重磅！房顫指南11大更新要點，一文速遞！| ESC 2020

石葉文摘 2020-08-30

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文章略長，建議先馬后看！

2020年歐洲心臟病學會年會（ESC 2020）已經(jīng)盛大開幕，本次大會最受關注指南之一的《2020 ESC心房顫動指南》已經(jīng)發(fā)布，一文為您整理房顫2020年指南更新要點！

指南新增內(nèi)容有哪些？

房顫的臨床診斷推薦：

心電圖記錄對于診斷房顫是必須的。房顫的診斷需要標準的12導聯(lián)心電圖記錄或≥30s的單導聯(lián)心電圖描記。心電圖表現(xiàn)為無明顯重復的P波，RR間期不規(guī)則（不損害房室傳導時）可診斷為臨床AF；（推薦等級：I）
應該在所有房顫患者中考慮房顫的心臟結構特征，包括評估卒中風險、癥狀狀態(tài)、房顫負荷和基質(zhì)評估，以優(yōu)化不同醫(yī)療水平下房顫患者的評估方法，告知患者治療決策并促進房顫患者的最優(yōu)管理；（推薦等級：IIa）
篩查房顫時，應告知篩查患者房顫篩查及治療的意義，針對篩查陽性的房顫患者，應通過組織化的轉(zhuǎn)診平臺引導患者在醫(yī)師指導下進行進一步的臨床評估，以最終確診房顫并提供最優(yōu)管理。篩查陽性的患者需要在醫(yī)師檢查超過30s的單導聯(lián)心電圖或12導聯(lián)心電圖后方可確診。（推薦等級：I）

房顫的綜合管理和血栓栓塞事件的預防

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推薦定期監(jiān)測患者報告結局（Patient Reported Outcomes, PROs），以評估治療效果，改善診療水平；（推薦等級：I）
預防房顫血栓栓塞事件：1. 對于出血風險的評估，應考慮使用HAS-BLED評分，對于高出血風險的患者（HAS-BLED評分≥3分），應考慮盡早且頻繁的進行臨床檢查和隨訪；（推薦等級：IIa）
推薦定期對患者的卒中、出血風險進行重新評估，告知治療決策的變化，并解決潛在的可改變的出血危險因素；（推薦等級：I）
對于起始低卒中風險的房顫患者，應考慮在指標評估后4-6個月后重新評估卒中風險；（推薦等級：IIa）
在沒有絕對禁忌癥的情況下，出血風險評估的結果不應直接用于指導口服抗凝藥（OAC）在卒中預防中的使用；（推薦等級：III）
房顫的臨床分型（初發(fā)、陣發(fā)性、持續(xù)性、長程持續(xù)性、和永久性房顫）不應用于指導血栓預防的適應癥。（推薦等級：III）

關于房顫復律、節(jié)律控制和消融治療的推薦

在充分衡量血栓栓塞風險后，房顫的藥物復律僅適用于血流動力學穩(wěn)定的房顫患者；（推薦等級：I）
對于患有病竇綜合征、房室傳導阻滯或QTc間期延長（>500 ms）的患者，除非已充分考慮心律失常和心動過緩的風險，否則不應嘗試藥物復律；（推薦等級：III）
房顫患者是否進行導管消融，推薦綜合考慮房顫手術風險、術后復發(fā)風險，并與患者充分討論后再進行決定；（推薦等級：I）
如果房顫患者初次行肺靜脈隔離導管消融后，癥狀改善但房顫復發(fā)，應考慮再次行肺靜脈隔離；（推薦等級：IIa）
在抗心律失常藥物控制節(jié)律失敗或患者不耐受β受體阻滯劑后，應考慮行肺靜脈隔離導管消融以控制節(jié)律和改善房顫癥狀；（推薦等級：IIa）
房顫肺靜脈隔離導管消融應被視為一線節(jié)律控制療法，改善某些房顫患者的癥狀：陣發(fā)性房顫（推薦等級：IIa），無主要復發(fā)風險因素的持續(xù)性房顫；（推薦等級：IIb）（綜合考慮持續(xù)性房顫患者的意愿、獲益和風險，作為I類或III類抗心律失常藥物的替代方案）
除肺靜脈隔離以外，可以考慮增加其他的消融部位，如低電壓區(qū)、線性消融、碎裂電位、異位灶等，但證據(jù)仍不充分；（推薦等級：IIb）
應建議患者改變生活方式，嚴格控制危險因素，避免觸發(fā)房顫發(fā)作。（推薦等級：I）

