2016ESC房顫指南精粹 屈百鳴 浙江省人民醫(yī)院 2016歐洲心血管年會(huì)于今年8月27~31日在意大利羅馬召開，會(huì)上發(fā)布、更新了房顫指南，2016ESC房顫指南吸收了最近房顫臨床研究證據(jù)和和最近的房顫認(rèn)識(shí)進(jìn)展，其中包括了中國學(xué)者的多篇文章，本版房顫指南較前版（2013ESC房顫指南）更加全面、細(xì)致，體現(xiàn)了新版指南客觀、成熟、實(shí)用的特色；提議及早發(fā)現(xiàn)房顫，預(yù)防中風(fēng)不良后果，體現(xiàn)了戰(zhàn)略前移和預(yù)防的理念；強(qiáng)調(diào)整體治療和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的作用；重視患者參與，提高防治效果。 房顫增加患者的死亡率，尤其猝死、心衰、中風(fēng)導(dǎo)致的心血管死亡率；20～30％中風(fēng)由房顫引起；每年有 10～40％的房顫患者住院；房顫獨(dú)立于其他心血管情況降低患者生活質(zhì)量；20～30％房顫患者左心功能減退；增加認(rèn)知功能減退和血管性癡呆發(fā)病，腦白質(zhì)病變較無房顫者更多見。 因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)房顫，防治房顫及其并發(fā)癥更顯重要，要求對老年患者常規(guī)檢查心電圖，對于懷疑房顫可能或房顫高危人群，如TIA或中風(fēng)或其他卒中高風(fēng)險(xiǎn)患者及時(shí)心電圖，動(dòng)態(tài)心電圖檢查或長程監(jiān)測以及時(shí)發(fā)現(xiàn)房顫（I，B），中風(fēng)患者必要時(shí)植入式心電記錄裝置（IIa，B）有利于常規(guī)檢查難以發(fā)現(xiàn)的房顫的發(fā)現(xiàn)及其防治。 對于房顫的病因，不再局限于“多數(shù)存在器質(zhì)性心臟病”的認(rèn)識(shí)，提出了繼發(fā)于結(jié)構(gòu)性心臟病房顫、局灶房顫、多基因與單基因房顫、手術(shù)后房顫、二尖瓣狹窄或人工瓣膜后房顫、運(yùn)動(dòng)員房顫等臨床病因分類，以及年齡、高血壓、心力衰竭、瓣膜病、心肌梗塞、甲狀腺疾病以及肥胖、糖尿病、COPD、OSAS、腎病、吸煙、飲酒、強(qiáng)力運(yùn)動(dòng)等諸多相關(guān)因素和誘因。 房顫部分上游治療建議。 高血壓和心衰等患者預(yù)防房顫推薦ACEI或ARB；對于瓣膜病患者，建議嚴(yán)重二尖瓣返流左心功能保留的新出現(xiàn)房顫即使無癥狀可及早外科瓣膜修補(bǔ)術(shù)（IIa,C）；嚴(yán)重二尖瓣狹窄新出現(xiàn)房顫即使無癥狀適合二尖瓣解剖的可及行瓣膜成型術(shù)（IIa,C）。新指南更顯積極。肥胖的房顫患者建議在減肥的同時(shí)控制危險(xiǎn)因素減輕房顫負(fù)擔(dān)和癥狀（IIa,B）。急性肺疾病或慢性肺病惡化發(fā)展的房顫起始治療可予糾正低氧血癥和酸中毒（IIa,C），所有房顫病人應(yīng)了解睡眠呼吸暫停情況（IIa,B），睡眠呼吸暫停應(yīng)予優(yōu)化治療以減少房顫復(fù)發(fā)改善治療效果（IIa,B）。建議所有房顫患者根據(jù)肌酐或肌酐清除率評估腎功能排查腎病，以支持房顫準(zhǔn)確治療（I，C），所有抗凝治療的房顫患者至少每年評價(jià)腎功能以發(fā)現(xiàn)慢性腎?。↖Ia,B）。 房顫治療策略。 房顫的不良后果主要是血栓栓塞和癥狀（包括心功能影響）相關(guān)，房顫治療之目的主要在于卒中預(yù)防以及相關(guān)癥狀等控制。新指南沿用CHA2DS2-VASc 記分（心衰、高血壓、年齡>65歲、糖尿病、女性、心血管病各占1分，年齡>75歲、卒中或TIA史各2分 ）評估卒中風(fēng)險(xiǎn)（I，A），建議所有≥2的男性房顫患者和≥3女性房顫患者口服抗凝劑（特殊情況可采用左心耳封堵）預(yù)防血栓（I，A），不推薦抗血小板藥物預(yù)防房顫卒中（III，A）。推薦改良EHRA記分（1 無癥狀；2a 癥狀輕；2b 癥狀中；3 癥狀重；4 致殘）評估所有房顫患者癥狀，分析癥狀相關(guān)性（I，A），選擇用藥物控制心室率、復(fù)律、或?qū)Ч芗巴饪葡?，以改善癥狀。 