五年來，心房顫動(房顫)的臨床與基礎研究領域積累了大量的循證醫(yī)學證據(jù)，極大地促使了房顫指南的更新。2010年歐洲心臟病學會(ESC)發(fā)布了歐洲房顫診療指南，隨后美國心臟病學會基金會(ACCF)/美國心臟協(xié)會(AHA)/心律學會(HRS)聯(lián)合更新了美國房顫診療指南。深層次解讀最新歐美房顫指南的建議是規(guī)范我國房顫診療的迫切需要。

    1 房顫的分類、病史與隨訪

    1.1 分類

    ESC 2010指南根據(jù)房顫發(fā)作的時間和特點將房顫分為初診房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、永久性房顫和長期持續(xù)性房顫五類。陣發(fā)性房顫指能在7天內自行轉復為竇性心律者，一般持續(xù)時間<48小時;持續(xù)性房顫常指持續(xù)7天以上，需要藥物或電復律才能轉復為竇性心律者;永久性房顫常指不再考慮節(jié)律控制策略的患者。長期持續(xù)性房顫(long-standing persistent atrial fibrillation)是在導管消融時代出現(xiàn)的一個名詞，導管消融使房顫治愈成為可能。新指南定義長期持續(xù)性房顫為房顫持續(xù)時間超過1年，擬采用節(jié)律控制策略，即接受導管消融治療。

    1.2 病史

　　ESC 2010指南建議對疑診或確診房顫的患者，詳細詢問病史尤為重要：(1)發(fā)作時節(jié)律規(guī)整性;(2)運動、情緒、飲酒等誘因;(3)根據(jù)歐洲心律協(xié)會(EHRA)評分評估癥狀;(4)發(fā)作的頻率和持續(xù)時間;(5)伴隨疾病;(6)酗酒史;(7)房顫家族史。ESC 2010指南新引入EHRA評分(表1)，可簡單、方便地評估患者房顫癥狀的嚴重程度，有利于治療策略的選擇和治療效果的評價。詳盡地了解房顫發(fā)作的特點及其伴隨疾病，避免誘因，治療伴隨疾病，有助于房顫的綜合防控?！?/p>

    1.3 隨訪

　　ESC 2010新指南強調要有計劃地進行臨床隨訪。隨訪內容包括：

   (1)卒中危險因素是否發(fā)生了變化(如新發(fā)糖尿病、高血壓等)，尤其應注意是否已具備抗凝指征。

   (2)目前是否應該抗凝，是否有新出現(xiàn)的卒中危險因素，或存在抗凝必要如血栓栓塞低危患者復律后應給予低分子肝素抗凝?！?/p>

   (3)治療后患者癥狀是否改善，若無改善，是否需更換治療方案?！?/p>

   (4)是否出現(xiàn)促心律失常的征象或風險，若出現(xiàn)，是否需要調整藥物劑量或更換治療方案。

   (5)在服用AAD的情況下，陣發(fā)性房顫是否已進展為持續(xù)性/永久性房顫，是否需要更換治療方案。

   (6)室率控制的療效如何，靜息狀態(tài)和體力活動時的目標心率是否實現(xiàn)。

　　隨訪中要關注房顫是否復發(fā)，更要關注患者卒中風險的動態(tài)變化、患者對治療方案的反應以及治療目標是否實現(xiàn)?！　?/p>

    2 抗栓治療　　

    2.1 卒中危險評估

　　ESC 2010指南提出應用新的評分系統(tǒng)——CHA2DS2VASC積分(表2)進行房顫患者卒中風險評估。將房顫的危險因素分為主要危險因素(卒中史或一過性腦缺血發(fā)作及年齡≥75歲)和臨床相關的非主要危險因素(心力衰竭、高血壓、糖尿病、女性、年齡65-74歲和血管疾病，即心肌梗死、復合型主動脈斑塊以及外周動脈疾病等)。建議直接根據(jù)危險因素選擇抗栓治療策略，存在一個主要危險因素或兩個以上臨床相關的非主要危險因素，即CHA2DS2VASC積分≥2分者需服用口服抗凝藥物(OAC);存在一個臨床相關的非主要危險因素，即CHA2DS2VASC積分為1分者，服OAC或阿司匹林均可，但優(yōu)先推薦OAC;無危險因素，即CHA2DS2VASC積分0分者，可服用阿司匹林或不進行抗栓治療，不抗栓治療優(yōu)先(圖1)。既往常用的CHADS2積分(表3)相對簡單，便于記記，但對卒中低?；颊叩脑u估不夠細致。Euro Heart Survey for AF研究發(fā)現(xiàn)，與CHADS2積分比較CHA2DS2VASC積分具有較好的血栓栓塞預測價值。特別是對卒中低危的患者，CHA2DS2VASC積分優(yōu)于CHADS2積分。然而，ESC 2010指南提出的抗栓方案明顯擴大了房顫患者需要服用華法林的指征。譬如，一位30歲的女性孤立性房顫患者，CHA2DS2VASC積分為1分，華法林屬推薦應用。由于這部分患者的年卒中風險實際上并不高，因此長期應用華法林抗凝的效益/風險比是否合理仍還需要前瞻性研究加以評估?！?/p>