心臟復律/導管消融前后的卒中風險管理

推薦向患者反復強調(diào)復律前后須遵醫(yī)囑堅持新型口服抗凝藥（NOAC）治療的重要性；（推薦等級：I）
對于房顫持續(xù)時間超過24小時的患者，即使復律成功轉(zhuǎn)復竇律后，仍應繼續(xù)抗凝治療至少4周。超過4周后是否長期口服抗凝藥取決于患者的卒中危險因素；（推薦等級：IIa）
在房顫持續(xù)時間≤24小時且卒中風險極低的患者中（CHA₂DS₂-VASc：男性0，女性1）可以不進行4周抗凝治療；
對于有卒中危險因素，在消融前未口服抗凝藥的房顫患者，推薦先進性抗凝治療（推薦等級：I），并最好在消融前至少3周啟動抗凝治療（推薦等級：I），或在消融前行經(jīng)食管超聲心動圖檢查排除左房血栓（推薦等級：IIa）；
對于已經(jīng)開始華法林、達比加群、利伐沙班，阿哌沙班或艾多沙班抗凝治療的房顫導管消融患者，推薦不要中斷口服抗凝藥治療。（推薦等級：I）

關于長期服用抗心律失常藥物（AAD）患者的推薦

在接受索他洛爾治療房顫患者中，推薦密切監(jiān)測QT間期、血鉀水平、肌酐清除率和其它心律失常的危險因素；（推薦等級：I）
在服用氟卡尼治療長期心律失常的房顫患者中，應考慮同時使用房室結阻滯藥物（如能耐受）；（推薦等級：IIa）
對于左室功能正?；蚧加腥毖孕呐K病的患者，在密切監(jiān)測QT間期、血鉀、肌酐清除率和其它心律失常危險因素的情況下，可以考慮使用索他洛爾長期控制節(jié)律。（推薦等級：IIb）

房顫：生活方式干預，危險因素和伴隨疾病的管理

推薦將危險因素和伴隨疾病的識別和管理納入房顫患者的綜合管理；（推薦等級：I）
建議改變不健康的生活方式，針對性治療并發(fā)疾病，以減少房顫負擔和減輕癥狀；（推薦等級：I）
建議對高血壓患者進行房顫篩查；（推薦等級：I）
應考慮對呼吸暫停綜合癥（OSA）患者進行房顫篩查。（推薦等級：IIa）

房顫合并冠脈綜合征PCI術后患者的管理

對于房顫合并急性冠脈綜合征（ACS）的單純PCI術后患者，如果支架血栓形成風險較低，或衡量出血風險大于血栓栓塞風險時，推薦早期停用阿司匹林（1周內(nèi)）并持續(xù)使用1種OAC+1種P2Y₁₂抑制劑（優(yōu)選氯吡格雷）的雙聯(lián)治療達到12個月；（推薦等級：I）
對于房顫合并慢性冠脈綜合征（CCS）的單純PCI術后患者，如果支架血栓形成風險較低，或衡量出血風險大于血栓栓塞風險時，推薦早期停用阿司匹林（1周內(nèi)）并持續(xù)使用1種OAC+1種P2Y₁₂抑制劑（優(yōu)選氯吡格雷）的雙聯(lián)治療達到6個月。（推薦等級：IIa）