新指南強(qiáng)調(diào)多學(xué)科房顫團(tuán)隊(duì)在房顫患者決策、治療、管理過程等作用，建議給所有房顫病人一個(gè)團(tuán)體決定的總體照料和隨訪方案，以達(dá)到更好遵循指南、減少住院、降低死亡率目標(biāo)（IIa,B）。建議以病人為主角設(shè)置有條理個(gè)體化的管理方案讓患者去做，改善長期治療順應(yīng)性（IIa,C）。要求患者參與房顫治療也是指南等一個(gè)亮點(diǎn)，建議給予患者個(gè)體的患者教育于整體等治療于照料方案，鼓勵(lì)自我管理(I，C)，以改善順應(yīng)性、減少住院、降低死亡率。 房顫的診斷并不困難，心電圖等檢查即可明確。 新診斷房顫的初步評估有以下5個(gè)方面：血流動(dòng)力學(xué)情況、某些誘發(fā)因素（如：甲亢、膿毒血癥或術(shù)后房顫）以及心血管情況、中風(fēng)危險(xiǎn)以及患者抗凝需要、心率情況及心率控制需要、癥狀評估以及心律控制決定。 指南提出的需緊急?？聘深A(yù)等房顫狀況包括：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重癥狀、心率不能控制、不能用控制心率治療解釋的癥狀性心動(dòng)過緩、嚴(yán)重心絞痛或左心功能減退、TIA或中風(fēng)。適合的抗凝治療的急診房顫患者應(yīng)及早給予抗凝處理，不需常規(guī)請專家決定。 房顫患者在處理前留心電圖證據(jù)確立房顫診斷（I,B）。 [ 房顫患者的卒中預(yù)防 ] 機(jī)械瓣或二尖瓣中／重度狹窄患者VitK拮抗劑（VKA）抗凝，其余房顫患者根據(jù)記分處理。
建議所有CHA2DS2-VASc 記分≥2的房顫患者口服抗凝預(yù)防血栓（I,A）； 建議CHA2DS2-VASc記分≥3女性房顫患者口服抗凝（I,A）； 允許CHA2DS2-VASc記分1分的男性房顫患者口服抗凝（IIa,B）； 允許CHA2DS2-VASc記分2分的女性房顫患者口服抗凝（IIa,B）； 二尖瓣狹窄或金屬瓣置換后房顫患者建議VKA，INR2～3或更高，預(yù)防卒中（I,B）。 有抗凝指征的房顫患者可優(yōu)先于VKA直接給新型口服凝藥（NOAC）（I,A）。 接受VKA治療患者應(yīng)當(dāng)保持良好的治療窗（TTR）及嚴(yán)密監(jiān)測（I,A）。 接受VKA治療的房顫患者TTR控制不好（若無反指征，如人工瓣膜）可以換成NOAC（IIb,A）。 抗凝聯(lián)合血小板抑制劑治療增加出血風(fēng)險(xiǎn)，如無其他指征應(yīng)當(dāng)避免（III,B）。 男或女性房顫患者如無其他卒中危險(xiǎn)，不推薦抗凝或抗血小板預(yù)防卒中（III,B）。 不建議單用抗血小板預(yù)防房顫卒中（III,A）。 不建議金屬瓣和二尖瓣中、重度狹窄患者使用NOAC（III,B／C）。 房顫左心耳封堵或切除建議 處于卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者，外科左心耳關(guān)閉或切除后繼續(xù)抗凝預(yù)防卒中（I,B）。 左心耳封堵可用于長期抗凝存在禁忌（如不可逆原因的致命性風(fēng)險(xiǎn)出血史）的房顫患者預(yù)防卒中（IIb,B）。 心臟手術(shù)中關(guān)閉或切除左心耳可用于房顫患者的卒中預(yù)防（IIb,B）。 經(jīng)胸房顫手術(shù)中左心耳關(guān)閉或切除可用于患者的卒中預(yù)防（IIb,B）。 缺血性中風(fēng)患者不建議立即肝素或低分子肝素抗凝（III,A）。 經(jīng)受TIA或中風(fēng)患者應(yīng)對其抗凝順從性進(jìn)行評估和優(yōu)化（IIa,C） 缺血性中風(fēng)患者的抗凝在多學(xué)科評估急性中風(fēng)和出血風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上應(yīng)用（IIa,C）。（TIA1天后抗凝，輕度(NIHSS<8) 3天后抗凝，中度(nihss="" 8～15)6天后抗凝，重度(nihss≥16)=""> 經(jīng)受中風(fēng)房顫患者，阿司匹林可用于卒中的二級(jí)預(yù)防，直到啟動(dòng)或者恢復(fù)抗凝治療（IIa,B）。 系統(tǒng)栓塞患者如果INR>1.7（或用達(dá)比加群者aPTT超出正常范圍），不推薦rTPA溶栓（III,C）。 