室性心律失常的臨床表現(xiàn)多種多樣，既可以是良性、無癥狀性的，也可導致嚴重癥狀，甚至心臟性猝死。此外，許多患者在病程的不同階段也可出現(xiàn)多種形式的室性心律失常。因此，臨床醫(yī)師在處理室性心律失常患者時經(jīng)常面臨一些重要的問題。為了能夠給醫(yī)師在室性心律失常診治過程中提供一定的臨床指導，由歐洲心律協(xié)會（EHRA）、美國心律學會（HRS）和亞太心律學會（APHRS）共同組成的心律失常專家委員會對室性心律失常相關醫(yī)學文獻進行了系統(tǒng)回顧，撰寫并發(fā)布了該“專家共識”。

      無論患者是否伴有基礎心臟疾病，PVC在臨床上都非常常見。有些頻發(fā)的PVC患者可以無任何臨床癥狀，而另一些患者雖然PVC負荷很少，卻有明顯的癥狀。正因為如此，在PVC患者的治療策略的決定上，臨床醫(yī)師經(jīng)常面臨各種困難。而該“專家共識”在PVC的診斷和治療上提出了較為詳盡的建議。 

        首先，該“專家共識”明確提出，頻發(fā)PVC與可逆性心肌病之間存在相關性。PVC可致心肌病，然而，PVC也可能是潛在的心肌病的一種臨床結(jié)果。對于特定的患者，很難前瞻性的判定PVC與心肌病之間的因果關系。值得提出的是，臨床上絕大多數(shù)頻發(fā)PVC患者并非都會發(fā)展為心肌病，因此PVC并不能作為心肌病的風險預測因素。

       其次，在PVC的診斷性評估方面，該“專家共識”對于幾種常見的檢查手段進行了評述，如心電圖、動態(tài)心電圖、運動試驗和影像學檢查等?！皩＜夜沧R”提出，與其他室性心律失常一樣，評估PVC患者的第一步是確定是否存在結(jié)構性心臟病。在這一方面，很多檢查都可以提供有力的佐證，如12導聯(lián)體表靜態(tài)心電圖可有助于評價心臟的瘢痕存在、QT間期、心室肥厚等；超聲心動圖可以評估心室結(jié)構與功能、心臟瓣膜有無異常、肺動脈壓的高低等；增強MRI可對那些懷疑有結(jié)構性心臟病的患者提供更多的診斷和預后評估信息，盡管目前尚沒有大規(guī)模研究來明確哪些病人需要行MRI檢查。

       最為重要的一點是，在PVC的治療適應證方面，該“專家共識”首次量化了PVC的治療標準，即：1). 在無結(jié)構性心臟病的PVC患者中，治療適應證取決于患者有無癥狀，因為這些病人中有些PVC是良性的。如果影像學監(jiān)測證實有左室功能下降趨勢者，這些無癥狀的室性早搏則需要治療。對于PVC數(shù)超過10000次/24h的患者，應反復隨訪心臟超聲心動圖與Holter檢查，因為PVC負荷常常隨著時間的變化而波動，如果PVC多次復查均處于高負荷狀態(tài)，則應進行治療干預。2). 在結(jié)構性心臟病PVC患者中，有無癥狀是考慮是否進行治療的主要依據(jù)；對于超過10％的高負荷PVC患者，應該給予治療。

       在PVC的藥物治療方面，該“專家共識”明確指出，多數(shù)無結(jié)構性心臟病患者的無癥狀性低負荷PVC為良性，不需要藥物治療。對于有癥狀及高負荷的PVC患者，β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑可考慮選用，不建議給于副作用明顯的胺碘酮等抗心律失常藥物。對于PVC的導管消融治療問題，“專家共識”則建議，癥狀明顯、發(fā)作頻繁、易于標測的單形性PVC患者，可選擇施行導管消融治療。

       在無結(jié)構性心臟病的NSVT患者中，只有癥狀明顯、無休止性發(fā)作或者導致左心室功能下降者，才需進行治療干預。藥物治療可選用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑或IC類抗心律失常藥物。對于癥狀明顯、藥物治療無效的特發(fā)性NSVT患者，尤其是運動誘發(fā)的NSVT，推薦使用導管消融治療。 

       對于有結(jié)構性心臟疾病的NSVT患者，該“專家共識”則強調(diào)，治療患者的基礎心臟病遠比治療心律失常本身更重要?！皩＜夜沧R”特別指出，在下列情況下，NSVT患者需要考慮心律轉(zhuǎn)復除顫器(ICD)治療：1). 如果NSVT被確定為兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速(CPVT)時，應使用β受體阻滯劑治療，并可考慮植入ICD治療；2). NSVT伴左室射血分數(shù)(LVEF)＜35％的患者應該給予ICD治療；3). NSVT伴LVEF＜40％的缺血性心肌病患者，如若電生理檢查誘發(fā)出心室顫動/持續(xù)性室性心動過速(VF/SVT)時，則應推薦ICD治療；4). 心肌梗死伴有暈厥史的NSVT患者，如若LVEF ＜40％，應行電生理檢查，如果檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT時，一般需植入ICD治療；5). 肥厚性心肌病(HCM)患者合并NSVT時，應考慮ICD治療。