存在活動性出血患者的抗凝治療推薦

接受VKA治療的房顫患者并發(fā)大出血時，應考慮四因子凝血酶原復合物濃縮物。（推薦等級：IIa）

妊娠期房顫患者的管理建議

▎急性期管理：

對于患有肥厚性心肌病的持續(xù)性房顫患者，應考慮心臟復律；（推薦等級：IIa）
對于心臟結構正常且血流動力學穩(wěn)定的患者，復律可考慮靜脈應用伊布利特或氟卡尼；（推薦等級：IIb）

▎長期管理（口服藥物）

如果房室結阻滯藥物使用失敗，應考慮使用氟卡尼特、普羅帕酮或索他洛爾；（推薦等級：IIa）

控制心室率時如果β受體阻滯劑無效，應使用地高辛或維拉帕米。（推薦等級：IIa）

外科術后房顫的管理

考慮到口服抗凝藥的預期臨床凈獲益和患者偏好，非心臟手術后患有術后房顫且有卒中風險的患者應考慮長期進行OAC治療；（推薦等級：IIa）
對于非心臟手術患者，不應常規(guī)使用β受體阻滯劑預防術后房顫。（推薦等級：III）

關于房顫性別差異的建議和房顫治療質(zhì)量評估的推薦

陣發(fā)性或持續(xù)性房顫的女性患者，如果有癥狀，應考慮及時行包括導管消融在內(nèi)的節(jié)律控制治療；（推薦等級：IIa）
從業(yè)人員和機構應考慮引入工具以衡量房顫的治療和診斷質(zhì)量，以改善醫(yī)療質(zhì)量和患者預后。（推薦等級：IIa）

和2016年推出的上一版ESC心房顫動指南相比，

新指南進行了哪些改動呢？

關于房顫綜合管理的推薦

2016年：考慮患者在治療決策中的核心作用，以便于根據(jù)患者意愿調(diào)整決策，保證良好依從性。（推薦等級：IIa）

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2020年：強調(diào)醫(yī)生應告知患者治療方案的優(yōu)點和局限性，與患者討論潛在負擔并將患者意愿納入治療決策。

更多的強調(diào)了醫(yī)生與患者的溝通，同時推薦等級由IIa上升為I級推薦。

關于房顫血栓栓塞事件的建議

2016年：口服抗凝藥物的房顫患者應進行出血風險評估，確定可以預防大出血的因素（推薦等級：IIa）。如果患者依從性良好，但控制TTR仍不佳，且不存在NOAC禁忌癥，那么接受VKA治療的房顫患者可以考慮進行NOAC治療（推薦等級：IIb）。

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2020年：出血風險評估建議進行正式、成體系的出血風險評估，幫助房顫患者識別出血風險因素，并識別高出血風險的患者，以便盡早進行頻繁的臨床檢查和隨訪（推薦等級：I）。對于INR治療時間窗短的服用VKA的患者，推薦改用NOAC，但要確?；颊叩囊缽男粤己?，保證患者堅持治療（推薦等級：I），或盡力提高TTR（推薦等級：IIa）。

新指南對于出血風險評估提出了更高要求，對于TTR控制不佳的服用VKA的患者，不僅可改用NOAC治療，也可考慮幫助患者在繼續(xù)使用VKA時盡量提高TTR。改用NOAC的推薦等級由IIa上升為I級推薦。

關于房顫消融治療的建議

2016年：考慮患者意愿、獲益和風險后，在房顫團隊支持下，有癥狀或長程持續(xù)性房顫、且AAD藥物治療無效的患者應考慮進行導管或手術消融，以改善癥狀（推薦等級：IIa）。

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2020年：建議在I類或III類AAD藥物節(jié)律控制失敗或不耐受時，行肺靜脈隔離導管消融以控制節(jié)律，改善房顫患者（陣發(fā)性房顫、無房顫復發(fā)主要因素的持續(xù)性房顫，或有房顫復發(fā)主要因素的持續(xù)性房顫）的癥狀（推薦等級：I）。

