管基部的嗜銀細(xì)胞（Kultschitzky細(xì)胞，K細(xì)胞）。K細(xì)胞最初被認(rèn)為起源于胚胎的神經(jīng)嵴，但近年來研究發(fā)現(xiàn)它可能來源于內(nèi)胚層或多潛能分化特征的支氣管上皮干細(xì)胞。1944年，Engelbreth Holm指出：肺類癌中的一部分具有更高的惡性度。1972年，Arrigoni把支氣管肺類癌（bronchopulmonary carcinoid）分為兩種類型：TC和AC。TC被描述是規(guī)則排列的多面型細(xì)胞，胞漿內(nèi)伴有少量的嗜酸性顆粒。AC被描述為有以下一個或多個特點： （1）更強的有絲分裂活性； （2）核多型現(xiàn)象和著色過度； （3）多樣的紊亂的細(xì)胞排列； （4）腫瘤壞死。 這種分類被有些學(xué)者承認(rèn)，但是有些人建議把肺的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為：類癌、分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌癌及小細(xì)胞癌三類，這里把AC定義為分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌癌。 1985年，Hammond等報告了8例“大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌”，Travis等將其歸為第四類肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌。1999年WHO承認(rèn)了Travisit提出的分類方法，這個方法根據(jù)細(xì)胞有絲分裂的頻率、壞死現(xiàn)象、核多型現(xiàn)象、細(xì)胞形態(tài)學(xué)和核質(zhì)比的不同，很好地區(qū)分了TC、AC、小細(xì)胞肺癌和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌?？赡茉诮M織形態(tài)學(xué)上最好的劃分神經(jīng)內(nèi)分泌癌的學(xué)說是最近Huang等人提出的。這個學(xué)說補充了神經(jīng)內(nèi)分泌新生物的起源，而且去除了歷史上遺留的容易使病理和臨床醫(yī)生易混淆的術(shù)語，支氣管肺的腫瘤被區(qū)分為高分化，中分化，低分化及未分化癌。這種分類各亞型之問5年生存率有明顯差別。 2、臨床表現(xiàn) 24%的TC和7%的AC有臨床癥狀，這些癥狀包括咳血、咳嗽、肺內(nèi)感染、發(fā)熱、胸部不適、胸痛、一側(cè)肺哮鳴音和呼吸急促。少部分患者還伴有類癌綜合征、Cushing綜合征以及促生長激素釋放激素異位分泌造成的癥狀。 3、病理及免疫組化 TC和AC肉眼觀察通常為實質(zhì)性黃色或棕褐色腫塊，質(zhì)軟，有的似魚肉樣，AC一般來說要大些，它們在鏡下很相似，不容易區(qū)別。TC組織學(xué)上細(xì)胞大小一致，多成實性巢，實性條索小梁狀，小島狀或器官樣（菊花型團結(jié)構(gòu)最常見）排列，間質(zhì)富含血管，局灶壞死罕見。細(xì)胞可能是圓形、橢圓形或呈梭狀，有著雙嗜性或嗜酸性的胞漿，染色質(zhì)淡染，核多型現(xiàn)象不常見。細(xì)胞大部分是二倍體，增殖指數(shù)低（S期<7%）。電鏡下見細(xì)胞器發(fā)達(dá)，含較多的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，且較大，直徑為100-450nm，細(xì)胞基底部可見基膜。 AC較TC來說細(xì)胞經(jīng)常是多型性的，胞漿較少，表現(xiàn)出著色過度和退型性變，排列較TC無序。有淋巴、血行和骨轉(zhuǎn)移。癌巢中間可見到壞死，有非整倍體的細(xì)胞存在。電鏡下可見神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，但數(shù)量較TC少，且分布不均。WHO在1999年規(guī)定AC每個高倍視野下有2-10個有絲分裂（IJO電鏡下可見類癌瘤包含很多神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，這些顆?？梢陨?、儲藏、分泌諸如很強生理活性的5一羥色胺（5-hydroxytry ptam ine，5-HT）、胰舒血管素、組織胺、促腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、生長激素、甲狀旁腺激素、降鈣素、胰島素、胰升糖素、前列腺素、胃泌素等。