近日，上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院東院內分泌代謝科蔣伏松老師做客醫(yī)生站，為大家?guī)砹恕陡哐俏Ｏ蟮脑\斷與治療》的課程，小編整理了精彩內容與大家分享。

整理：李小慢

來源：醫(yī)學界內分泌頻道

臨床上，有很多糖尿病患者未能得到及時診斷——尤其是以高血糖危象為首發(fā)癥狀的就診者，若診療不及時會有生命危險。

高血糖危象主要包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）及高血糖高滲狀態(tài)(HHS) ，它的誘因有哪些？該如何診斷和治療呢？今天我們將進行詳細講解。

哪些因素會誘發(fā)高血糖危象？

1、糖尿病相關因素：新發(fā)糖尿病、病情控制不佳、治療中斷、胰島素泵故障等。

2、急性疾?。?/strong>感染（最常見誘因）、心肌梗死、 急性胰腺炎、腹部嚴重疾病、腦血管意外、嚴重燒傷、腎衰等。

3、藥物：噻嗪類利尿劑、β-受體阻滯劑、苯妥英鈉、糖皮質激素、利巴韋林、順鉑、L-門冬酰胺、生長抑素、靜脈營養(yǎng)、酒精、可卡因、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2（SGLT-2）抑制劑等。

4、特殊生理：經期、妊娠、精神創(chuàng)傷、大量進食等。

高血糖危象該如何診斷？

臨床上對于原因不明的惡心嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（爛蘋果味）、血壓低而尿量多者，不論有無糖尿病病史，均應想到本病的可能性。

1、DKA和HHS的診斷標準如下：

（圖1：DKA和HHS的診斷標準；點擊可看大圖）

另外，診斷時應注意以下幾點：

①DKA常呈急性發(fā)病，發(fā)病很快；HHS發(fā)病緩慢，歷經數日到數周。

②DKA患者常見惡心、嘔吐和彌漫性腹痛（>50%），但HHS患者罕見。對腹痛患者需認真分析，因為腹痛既可以是DKA的結果，也可能是DKA的誘因(尤其在年輕患者)；如果脫水和代謝性酸中毒糾正后，腹痛仍不緩解，則需進一步檢查。

③與DKA相比，HHS失水更為嚴重、神經精神癥狀更為突出；HHS還可表現為局灶神經癥狀（偏盲和偏癱）及占位性表現（局灶性或廣泛性）。

2、鑒別診斷

高血糖危象主要與以下疾病進行鑒別（鑒別要點見圖2）：

①糖尿病酮癥：在DKA發(fā)展過程中當患者對酸堿平衡處于代償階段，可以僅表現為酮癥；

②其他類型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、乳酸性酸中毒；

③其他疾病所致昏迷：腦膜炎、尿毒癥、腦血管意外等。

（圖2：不同疾病鑒別要點；點擊可看大圖）

補液，是治療的第一要務！

一旦發(fā)生高血糖危象，需盡快補液以恢復血容量、糾正脫水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質及酸堿平衡失調，同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥。

1、補液治療

第一個24小時內，輸液總量約4000-5000ml ，嚴重失水者可達6000-8000ml（不同時段補液量見圖3）；補液時，需根據出入量、實驗室指標及臨床表現等來判斷補液效果；DKA血糖11.1mmol/L、HHS血糖16.7mmol/L左右時，開始輸入5%葡萄糖溶液并繼續(xù)胰島素治療。

（圖3：高血糖危象的補液治療；點擊可看大圖）

2、胰島素治療

①治療輕-中度的DKA患者時，可以采用皮下注射超短效胰島素類似物或短效胰島素的方法；

②當DKA或HHS緩解，患者可以進食時，應該開始常規(guī)皮下注射胰島素方案；在停止靜脈輸入胰島素前1-2小時進行8U胰島素皮下注射。若患者無法進食，推薦持續(xù)靜脈胰島素注射及補液治療。

③未用過胰島素的患者，起始可以給予0.5-0.8U/kg/d的不同的胰島素方案。

（圖4：胰島素治療要點；點擊可看大圖）

3、補鉀治療

①為防止發(fā)生低鉀血癥，在血鉀＜5.2 mmol/L時，并有足夠尿量（＞40ml/h）的前提下，應開始補鉀；一般在每1L輸入溶液中加氯化鉀1.5-3.0g，以保證血鉀在正常水平。

② 靜脈補鉀停止后改為氯化鉀1～3 g/d口服1周。

③發(fā)現血鉀<3.3mmol>

4、補堿治療

①pH<>

②補堿方法為NaHCO₃ 8.4g及氯化鉀 0.8g配于400ml無菌用水（等滲等張液）中，以200ml/h速度滴注至少2小時，直至pH>7.0；此后，靜脈血pH應該每2小時測定一次，直到pH維持在7.0以上。如果需要，治療應該每2h重復進行一次。

③pH≥6.9的患者無需進行碳酸氫鹽治療，休克時類外；警惕補堿后易出現低鉀血癥、組織攝氧量減少和中樞神經系統酸中毒等不利影響。

5、磷酸鹽治療

①大多數DKA患者無磷酸鹽治療的指征。為避免與低磷有關的心肌、骨肌麻痹及呼吸抑制，對心衰、貧血、呼吸抑制以及血漿磷酸鹽濃度<0.3mmol 者可以補充磷酸鹽。如需要，可以將磷酸鉀4.2-6.4g="">

②在磷酸鹽治療過程中須監(jiān)測血鈣。

6、治療監(jiān)測

①建議進行持續(xù)地實驗室監(jiān)測：前4-6小時的每小時血糖及血酮水平，隨后每2-4小時檢測一次電解質和HCO3^- 含量，每4小時檢測血尿素氮和血肌酐水平直至病情穩(wěn)定，同時準確記錄液體攝入及輸出量。

②不能檢測血酮時，用尿酮代替，但是有滯后；重癥病人需加強HCO3^- 檢測；嚴重腎功能不全時尿酮排除障礙，出現假陰性。

專家提示：

除了采取以上措施，治療中還應該注意：①血漿滲透壓下降的速度應≤3 mOsm/L/h，目標值為285～295 mOsm/L；②警惕腦水腫、急性腎衰、低血糖、血栓形成的發(fā)生。

另外，由于高血糖危象的危險性很高，預防工作尤為重要。對于糖尿病患者來講，長期堅持嚴格血糖控制是預防的最有效措施；還要避免一些高血糖危象的誘因，如預防感染、應激情況；處理好飲食、運動、情緒及抗糖尿病藥物使用之間的關系；提高對本病的認識，以做到早識別、早診斷、早治療。

（本文為醫(yī)學界內分泌頻道原創(chuàng)文章，轉載需經授權并標明來源。）

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