2020年指南提高了對于改善AAD無效或不耐受的房顫患者行肺靜脈隔離導管消融的推薦等級（IIa級I級）。

2016年：有癥狀的房顫合并HFrEF的患者應考慮房顫消融，以改善心動過速的癥狀和心功能（推薦等級：IIa）。

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2020年：當房顫患者極有可能因心動過速引發(fā)心肌病時，建議行導管消融以逆轉(zhuǎn)房顫患者的左室功能不全（推薦等級：I）。房顫合并HFrEF的患者應行導管消融以考慮提高生存期，減少心衰住院率（推薦等級：IIa）。

2020年指南對于AF合并HFrEF，維持了對導管消融的IIa級推薦，增加了通過導管消融干預房顫誘發(fā)心肌病的I級推薦。

2016年：在使用射頻消融和低溫球囊時應以隔離肺靜脈為目標（推薦等級：IIa），如果有房撲的記錄或在房顫消融過程中發(fā)生房撲，應考慮將房撲的消融作為消融手術的一部分，以預防房顫復發(fā)。（推薦等級：IIa）

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2020年：在所有房顫導管消融過程中，推薦實現(xiàn)肺靜脈完全電隔離（推薦等級：I）。如果患者有三尖瓣環(huán)峽部依賴性心房撲動史，或房顫消融時可誘發(fā)典型心房撲動，可考慮對三尖瓣環(huán)峽部進行消融。（推薦等級：IIb）

關于復律和導管消融前后卒中風險管理的建議

2016年：在房顫或房撲復律前應盡快啟動肝素或NOAC抗凝治療（推薦等級：IIa）。導管消融后，所有患者應至少進行8周口服抗凝藥治療（推薦等級：IIa）。

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2020年：對于進行了復律的房顫患者，認為NOACs至少具有與華法林相似的有效性和安全性（推薦等級：I）。房顫導管消融后，推薦繼續(xù)使用華法林或NOAC抗凝治療2個月（推薦等級：I）；之后的長期抗凝方案應取決于患者的卒中風險情況，而非消融的成功與否。（推薦等級：I）

長期抗心律失常藥物的使用建議

2016年：胺碘酮在預防房顫復發(fā)方面比其他AAD更有效，但其心外毒性很普遍，且隨著時間推移而增加，因此首先考慮使用其他AAD。（推薦等級：IIa）

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2020年：推薦將胺碘酮用于所有房顫患者（包括HFrEF患者）以長期控制心律，但若考慮到心外毒性，應優(yōu)先選擇其他AAD。（推薦等級：I）

關于房顫患者生活方式干預和危險因素及伴隨疾病管理的建議

2016年：接受抗凝治療的高血壓患者應控制血壓以減少出血風險（推薦等級：IIa）。建議進行適度的體育鍛煉以預防房顫，同時也應告誡患者避免激烈運動誘發(fā)房顫（推薦等級：I）。應優(yōu)化睡眠呼吸暫停綜合征患者的治療，以減少房顫復發(fā)，改善治療效果（推薦等級：IIa）。

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2020年：房顫合并高血壓患者應注意良好的血壓控制，減少房顫復發(fā)、卒中和出血的風險（推薦等級：I）。應考慮進行體育鍛煉幫助預防房顫發(fā)生和復發(fā)，但過度運動可能引發(fā)房顫（推薦等級：IIa）?？紤]最佳的OSA管理以減少房顫發(fā)病率、疾病進展和復發(fā)（推薦等級：IIb）。

2020年指南上調(diào)了房顫患者血壓控制的推薦等級，強調(diào)了血壓控制在減少房顫復發(fā)、卒中中的作用；但下調(diào)了體育鍛煉預防房顫復發(fā)和優(yōu)化OSA治療的推薦等級。

顱內(nèi)出血（ICH）后房顫患者的卒中預防建議