作者：北京清華長庚醫(yī)院心臟內科 佘飛 薛亞軍
佘飛 副主任醫(yī)師
一年一度的ESC年會于羅馬當地時間8月27日下午5點盛大開幕了。開幕儀式上，媲美奧斯卡頒獎典禮的聲光效果引人注目，但更吸引人的是來自英國劍橋Papworth醫(yī)院的Francis Well教授的演講。 與羅馬“歐洲藝術之都”稱號非常契合的是他的演講題目《心臟與藝術》。演講中，F(xiàn)rancis Well教授展示了大量列奧納多·迪·皮耶羅·達·芬奇的學術筆記。令人驚嘆的是，這位十五世紀的藝術大師具有很高的心臟解剖學造詣，并對心血管生理學進行了深入研究。這不禁讓我們感嘆，在文藝復興這個偉大時代，思想的解放、人性的自由為科學與藝術蓬勃發(fā)展創(chuàng)造了黃金機遇。
帶著對最新學術信息的渴求，每天一大早我們就趕往會場。讓我們感到驚嘆的是，本次大會巨大的規(guī)模（參會者高達31555人）以及人們對學術的求知與鉆研態(tài)度。每天清晨，在會場入口都是一眼看不到頭的參會人群，大家都行色匆匆地趕往各個會場，去聆聽、探討自己感興趣的學術專題。那種虔誠與熱情就象亞平寧盛夏的空氣一樣火熱。
28日上午，ESC房顫管理工作組正式發(fā)布并推介了2016 ESC 房顫管理指南。 房顫分類和分級 新指南對于房顫的分類沿用了之前的方法，將房顫分為初次診斷的房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長程持續(xù)性房顫和永久性房顫五大類。此外，還將房顫進行了相應的臨床分型，分為繼發(fā)于結構性心臟病的房顫、局灶性房顫、多基因房顫、術后房顫、二尖瓣狹窄和人工心臟瓣膜相關房顫、運動員房顫和單基因房顫等類型。房顫的癥狀分級仍然推薦采用EHRA分級，但分級內容有所變化，將2級細分為2a級和2b級。其中2a級是指癥狀輕微，正常體力活動不受影響；2b級指中度癥狀，正常體力活動不受影響，但患者被癥狀發(fā)作困擾。 新指南詳細論述了房顫相關危險因素和合并疾病的處理原則，強調了房顫危險因素，如體重、呼吸系統(tǒng)疾病等因素的管理。 抗凝治療 抗凝治療方面，指南仍然推薦應用CHA2DS2-VASc評分作為卒中評估工具。指南指出，對于CHA2DS2-VASc評分≥2分的男性和≥3分的女性，推薦口服抗凝藥（OAC）（I，A）；對于CHA2DS2-VASc評分為1分、2分的患者，可考慮應用OAC（IIa，B）。對于適宜應用新型口服抗凝藥（NOAC）的患者，優(yōu)先推薦NOAC（I，A）。對于沒有其他危險因素的男性、女性患者，不推薦抗凝或抗血小板治療（III，B）。至于左心耳封堵和外科切除方面，指南推薦左心耳封堵可用于長期抗凝禁忌的患者（IIb，B）；對于外科堵閉或切除左心耳的患者，仍推薦長期抗凝治療（I，B）。 導管消融 房顫導管消融方面，對于藥物治療無效的陣發(fā)性房顫患者，指南推薦行導管消融（I，A）；對于藥物治療無效的陣發(fā)性房顫，導管消融可作為一線治療方案（IIa，B）。持續(xù)性或長程持續(xù)性房顫患者，可考慮導管消融治療（IIa，C）。房顫合并收縮性心衰患者，可考慮導管消融治療（IIa，C）。消融可采用射頻或冷凍球囊方法，以實現(xiàn)肺靜脈隔離為目標（IIa，B）。對于卒中高?；颊撸词瓜谛g后維持竇律，仍應接受OAC治療（IIa，C）。
