作者：曹克將

來源：365醫(yī)學(xué)網(wǎng)

　　為了能夠給臨床醫(yī)生在室性心律失常診療過程中提供一定的臨床指導(dǎo)，由歐洲心律協(xié)會（EHRA）、美國心律學(xué)會（HRS）和亞太心律學(xué)會（APHRS）共同組成的專家委員會對室性心律失常相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，撰寫并發(fā)布了該共識。

一.室性早搏（PVC）

　　無論是否伴有心臟基礎(chǔ)疾病，PVC都是非常常見的室性心律失常。有些頻發(fā)PVC的患者可以無任何癥狀，而另一些患者雖然PVC負(fù)荷很少，卻有明顯的癥狀。正因?yàn)槿绱?，在PVC治療策略的決定上，臨床醫(yī)師經(jīng)常面臨各種困難。而改專家共識在PVC的診斷和治療上提出了較為詳盡的建議。

　　首先，“共識”明確提出頻發(fā)PVC與可逆性心肌病之間存在相關(guān)性。PVC可致心肌病，然而，PVC也可能是潛在的心肌病的一種臨床結(jié)果。對于特定患者，很難前瞻性的判定PVC和心肌病的因果關(guān)系。由于絕大多數(shù)頻發(fā)PVC患者并不會進(jìn)展為心肌病，因此PVC并不能夠作為心肌病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測。

　　其次，在PVC的診斷性評價(jià)方面，該”共識”對于幾種常見的檢查手段進(jìn)行了評述，如心電圖、動態(tài)心電圖、運(yùn)動試驗(yàn)和影像學(xué)檢查等。”共識”提出，與其他室性心律失常一樣，評估PVC患者的第一步確定是否存在結(jié)構(gòu)性心臟病，在這一方面，很多檢查都可以提供有效佐證。如12導(dǎo)聯(lián)靜態(tài)心電圖可有助于評價(jià)心臟的瘢痕存在、QT間期、心室肥厚等；超聲心動圖可以評價(jià)心室結(jié)構(gòu)功能、瓣膜異常、肺動脈壓等；增強(qiáng)MRI可對那些懷疑有結(jié)構(gòu)性心臟病的患者提供更多的診斷和預(yù)后評估信息，盡管目前尚沒有大規(guī)模研究來明確哪些病人需要行MRI檢查。

　　最為重要的一點(diǎn)是，在PVC治療適應(yīng)征方面，該”共識”首次量化了PVC的治療標(biāo)準(zhǔn)：即：1. 在無結(jié)構(gòu)性心臟病室早患者中，治療適應(yīng)證取決于患者有無癥狀，因?yàn)檫@些病人中有些室早是良性的；如果影像學(xué)監(jiān)測證實(shí)有左心功能下降趨勢者，這些無癥狀的室早則需要治療；對于早搏數(shù)超過10000次/24h的患者， 應(yīng)反復(fù)隨訪心超與Holter，值得提出的是，室早負(fù)荷常常隨著時(shí)間變化有波動。2. 在結(jié)構(gòu)性心臟病室早患者中，有無癥狀是考慮是否進(jìn)行治療的主要依據(jù)；消除負(fù)荷超過10％的高負(fù)荷PVC可明顯改善左室功能。

　　在室早的藥物治療方面，該“共識”指出，多數(shù)無結(jié)構(gòu)性心臟病無癥狀的低負(fù)荷PVC患者為良性，不需要治療。對于有癥狀及高負(fù)荷患者，β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑可考慮選用，不建議給副作用明顯的胺碘酮等抗心律失常藥物。對于PVC的導(dǎo)管消融治療，“共識”建議癥狀明顯、發(fā)作頻繁、易于標(biāo)測的單形性室早患者，是導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥。

二.非持續(xù)性室性心動過速（NSVT）

　　“共識”根據(jù)將NSVT患者有無結(jié)構(gòu)性心臟病來分別進(jìn)行討論。

　　在無結(jié)構(gòu)性心臟病的NSVT患者中，只有癥狀明顯、無休止發(fā)作或是造成左室功能下降者，才需進(jìn)行治療。藥物治療可選用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子阻滯劑或IC類抗心律失常藥物。對于癥狀明顯、藥物治療無效的特發(fā)性NSVT患者，尤其是運(yùn)動誘發(fā)的NSVT，推薦使用導(dǎo)管消融治療。

　　對于有結(jié)構(gòu)性心臟疾病的NSVT患者，“共識”強(qiáng)調(diào)，治療患者的基礎(chǔ)心臟病比心律失常本身更重要?！肮沧R”特別指出，在下列情況下，NSVT患者需要考慮ICD治療：1. 非持續(xù)性室速被確定為CPVT時(shí)，應(yīng)使用β受體阻滯劑并考慮植入ICD；2. NSVT伴LVEF＜35％的患者都應(yīng)考慮ICD治療；3. NSVT伴LVEF＜40％的缺血性心肌病患者，如若電生理檢查誘發(fā)出VF/SVT時(shí)則應(yīng)推薦ICD治療；4. 心肌梗死伴有暈厥史的NSVT患者，如若LVEF ＞40％，應(yīng)行電生理檢查，誘發(fā)出持續(xù)性VT時(shí)，一般需植入ICD；5. HCM患者合并NSVT，應(yīng)考慮ICD治療。