      室性心動過速的持續(xù)時間＞30秒或因伴血流動力學障礙需立即終止者，則稱為持續(xù)性室性心動過速(SVT)。發(fā)生在無結(jié)構性心臟病的SMVT為特發(fā)性VT，其通常預后良好。絕大多數(shù)SMVT患者伴有明確的結(jié)構性心臟病，其中以缺血性心臟病最為常見。

       在SMVT的治療方面，該“專家共識”首次對于SVT的急性期治療作出了詳細推薦：如合并VF時，應立即行非同步電除顫治療。除顫后應靜脈給予胺碘酮，有研究表明，胺碘酮比利多卡因的生存率高。對于SVT伴血流動力學不穩(wěn)定者，應立即行同步直流電復律；而對于SVT伴血流動力學相對穩(wěn)定者，給予鎮(zhèn)靜劑后行電復律治療。在鎮(zhèn)靜劑給予之前可考慮試用利多卡因治療。而在急性期治療的藥物選擇方面，“專家共識”推薦，對于無結(jié)構性心臟病的SVT患者，β受體阻滯劑可終止室性心動過速；而對于有結(jié)構性心臟病患者，則應首選胺碘酮；Brugada患者則可靜脈選用異丙腎上腺素。 

       在特發(fā)性VT的藥物治療方面，索他洛爾、美西律、普羅帕酮和胺碘酮效果較好，但上述藥物的致心律失常風險和副作用均較大。導管消融治療右室流出道SVT成功率較高，但對于非流出道VT和分支型VT，則電生理刺激誘發(fā)、標測和消融難度均較大。

       對于結(jié)構性心臟病SVT患者，由于抗心律失常藥物不能提高患者的生存率，而ICD可以改善VT患者的生存率，因此臨床上抗心律失常藥物只能作為ICD的輔助治療措施。該“專家共識”建議，合并用藥可選用索他洛爾、β受體阻滯劑和胺碘酮治療。陳舊性心梗、低LVEF及血流動力學穩(wěn)定的SVT患者，導管消融可降低VT發(fā)生率。研究證實，導管消融可降低缺血性心臟病患者VT的復發(fā)率及ICD電擊率。

        在無結(jié)構性心臟病患者中，PMVT或VF一般多見于離子通道病，如兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速、長QT和短QT綜合征、Brugada綜合征或早期復極綜合征等。而對于PMVT/VF合并結(jié)構性心臟病患者，則首先應排除急性冠脈綜合癥、陳舊性Q波心肌梗死和短暫性心肌缺血等。 

       在PMVT/VF的治療方面，ICD可用于不可逆原因的持續(xù)性PMVT/VF患者的初始治療。抗心律失常藥物β受體阻滯劑雖可能有助于穩(wěn)定急性心肌缺血患者的癥狀，但由急性心肌缺血所致的PMVT/VF的首要治療方法為冠脈血運重建?？剐穆墒СＫ幬铴率荏w阻滯劑被推薦用于長QT綜合征和兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速。特發(fā)性VF、Brugada綜合征、短QT綜合征和早期復極綜合征等患者，奎尼丁可有效預防PMVT/VF的復發(fā)。維拉帕米聯(lián)合β受體阻滯劑可嘗試用于治療兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速，氟卡尼聯(lián)合β受體阻滯劑可嘗試用于3型長QT綜合征和兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速。 

       對于反復發(fā)生的PMVT/VF患者，如果其室早形態(tài)僅有一種或幾種組成，可考慮導管消融治療且研究證實，如果PMVT/VF由同一形態(tài)的PVC引起，消融靶點多位于左或右心室浦肯野纖維。對于由Brugada綜合征所致的反復發(fā)作的PMVT/VF患者，導管消融可在右室流出道的心外膜進行。值得強調(diào)的是，即使針對PMVT/VF觸發(fā)機制的導管消融獲得成功，植入ICD仍然是需要的。