有中風(fēng)史的房顫患者傾向于用NOAC（較VKA或阿司匹林）（I,B） 不推薦TIA或中風(fēng)患者抗凝和抗血小板聯(lián)合應(yīng)用（III,B） 顱內(nèi)出血后的房顫患者，經(jīng)4～8周后風(fēng)險(xiǎn)因素已治療或控制可重新啟動(dòng)抗凝（IIb,B）。 抗凝治療出血預(yù)防與處理 房顫抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。 可變的出血風(fēng)險(xiǎn)：高血壓特別是收縮壓>160mmHg；VKA治療患者INR治療窗時(shí)間<> 潛在可變的出血風(fēng)險(xiǎn)：貧血；腎功能減退；肝功能減退；血小板減少。 不可逆的出血風(fēng)險(xiǎn)：年齡>65歲／>75歲、大出血史、中風(fēng)史、透析支持的腎衰或腎移植患者、慢性肝病、惡性腫瘤、遺傳疾病。 基于生化檢查的出血風(fēng)險(xiǎn)：高敏肌鈣蛋白增高、GDF-15、血清肌酐增高、腎小球?yàn)V過率降低。 指南建議： 抗凝治療的高血壓患者，控制血壓以減少出血風(fēng)險(xiǎn)(IIa,B)。 >75歲患者用低劑量達(dá)比加群（110mmHg BID）以減少出血風(fēng)險(xiǎn)（IIb,B）。 胃腸高出血風(fēng)險(xiǎn)患者更傾向用VKA（要強(qiáng)于達(dá)比加群150 mg BID, 利伐沙班20 mg QD, 或 依度沙班60 mg QD(IIa,B)。 勸告房顫口服抗凝治療患者避免酗酒(IIa,C)。 不推薦VKA治療前基因檢測(III,B)。 出血事件后需要抗凝的患者重啟口服抗凝由多學(xué)科房顫團(tuán)隊(duì)考慮不同抗凝劑及其卒中預(yù)防，有助于出血和卒中的優(yōu)化管理(IIa,B)。 房顫患者嚴(yán)重活動(dòng)性出血建議中止抗凝治療，直至出血原因解除(I,C)。 抗凝治療患者活動(dòng)性出血的處理 小出血：服用NOAC者停1次或1天，服用VKA者，停至INR<> 口服抗凝與抗血小板合用 冠心病合并房顫患者穩(wěn)定性冠心病可單用VKA治療，ACS和PCI后需聯(lián)合抗血小板藥物治療，指南建議： 房顫穩(wěn)定性冠心病有卒中風(fēng)險(xiǎn)患者選擇支架治療后可三聯(lián)（阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝劑）治療1月預(yù)防冠脈再發(fā)和腦缺血事件(IIa,B)。 ACS房顫有卒中風(fēng)險(xiǎn)患者支架植入后可三聯(lián)（阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝劑）治療1～6個(gè)月預(yù)防冠脈再發(fā)和腦缺血事件(IIa,C)。 ACS房顫有卒中風(fēng)險(xiǎn)未植入支架患者可雙聯(lián)（口服抗凝劑和阿司匹林或氯吡格雷）治療12個(gè)月預(yù)防冠脈再發(fā)和腦缺血事件(IIa,C)。 雙聯(lián)（尤其是三聯(lián)）治療的患者應(yīng)當(dāng)評估再缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)，以期二者平衡(IIa,B)。 雙聯(lián)治療（口服抗凝劑和氯吡格雷75mg/d 頓服）在有選擇的患者替代先前的三聯(lián)治療(IIb,C)。 ［ 房顫心率控制治療 ］ 急診房顫心率控制 新發(fā)的房顫患者往往需要心率控制，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)分析心率快的原因，如炎癥、內(nèi)分泌、電解質(zhì)平衡、貧血、肺栓塞等。B阻滯劑、diltiazem/verapamil ，由于起效快優(yōu)先地高辛使用傾向，藥物選擇和目標(biāo)心率控制取決于癥狀特點(diǎn)，LVEF降低和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者選用B阻滯劑、地高辛，或二者合用。嚴(yán)重左室收縮功能減退或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者可以靜脈應(yīng)用胺碘酮。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定可以緊急復(fù)律。 房顫長期心率控制 房顫患者應(yīng)作心超檢查（I,C）。 LVEF≥40％的房顫患者推薦B阻滯劑、地高辛、diltiazem/verapamil控制心率（I,B）。 