三．持續(xù)性單形性室性心動過速（SMVT）

　　在SMVT的治療方面，“共識”首次對于持續(xù)性室速的急性期治療作出了詳細(xì)推薦：室顫時(shí)，應(yīng)立即非同步除顫，其后應(yīng)使用胺碘酮治療；對于持續(xù)性室速伴血流動力學(xué)不穩(wěn)者，應(yīng)立即同步電復(fù)律；而對于持續(xù)性室速且血流動力學(xué)相對穩(wěn)定者，給予鎮(zhèn)靜劑后電復(fù)律，并且在鎮(zhèn)靜劑之前可考慮試用利多卡因治療。而在急性期治療的藥物選擇方面，“共識”推薦，對于無器質(zhì)性心臟病的SVT患者，β受體阻滯劑可終止室速；而對有器質(zhì)性心臟疾病患者，則首選胺碘酮；另外Brugada患者則可選用異丙腎上腺素。

　　在特發(fā)性室速的藥物治療方面，索他洛爾、美西律、普羅帕酮和胺碘酮效果較好，但致心律失常風(fēng)險(xiǎn)和副作用大。導(dǎo)管消融治療右室流出道SVT成功率較高，但對于非流出道VT和分支型室速誘發(fā)檢測和消融難度大。

　　對于SVT伴器質(zhì)性心臟病患者，由于抗心律失常藥物有，且藥物不能提高患者生存率，因此臨床上常將其與ICD治療聯(lián)合。根據(jù)該共識推薦，索他洛爾有可能成為首選藥物。ICD可以用于大多數(shù)合并器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性室速患者，ICD植入可以改善心功能不全的室速患者的生存率。陳舊性心梗、低EF及血流動力學(xué)穩(wěn)定的SVT患者，導(dǎo)管消融可降低VT發(fā)生率；而在缺血性心臟病患中，導(dǎo)管消融可降低VT復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)期死亡率及ICD電擊率。

四．持續(xù)性多形性室速/室顫（PMVT/VF）

　　在無器質(zhì)性心臟病患者中，多形性室速或室顫一般表明其與離子通道病有關(guān)，如兒茶酚胺敏感性多形性室速、長QT和短QT綜合征、Brugada綜合征或早期復(fù)極綜合征等。而對于PMVT/VF合并器質(zhì)性心臟病患者，則應(yīng)首先排除急性冠脈綜合癥、陳舊性Q波心梗和短暫性心肌缺血。

　　在PMVT/VF的治療方面，ICD可用于不可逆原因的持續(xù)性多形性室速/室顫患者的初始治療。在藥物治療方面，β受體阻滯劑、奎尼丁、維拉帕米、氟卡尼等藥物可在不同情況下應(yīng)用。

　　對于反復(fù)發(fā)生的PMVT/VF患者，如果其室早形態(tài)僅有一種或幾種組成，可考慮導(dǎo)管消融治療，且此時(shí)消融靶點(diǎn)多位于左/右心室浦肯野纖維。值得注意的是，即使針對觸發(fā)機(jī)制的多形性室速/室顫消融成功，仍需要ICD治療。

五．室速/室顫風(fēng)暴

　　室速/室顫風(fēng)暴的定義為24小時(shí)內(nèi)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上室速或室顫，需抗心動過速起搏（ATP）或電復(fù)律/除顫終止其發(fā)作。

　　根據(jù)“共識”推薦，室速/室顫風(fēng)暴的治療可包括如下內(nèi)容：

　　入住重癥監(jiān)護(hù)病房；重新調(diào)正裝置程控；處理潛在誘因，如心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、致心律失常藥物等；應(yīng)用β受體阻滯劑及其抗心律失常治療；鎮(zhèn)靜、氣管插管/深度鎮(zhèn)靜；血流動力學(xué)支持治療：如主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)；神經(jīng)調(diào)劑治療：如經(jīng)胸椎硬膜外麻醉、心臟交感神經(jīng)切除術(shù)；如上述方法仍不奏效，則嘗試行導(dǎo)管消融治療。

六．先天性心臟病中的室性心律失常

　　室性心律失常常見于各類先天性心臟病，最常見的是法洛氏四聯(lián)癥外科修補(bǔ)術(shù)后，多數(shù)可在常規(guī)心電監(jiān)測時(shí)發(fā)現(xiàn)PVC和NSVT，而持續(xù)性室速則非常少見。一般認(rèn)為，持續(xù)性室速可能增加先天性心臟病患者心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)，但PVC、NSVT等與心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系尚未完全明確。

　　選擇合適的先天性心臟病患者進(jìn)行心電生理檢查，應(yīng)綜合考慮多方面因素，包括癥狀、血流動力學(xué)狀態(tài)和外科手術(shù)史。對于危險(xiǎn)度較低的患者，如心功能正常、低級別室性早搏、臨床癥狀輕微者，可先臨床隨訪觀察，暫不考慮心電生理檢查。

　　對于先天性心臟病合并室性心律失常的治療，目前尚無前瞻性臨床研究，此類患者的治療建議僅基于專家共識。植入ICD的先心病伴反復(fù)多形性VT、VT風(fēng)暴、或多次不適當(dāng)?shù)碾娦菘嘶颊撸珹TP、抗心律失常藥物治療和/或?qū)Ч芟诳勺鳛檩o助治療措施，以減少心律失常反復(fù)發(fā)作。

七.不足之處

　　該“專家共識”對目前室性心律失常的臨床研究認(rèn)為明顯不足，對該“共識”提出的治療建議認(rèn)為缺乏有力的證據(jù)。因此，“共識”專家工作組強(qiáng)烈支持在明確診斷的患者隊(duì)列中，開展更多的隨機(jī)對照研究，包括對室早的研究及藥物和導(dǎo)管消融對室性心律失常的治療等。