      VT/VF風暴的定義為24小時內(nèi)連續(xù)發(fā)作3次或3次以上，需抗心動過速起搏（ATP）或電復律或電除顫終止其發(fā)作。 

       該“專家共識”推薦，對于住院的VT/VF患者，應根據(jù)其血流動力學及其相關伴隨癥狀進行危險分層；高?；颊咝枞胱≈匕Y監(jiān)護病房，并給予鎮(zhèn)靜、氣管插管及血流動力學支持等治療。對于植入ICD的患者，應重新調(diào)正裝置程控，優(yōu)化ATP治療方案，最大化減低不適當?shù)碾姄糁委?。積極尋找和處理誘發(fā)或觸發(fā)VT/VF風暴的可逆因素，如心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、抗心律失常藥物的致心律失常作用等。β受體阻滯劑可提高患者的短期預后，β受體阻滯劑聯(lián)合胺碘酮治療可提高VT/VF電風暴患者的心律穩(wěn)定性。對于在糾正酸中毒、改善呼吸和循環(huán)及抗心律失常藥物治療下患者仍頻發(fā)電風暴時，可考慮嘗試導管消融治療。相關臨床研究已證實，導管消融可減少VT/VF電風暴復發(fā)、提高患者生活質(zhì)量和降低病人的死亡率。對于部分難治性患者可嘗試神經(jīng)調(diào)節(jié)治療，如左心臟交感神經(jīng)切除術和脊髓刺激術等。 VT/VF電風暴患者預后較差，合并嚴重的結(jié)構性心臟病者則預后更差。

      室性心律失常常見于各類先天性心臟病，最常見的是法洛氏四聯(lián)癥患者外科修補術后，多數(shù)可在常規(guī)心電監(jiān)測時發(fā)現(xiàn)PVC和NSVT，而SVT則非常少見。一般認為，SVT可能增加先天性心臟病患者心臟性猝死的風險，但PVC、NSVT和SMVT與心臟性猝死風險的關系在先天性心臟病患者尚未完全明確。 

       選擇合適的先天性心臟病患者進行心臟電生理檢查，應綜合考慮多方面因素，包括癥狀、血流動力學狀態(tài)和心臟外科手術史。對于危險度較低的患者，如心功能正常、低負荷室性早搏、臨床癥狀輕微者，可先臨床隨訪觀察，暫不考慮行心臟電生理檢查。對于心律失常癥狀明顯或有相關危險因素，如年齡大、QRS波＞180ms、右或左心功能不全者，可考慮心臟電生理檢查。值得說明的是，室上性心動過速，尤其是房性心動過速，在先天性心臟病患者中十分常見，其常常易導致ICD的不適當放電，因此在心臟電生理檢查時需對此進行評估。

      關于先天性心臟病合并室性心律失常的治療，目前尚無前瞻性臨床研究，此類患者的治療建議僅基于專家共識。猝死高危的先天性心臟病患者應該考慮植入ICD，然而少數(shù)有嚴重心臟畸形的先心病患者ICD電極植入比較困難。對于先天性心臟病合并PVC和低危的NSVT患者，抗心律失常藥物可能減少發(fā)作，改善癥狀，至于能否減低死亡率，目前尚無定論?？剐穆墒СＫ幬锶缑牢髀伞⑵樟_帕酮、索他洛爾和胺碘酮等治療的安全性與有效性，僅有少數(shù)病例的系列研究。對于植入ICD或因解剖原因無法植入ICD的患者，上述抗心律失常藥物均可以選用。β受體阻滯劑應用于先天性心臟病室性心律失常患者同樣也缺乏前瞻性研究數(shù)據(jù)，因其使用范圍較為廣泛，故常常被選擇用來治療PVC。

      有小樣本研究證實，導管消融治療先天性心臟病患者合并SMVT可行和有效，成功率約為60%-90%。根據(jù)從心臟結(jié)構正常的成人研究資料分析，頻發(fā)的單形性PVC(負荷＞15%)以及新發(fā)的或進展性心功能不全患者，消融PVC可以成為抗心律失常藥物治療無效的輔助治療措施。歐洲心臟病協(xié)會成人先天性心臟病指南建議，導管消融可作為SMVT的單一治療手段。

      參與撰寫該“專家共識”的專家工作組認為“共識”中的許多推薦均缺乏隨機對照臨床試驗的支持，專家工作組強烈建議在明確診斷的患者隊列中開展隨機對照研究。已有大樣本的臨床研究證實，猝死的高?；颊邞踩隝CD治療，但應探索如何刪除不需ICD治療的低?；颊??？剐穆墒СＫ幬镏委烶VC的研究需要加強，ICD術后的早期導管消融治療室性心律失常能否改善臨床預后有待評估。導管消融右室流出道和束支折返性VT的效果明確，應積極推薦應用。先天性心臟病室性心律失常在治療原發(fā)病的基礎上，亟待開展包括抗心律失常藥物或?qū)Ч芟谥委煹呐R床研究。對于遺傳性心律失常等潛在的心血管疾病的臨床特點、病因與誘發(fā)因素等需進一步探索，加強高?；颊叩脑缙谧R別和預防，減少猝死發(fā)生率。