LVEF<> 單藥心率控制不佳的房顫患者可以不同的心率控制藥合用（IIa,C）。 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重LVEF減退可以用胺碘酮控制心率（IIb,B）。 永久性房顫不常規(guī)給抗心律失常藥來控制心率（III,A）。 心率控制治療的目標(biāo)心率初始可以定為<> 強(qiáng)化心率或心律控制無效或不能耐受患者可以消融房室結(jié)依賴起搏器治療（IIa,B）。 ［ 房顫心律控制治療 ］ 急診復(fù)律 根據(jù)病情可以選擇 藥物復(fù)律／電復(fù)律／患者口袋藥復(fù)律 長期心律控制治療其目的在于改善房顫相關(guān)癥狀，治療手段包括抗心律失常藥物治療和導(dǎo)管消融及房顫外科治療，就心律控制而言后者效果要明顯優(yōu)于藥物治療。 長期抗心律失常藥物治療 長期抗心律失常藥物治療原則：治療目的減輕房顫相關(guān)癥狀；抗心律失常藥維持竇性心律效果一般；臨床成功抗心律失常藥物治療與其說消除房顫不如說可減少復(fù)發(fā)；如果一個(gè)抗心律失常藥物治效果差可以換一種臨床能經(jīng)受等藥物；藥物誘導(dǎo)的致心律失常和副作用常見；抗心律失常藥物選擇安全比效果更重要。 臨床常用的抗心律失常藥物：胺碘酮、決奈達(dá)龍、氟卡胺、普羅帕酮、奎尼丁、丙吡胺、索他洛爾、多菲利特等。 導(dǎo)管消融與外科治療建議 藥物（胺碘酮、決奈達(dá)龍、氟卡胺、普羅帕酮、索他洛爾）治療反復(fù)的癥狀性陣發(fā)性房顫意愿長期心律控制治療改善房顫癥狀患者建議到有經(jīng)驗(yàn)的中心由經(jīng)合適培訓(xùn)的電生理醫(yī)生施行導(dǎo)管消融（I,A）。 有房撲證據(jù)或房顫消融時(shí)出現(xiàn)房撲，消融典型房撲可作為房顫消融的一部分（IIa,B）。 癥狀性陣發(fā)性房顫病人在考慮利弊下，導(dǎo)管消融房顫可作為一線治療取代抗心律失常藥物，預(yù)防房顫反復(fù)，改善癥狀（IIa,B）。 導(dǎo)管消融或外科消融后至少接受>8周的抗凝治療（IIa,B/C）。 卒中高風(fēng)險(xiǎn)的房顫病人明確經(jīng)導(dǎo)管或外科成功消融后仍應(yīng)繼續(xù)抗凝預(yù)防卒中（IIa,C） 導(dǎo)管消融(射頻消融或冷凍球囊消融）以肺靜脈隔離為目標(biāo)（IIa,B）。 房顫相關(guān)心動(dòng)過緩可行導(dǎo)管消融以避免起搏器植入（IIa,C）。 有癥狀的持續(xù)性房顫或長程持續(xù)性房顫患者權(quán)衡利弊后在心臟房顫團(tuán)隊(duì)的支持下可行導(dǎo)管或外科消融，以取代效果不佳的抗心律失常藥物治療改善癥狀（IIa,C）。 微創(chuàng)外科肺靜脈隔離可作為導(dǎo)管消融失敗有癥狀的房顫患者治療（IIa,B）。 難治性或?qū)Ч芟诤蟀Y狀性房顫可在經(jīng)過培訓(xùn)的有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行微創(chuàng)途徑的迷宮手術(shù)，以改善癥狀（IIa,C）。 心外手術(shù)時(shí)權(quán)衡附加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和心律控制益處后，可經(jīng)雙心房迷宮術(shù)，改善房顫癥狀（IIa,A）。 無癥狀房顫患者心外手術(shù)時(shí)可聯(lián)合雙心房迷宮或肺靜脈隔離術(shù)（IIb,C）。 推薦導(dǎo)管消融峽部治療藥物無效的典型房撲，或更傾向于一線治療（I,B） ［ 特殊情況 ］ 指南還專門就羸弱和老年患者、遺傳性心臟病、離子通道病、預(yù)激旁路、體育和房顫、妊辰、術(shù)后房顫、成人先心房性心律失常、心房撲動(dòng)等特殊情況列出章節(jié)，提出了認(rèn)識(shí)和處理建議，有興趣者可去查看。 指南提到了19個(gè)證據(jù)缺乏，需要進(jìn)一步研究的問題。 指南正文末節(jié)列出了17條房顫診治小結(jié)已在我以前的博客推薦。 內(nèi)容轉(zhuǎn)載自365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 如有任何意見和建議，請加微信：zhuxiaoxiaoecg |
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