    CHA2DS2VASC積分是基于歐洲人的資料，而亞洲和歐洲人的卒中類型存在差異，CHA2DS2VASC積分能否應用于我國房顫診療的臨床實踐尚不明確?？紤]我國的醫(yī)療現(xiàn)狀和CHA2DS2VASC積分尚待進一步評估，CHA2DS2VASC積分僅可做為房顫卒中危險評估的參考。

　　2.2 抗凝出血危險評估

　　在抗凝治療開始前對抗凝出血風險進行評估是房顫患者評估的一部分。ESC 2010指南引入了 HAS-BLED出血風險評分評價房顫患者抗凝出血風險(表4)，積分≥3分時提示出血“高?！薄３鲅呶；颊邿o論接受華法林還是阿司匹林治療，均應謹慎，并在開始抗栓治療之后加強復查。

　　3 節(jié)律控制與心室率控制

　　3.1 節(jié)律控制的原則

　　ESC 2010指南指出采用心律控制策略主要是為了緩解房顫相關的癥狀，相反，對于無明顯癥狀的患者(或控制心室率治療后無癥狀的患者)，通常不需要接受抗心律失常藥物治療。指南指出，服用抗心律失常藥物維持竇性心律應注意以下原則：(1)治療的目的在于減輕房顫相關癥狀;(2)抗心律失常藥物維持竇性心律的效果有限;(3)抗心律失常藥物的有效性主要表現(xiàn)為減少房顫發(fā)作(而不是消除房顫);(4)一種抗心律失常藥物無效可換用其他抗心律失常藥物;(5)藥物的致心律失常效應和心外不良反應常見;(6)同療效相比，更應重視抗心律失常藥物應用的安全性?？剐穆墒СＫ幬锏亩ㄎ辉谟跍p少房顫發(fā)作，選擇抗心律失常藥物時應首先考慮到藥物的安全性。指南對于一線藥物和二線藥物的推薦主要是依據(jù)藥物的安全性較有效性更重要這一原則。

　　3.2 心室率控制目標

　　既往指南建議行嚴格的心率控制策略，即靜息時心率控制在60-80次/分，而中度體力活動時控制在90-115次/分。根據(jù)近期公布的RACE II 研究結果，新指南指出，對于無嚴重的快速心率相關癥狀者，采用寬松的心率控制策略(靜息時心率<110次/分)是合理的;對于采用嚴格室率控制策略的患者，出于安全性考慮，體力活動時若心率過快需行運動試驗及24h動態(tài)心電圖檢查。藥物的選擇包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑和地高辛等;上述藥物無效時，亦可選用胺碘酮控制房顫的心率;另外，決奈達隆可有效減慢靜息或活動時的心率，可應用于反復發(fā)作的陣發(fā)性房顫的心率控制。

　　需要指出的是，盡管指南對心室率控制策略的建議反映了最新的進展，但RACE-II研究亦存在局限性，如樣本量偏小(614例患者)、隨訪時間不長(3年)、多數(shù)患者為卒中低危(CHADS2≤1)等，該研究結果也有待被其它隨機對照研究證實。另外，對于合并心衰的房顫患者，可能仍有必要進行嚴格的心室率控制。

　　4 導管消融治療

　　自2006年房顫指南發(fā)表以來，有多項隨機對照研究證實房顫導管消融的有效性和安全性優(yōu)于抗心律失常藥物。對6項隨機對照試驗薈萃分析顯示，房顫復發(fā)的風險導管消融較抗心律失常藥物進一步降低65%。晚近發(fā)表的一項研究又提供了有力的證據(jù)，根據(jù)年齡和性別將4212例進行導管消融的房顫患者與16848例的未經(jīng)消融房顫患者(1:4)以及16848例非房顫患者(1:4)進行配對，經(jīng)過至少3年的隨訪，發(fā)現(xiàn)經(jīng)導管消融的房顫患者與未經(jīng)消融的房顫患者相比，死亡、卒中及老年癡呆的風險顯著降低。前者的長期預后與非房顫患者相似。

　　新歐美指南中導管消融的地位均取得突出的提高。ESC指南積極肯定導管消融可作為房顫的一線治療。做為一線治療的選擇，在實踐中需要充分考慮以下方面：(1)心房疾病的程度(房顫類型，左心房大小，癥狀的嚴重程度等)，(2)伴發(fā)心血管疾病的嚴重程度，(3)患者的意愿，(4)醫(yī)生的經(jīng)驗。ACCF 2011指南中雖然未強調一線治療的問題，但是將導管消融的推薦級別從IIa級提高到I級。值得一提的是，歐美指南均指出了進行導管消融的醫(yī)療中心和醫(yī)生的經(jīng)驗對導管消融成功率和并發(fā)癥會有所影響，所以大范圍推廣還需謹慎。