其中5-HT是最常見的，5-HT降解形成5羥吲哚乙酸，由尿排出體外，5-HT在體循環(huán)中可產(chǎn)生一系列的作用，如使平滑肌痙攣（胃腸蠕動增加或支氣管痙攣），使血小板聚集，血管舒張（直接的或通過交感神經(jīng)系統(tǒng)）和收縮（作用于血管內(nèi)皮），這就表現(xiàn)為類癌綜合征，文獻報道約5%的肺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤有類癌綜合征，TC和AC發(fā)生類癌綜合征的比率未見有文獻報道。嗜銀染色和電鏡檢查有助于確診神經(jīng)內(nèi)分泌癌，因為從TC到SCLC，神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒逐漸減少。TC和AC的11q DNA缺失常見，而在大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌中這種情況少見，這一點有助于其區(qū)別。免疫組織化學(xué)檢測和電鏡檢查可以把它們與非神經(jīng)內(nèi)分泌癌鑒別開來，在標(biāo)記物中最常用的是NSE和CgA，前者敏感性強。?？P等人調(diào)查的15例病例中93.33%陽性，然而特異性不如CgA，CgA60%陽性，但其敏感性稍差 。還可以用S100蛋白、CK、Leu-7、Syn等標(biāo)記物，互相補充加以鑒別。如果標(biāo)記結(jié)果僅是少數(shù)腫瘤細(xì)胞呈陽性反應(yīng)，而不超過50%的腫瘤細(xì)胞數(shù)，則不能診斷肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌，只能診斷肺癌的某種類型伴有向神經(jīng)內(nèi)分泌癌方向分化。Bishopric等應(yīng)用單克隆癌胚抗原（carcino-embryonicantiger，CEA）抗體對石蠟包埋組織切片進行免疫組化ABC法染色，在31例中CEA呈陽性表達(dá)的腫瘤惡性表現(xiàn)較CEA陰性表達(dá)的為高（P<0.01）。 4、影像學(xué)檢查 對于沒有癥狀的患者（65% ）胸部X線是最早的提示。特征性的表現(xiàn)是孤立的，邊界清楚的腫物。可有分葉，中心型類癌經(jīng)常表現(xiàn)為阻塞性肺炎或肺不張，雙側(cè)同時發(fā)生的原發(fā)性類癌罕見。約有4%的腫瘤X線表現(xiàn)出鈣化。雖然TC小，中央型更多見，但是X線還是不能明確把它與AC相區(qū)分。CT能夠顯示接近于肺葉支氣管的腫瘤和轉(zhuǎn)移的縱隔淋巴結(jié)。另外，CT引導(dǎo)的經(jīng)皮穿刺針活檢可以提供組織學(xué)的證據(jù)。磁共振能更好地把類癌瘤與血管結(jié)構(gòu)相區(qū)別。核素掃描的機理盡管不完全明確，但神經(jīng)內(nèi)分泌癌的生長抑素受體的過分表達(dá)可以使用生長抑素類似物如善得定、蘭樂肽、噴曲肽來診斷神經(jīng)內(nèi)分泌癌。單純使用善得定（octreotide）有86%的敏感度，聯(lián)合使用碘131（iodine-131-metaiodobenzylguanidine）和銦 （indium-111-pentetreotide）會有95%的敏感度。近來的研究顯示，銦川可以顯像所有的原發(fā)和繼發(fā)腫瘤，甚至在腫瘤影像學(xué)有所表現(xiàn)之前，但是由于它對其他腫瘤、肉芽腫、某些自身免疫疾病也是陽性的，所以特異性不高 。 質(zhì)子發(fā)射斷層照相技術(shù)（positron emission tomogra-phy，PET）可用于診斷X線顯像不明確的肺部腫瘤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。使用18F-fluomdeoxyglucose（FDG）PET能測出腫物高于周圍組織的糖酵解速度11q，使1cm的腫物成像，但是假陰性率較高。纖維支氣管鏡可見癌腫通常富含血管，表面為粉紅色或黃色光滑的表面。通常毛刷細(xì)胞和細(xì)胞學(xué)洗液病理為陰性。 5、治療及預(yù)后 手術(shù)切除是治療TC和AC最有效的辦法，術(shù)式的選擇要根據(jù)腫瘤的位置大小給予周圍組織器官的關(guān)系來決定。病人在術(shù)前應(yīng)行肺功能、放射線及支氣管鏡檢查以明確腫瘤的部位與受累情況。一般來說這些患者的肺功能好于和那些與吸煙有關(guān)的肺癌患者。