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糖尿病酮癥酸中毒 (DKA) 是糖尿病急性并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為原有的糖尿病癥狀如多飲、煩渴，多尿及乏力明顯加重，并伴厭食、惡心、嘔吐、煩躁、頭痛、呼吸深快、口中呼出丙酮味。隨著病情加重患者嚴重脫水，血壓下降，晚期出現(xiàn)嗜睡，昏睡以至昏迷1。1型糖尿病患者有發(fā)生DKA的傾向，2型糖尿病患者在一定誘因作用下也可能發(fā)生DKA，如嚴重應(yīng)激狀態(tài)創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩，胰島素治療中斷及伴發(fā)感染。 弄清患者是否患有DKA是臨床醫(yī)生治療DKA的前提，因此，我們需要先掌握如何診斷DKA。 臨床上如何診斷 糖尿病酮癥酸中毒? 對于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均應(yīng)考慮DKA的可能性。DKA的診斷標準見表1，通常先檢測血清酮體。無法檢測血清酮體時，檢測尿酮體，血清酮體≥3mmol/L或尿酮體陽性為DKA診斷的重要標準之一1。  表1 糖尿病酮癥酸中毒(DKA)的診斷標準1 HHS也是糖尿病急性并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)在很多方面與DKA的臨床表現(xiàn)相似，包括出現(xiàn)煩渴，多尿、厭食、脫水及嗜睡等癥狀1。因此在診斷DKA時，需同時排查是否為高血糖滲透狀態(tài)(HHS)，臨床上針對HHS的診斷標準見表21。  表2 高血糖滲透狀態(tài)(HHS)的診斷標準1 當確診糖尿病酮癥酸中毒后 如何進行治療?6 糖尿病酮癥酸中毒治療的原則: 盡快補液以恢復(fù)血容量，糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，同時尋找和去除誘因，防治并發(fā)癥。具體操作包括以下幾個方面: 補 液 應(yīng)視患者的脫水程度、年齡、心肺功能來決定補液的量及速度。補液原則為先快后慢，先鹽后糖。如血糖≥13.9mmol/L，給0.9%生理鹽水加入胰島素補液。如血糖≤13.9mmol/L，給予5%葡萄糖氯化鈉輸注。在第一個24h內(nèi)輸入4000~5000ml, 嚴重脫水者可達6000~ 8000ml。根據(jù)血壓、心率、每小時尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液量和輸液速度，患者清醒后應(yīng)鼓勵飲水。 DKA患者體內(nèi)存在嚴重的失水，補液治療是DKA治療的首要措施，也是治療的基礎(chǔ)。只有充分補液后使有效血容量恢復(fù)，胰島素才能發(fā)揮正常的生理效應(yīng)。 胰島素治療 首次靜脈給予0.1U/kg體重的普通胰島素負荷劑量，繼以0.1U/kg/h速度持續(xù)靜脈滴注。但在實際情況時，許多患者由于存在明顯的胰島素抵抗，常規(guī)用量難以有效控制血糖。臨床上對胰島素的使用不能完全拘泥與常規(guī)推薦劑量。一般每小時血糖下降4.2~5.6 mmol/L比較理想，如果達不到要求，就應(yīng)調(diào)整胰島素用量。另外，當血糖濃度降到11.1 mmol/L時，可減少胰島素至0.02~0.05U/kg/h，此時靜脈補液時應(yīng)加入葡萄糖，否則可能出現(xiàn)低血糖等癥狀。 補 鉀 糾正電解質(zhì)紊亂: 在開始使用胰島素及補液治療后，若患者的尿量正常，血鉀低于5.2 mmol/L即應(yīng)靜脈補鉀，一般在每升輸入溶液中加入氯化鉀1.5~3.0g，以保證血鉀在正常水平。治療前已有低血鉀癥，尿量≥40ml/h時，在補液和胰島素治療同時必須補鉀。嚴重低鉀血癥可危及生命，若發(fā)現(xiàn)血鉀<3.3 mmol/L，應(yīng)優(yōu)先進行補鉀治療，當血鉀升至3.5 mmol/L時，再開始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常、心臟驟停和呼吸麻痹。 糾 酸 糖尿病酮癥酸中毒患者在注射胰島素治療后會抑制脂肪分解，進行糾正酸中毒，一般認為無需額外補堿。但嚴重的代謝性酸中毒可能會引起心機受損、腦血管擴張、嚴重的胃腸道并發(fā)癥以及昏迷等嚴重并發(fā)癥。指南推薦僅在pH< 7.0的患者考慮適當補堿治療。每2小時測定1次血pH值，直至其維持在7.0以上。治療中加強復(fù)查，防治過量。 監(jiān) 測 密切觀察生命體征，記24h出入量，補液后保持尿量>2ml/min為宜。在起初6h內(nèi)每1h檢測血酮、血糖，每2h檢測血電解質(zhì)。目標24h內(nèi)糾正酸中毒和酮癥。 如何預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒的 發(fā)生以及發(fā)展? 加強對患者的糖尿病知識宣教，增強糖尿病患者和家屬對DKA的認識?；颊邞?yīng)加強監(jiān)測血糖，不要隨意中斷和減少胰島素使用量、在應(yīng)激狀況下，及時調(diào)整胰島素的用量，避免出現(xiàn)胰島素的不足。7 胰島素治療是控制高血糖的有效治療手段。血糖控制不佳時，應(yīng)及早調(diào)整方案，控制血糖，減少糖尿病并發(fā)癥風險。 2020版《中國2型糖尿病防治指南》更新治療路徑，推薦在血糖控制不達標 (HbA1c≥7%)，生活方式干預(yù)和口服藥治療不佳的患者中，應(yīng)因此需及早 (3個月) 起始胰島素治療，優(yōu)先推薦起始基礎(chǔ)胰島素 (甘精胰島素U300) 注射，8劑量可每天進行調(diào)整，基礎(chǔ)胰島素起始劑量為0.2IU/kg，并根據(jù)血糖值按2-4-6方案進行計量調(diào)整。方便醫(yī)生根據(jù)血糖監(jiān)測情況，及時進行方案調(diào)整。9,10  總 結(jié) 糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，發(fā)病表現(xiàn)呈多樣性。DKA的治療要點主要以保持水和電解質(zhì)的平衡以及胰島素的使用為核心，同時應(yīng)糾正患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，實時監(jiān)測的體內(nèi)狀況，以達控制疾病使患者恢復(fù)的目的。預(yù)防DKA應(yīng)從自我做起。 參考文獻 1. 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中華糖尿病雜志. 2018年1月; 10 (1):4-67. 2. Rewers A, et al. JAMA. 2002;287(19):2511-2518. 3. 嚴晉華, 等. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2013;93(12):897-901. 4. Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group(2010). The management of diabetic ketoacidosis in adults[S/OL]. (2012-10-17)[2016-11-26]. 5. Gibb FW, et al. Diabetologia. 2016 Oct; 59 (10): 2082-7. 6.《中國糖尿病血酮監(jiān)測專家共識》. 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會. 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2014;30(3):177-183. 7. 徐玉善, 等. 中華內(nèi)科雜志. 2017;56(4):305-306. 8.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2020版) 9. Riddle MC, et al .Diabetes Care 2014, 37 (10): 2755 -62 10. Yki Jarvinen H, et al. Diabetes Care 2014, 37 (2): 3235-43 該信息僅作醫(yī)學(xué)和科研參考，賽諾菲不建議以任何與您所在國家所批準的處方信息不符的方式使用本產(chǎn)品，本材料僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士使用 MAT-CN-2305323 有效日期至2025年3月 |
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