Lancet房顫討論專場就大家關心的三個專題進行了闡述。 1.來自伯明翰大學的Gregory Y.?H. Lip教授作了題為卒中的預防的報告。他指出，在開始/選擇新型口服抗凝藥物治療時，應考慮ABCDE五個方面：A, 異常的低體重（需要減低藥物劑量）；B, 出血風險（如胃腸道）；C，肌酐清除率；D，藥物相互作用（如與達比加群合用時，需減低維拉帕米劑量）；E，老年（需降低劑量）。 對于新發(fā)現(xiàn)的非瓣膜病性房顫患者，抗凝治療的決策步驟如下： 第一步，確定低危患者，CHA2DS2VASc評分0分的男性與1分的女性，無需抗凝治療； 第二步，對于所有≥1個卒中危險因素的患者應用口服抗凝藥物治療（CHA2DS2VASc評分≥1，同時需計算HAS-BLED評分）； 第三步，選擇應用非VKA口服抗凝劑或需要大劑量VKA抗凝劑時，需要計算SAMe-TT2R2評分。如為0-2分，選擇VKA治療（如華法林）。如>2分，非VKA口服抗凝劑（如直接凝血酶抑制劑或因子Xa抑制劑）。
SAMe-TT2R2評分0~2分提示VKA抗凝效果較好，即國際標準化比值（INR）在治療范圍內的時間（TTR）較長（>65%）；評分>2分提示VKA治療效果不佳，需加強監(jiān)測INR，這部分患者可能使用新型口服抗凝藥（NOAC）的效果更好。 2.來自荷蘭格羅寧根大學醫(yī)學中心的Isabelle C Van Gelder教授作了題為房顫的頻率控制的報告。她指出，頻率控制在房顫的治療中極其重要，是幾乎所有房顫患者的基本治療。頻率控制策略不能改善房顫患者的預后，只有抗凝治療能夠改善預后。但對于所有有癥狀的房顫患者，都應該考慮消融治療策略。對于老年無癥狀的房顫患者或恢復竇律的風險超過獲益的患者，頻率控制策略可能是首選策略。寬松的節(jié)律控制是安全、有效和易于操作的，因而作為初始治療是合理的。如果癥狀持續(xù)存在或心功能惡化，則應選擇嚴格的頻率控制。對于需要持續(xù)雙心室起搏的快速心室率房顫患者，可進行房室結消融，除此之外，該策略僅作為頻率控制策略的最后手段。 3.來自法國的Laurnt Fauchier教授作了題為房顫的節(jié)律控制的報告。他指出，目前抗心律失常藥物仍是節(jié)律控制的一線治療。但抗心律失常藥物存在有效性低、耐受性差的局限性。導管消融是一種更好的節(jié)律控制策略，但對于持續(xù)性房顫，理想的治療策略仍不清楚。合并心衰的房顫是一種越來越常見的臨床情況，導管消融可能能夠改善這部分患者的預后。
在室性心律失常專場中，來自巴西的Angelo DE PAOLA教授向與會者展示了一例起源于流出道的頻發(fā)室早(24小時PVC約8400次)病例。 用他的話說，這是一個常規(guī)病例，向大家介紹的目的是幫助大家厘清這類患者的診療思路，介紹指南推薦的診療程序。ESC指南推薦用于室早治療的藥物共有4種：β受體阻斷劑、丙吡胺、氟卡胺和普羅帕酮。對于藥物治療無效或左室功能下降的右室流出道室早，導管消融治療是I類適應證。對于有癥狀的起源于左室流出道/主動脈竇的室早患者，IC類抗心律失常藥物是I類適應證；對于這部分患者，如果藥物治療無效或患者不愿長期服用藥物治療，導管消融治療是IIa類適應證。在進行導管消融前，應采用V2導聯(lián)R/S波幅指數來鑒別室早起源于RVOT還是LVOT。
（編輯 劉娟） |
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