手術(shù)前3、4周行激光治療摘除腫瘤可解決遠(yuǎn)端肺不張及肺炎的問題，可使手術(shù)更為順利。 TC患者肺功能不能耐受開胸手術(shù)者可以內(nèi)窺鏡或激光摘除腫瘤，據(jù)報道有效率為73%。TC在診斷時多為早期，僅3%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故手術(shù)范圍相對保守，對于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或無遠(yuǎn)端阻塞性肺膿瘍者，甚至可行支氣管袖式切除、段切除或楔形切除。關(guān)于術(shù)式，Paladugu及Warren等提倡比較保守的術(shù)式，以保留更多的肺功能；Xavier等認(rèn)為，肺葉切除是TC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。 因為AC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較局部復(fù)發(fā)更常見，過去有些人認(rèn)為AC應(yīng)該至少行肺葉切除。Maay等認(rèn)為外科手術(shù)是唯一有效的方法，切除的范圍包括肺葉及淋巴結(jié)清掃，這樣可以保證正確的分期和治療。Kayser等推薦的方法為最小限度的肺切除，即整個腫瘤及無功能的周邊肺，并認(rèn)為預(yù)后與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，故清掃淋巴結(jié)是必須的。Federico等認(rèn)為，AC應(yīng)采用和一般肺癌相同的術(shù)式。宋煜宏等認(rèn)為，只要患者的身體狀況能夠承受，應(yīng)該參照非小細(xì)胞肺癌的術(shù)式。 到目前為止，只有少部分早期的研究表明，結(jié)合藥物進行的化療是有效的。這些治療以鉑類為基礎(chǔ)，或者使用環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿。對于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，化學(xué)治療的結(jié)果也不樂觀。Granberg報道了以干擾素OI為一線治療的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例調(diào)查結(jié)果。善得定現(xiàn)在被認(rèn)為可減輕類癌綜合征癥狀和生物化學(xué)的有效率分別為60%、70%。其他化療藥物還包括鏈霉素和5-FU、順鉑等。 一些學(xué)者認(rèn)為，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者可使用放射線治療，而另一些人認(rèn)為是無效的?？梢杂蒙锘瘜W(xué)標(biāo)志物來檢測腫瘤的活性，從而觀察是否有轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。其中最敏感的是血漿嗜鉻粒蛋白A（plasma chromogranin A），它是一種在儲存和釋放神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒中起重要作用的糖蛋白。 TC的預(yù)后較好，而AC預(yù)后較差。TC有87%～100%的5年生存率和82%～100%的10年生存率，AC僅有40%～ 83%的5年生存率和31%～100%的10年生存率。 據(jù)報道，有10%的TC伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者死亡，而且在診斷后的平均66個月全身轉(zhuǎn)移。64%的患有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺AC，平均診斷17個月后全身轉(zhuǎn)移，55%的患者在一年內(nèi)死亡。 關(guān)注「掌上病理」微信公眾號，病理醫(yī)療圈一切熱點新聞盡在您的“掌”握 【本訂閱號為非盈利學(xué)術(shù)交流平臺，部分資料來源于網(wǎng)絡(luò)，如涉及版權(quán)問題請及時聯(lián)系管理員處理；所有文章僅供公益交流，不代表本訂閱號立場。歡迎提供素材、資料等，投稿郵箱：tougao@91360.com，一經(jīng)采納將給予稿費?！?/span> 91360智慧病理網(wǎng)（91360.com）期待各位的加入！ |
|
|
