作者：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 嚴(yán)健華 李毅剛 來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 日期：2014-11-18

        持續(xù)性單形性室速(SMVT)

        SMVT大多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，也可見于目前診療技術(shù)沒有發(fā)現(xiàn)的器質(zhì)性心臟病患者，后者稱為特發(fā)性室性心動(dòng)過速(室速，VT)。

        評估

        無創(chuàng)評估 歐洲心律學(xué)會(huì)/美國心律學(xué)會(huì)/亞太心律學(xué)會(huì)(EHRA/HRS/APHRS)“室性心律失常專家共識”(以下簡稱“共識”)推薦12導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動(dòng)圖作為所有室性心律失常(VA)患者的初始評估(Ⅱa，B)，雖較2006年美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ACC/AHA/ESC)“室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南”(以下簡稱“2006版指南”)推薦級別有所降低，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡可能記錄SMVT患者心律失常發(fā)作時(shí)的心電圖(Ⅰ，B)。若無器質(zhì)性心臟病證據(jù)，可行心臟磁共振成像(MRI)(Ⅱb，B)、信號平均心電圖(Ⅱb，C)、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(Ⅱb，B)來提高診斷器質(zhì)性心臟病的陽性率。

        有創(chuàng)電生理檢查 對明確寬QRS心動(dòng)過速是否為VT及其發(fā)生機(jī)制具有一定意義(Ⅱa，C)，也可為暈厥原因或VA其他癥狀提供線索，但對于一些器質(zhì)性心臟病的預(yù)測價(jià)值不大。

        心肌缺血評估 共識特別指出，對于SMVT患者，在進(jìn)行全面的心臟結(jié)構(gòu)和功能評估時(shí)，尤其要注重心肌缺血評估。評估手段包括超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心肌負(fù)荷/灌注顯像、冠脈造影。心臟MRI及正電子斷層掃描CT(SPECT)可以發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)檢查所不能發(fā)現(xiàn)的心臟瘢痕區(qū)，從而區(qū)分器質(zhì)性與特發(fā)性VT。

        治療

        急性期治療 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)使用直流電復(fù)律以盡快恢復(fù)組織器官灌注;條件許可時(shí)，可考慮使用鎮(zhèn)靜劑后再行直流電復(fù)律，或在使用鎮(zhèn)靜劑前先試用利多卡因(1mg/kg)靜脈推注，但緩解率較低。

        抗心律失常藥物(AAD) ①特發(fā)性VT可選用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣拮抗劑，亦可選用氟卡尼、美西律、普羅帕酮、胺碘酮、索他洛爾等。②器質(zhì)性心臟病患者的SMVT，由于使用AAD有致心律失常可能，且單用不能提高生存率，因此常須與埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)聯(lián)用。最有效的AAD仍是胺碘酮，其他常用藥物有美西律、索他洛爾(Ⅱa，B)。索他洛爾可顯著降低ICD放電率，且有研究顯示其安全性與美托洛爾相當(dāng)，故共識推薦在無QT間期延長及腎功能正常的情況下，索他洛爾可作為抑制SMVT復(fù)發(fā)的首選藥物。胺碘酮是二級預(yù)防經(jīng)典藥物，研究顯示可明顯減少1年內(nèi)的ICD再治療，但長期使用VT復(fù)發(fā)率及死亡率均較安慰劑高，故共識不推薦長期使用。對于AAD聯(lián)用抑制VT復(fù)發(fā)的有效性及安全性，目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，故共識不推薦。

        非藥物治療 ①共識指出，器質(zhì)性心臟病SMVT患者應(yīng)置入ICD(Ⅰ，A)，但I(xiàn)CD電擊無論恰當(dāng)與否，均可升高患者死亡風(fēng)險(xiǎn)及降低生活質(zhì)量，故在進(jìn)行一級預(yù)防時(shí)應(yīng)考慮將ICD程控為延長VT診斷時(shí)間及調(diào)高心室顫動(dòng)(VF)檢測頻率，以最大程度避免ICD不正常放電(Ⅱa，A)。非器質(zhì)性心臟病SMVT患者置入ICD只適用于罕見的惡性VT。②對于AAD治療無效、不愿接受AAD治療或不能耐受AAD治療的特發(fā)性VT，共識認(rèn)為導(dǎo)管消融與AAD均可作為一線治療，尤其適用于右室流出道VT。對于器質(zhì)性心臟病SMVT患者，導(dǎo)管消融在缺血性心臟病SMVT患者中優(yōu)勢明顯，可顯著降低SMVT發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、ICD放電率及遠(yuǎn)期死亡率，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)>30%者獲益更大。因此，共識推薦導(dǎo)管消融作為缺血性心臟病SMVT的一線治療。

        多形性室速/心室顫動(dòng)(PVT/VF)

        PVT/VF患者很少無病因可循，即使無器質(zhì)性心臟病的PVT/VF患者，通常也存在遺傳性心律失常綜合征，如兒茶酚胺敏感性多形性室速(CPVT)、長QT綜合征(LQTS)、短QT綜合征(SQTS)、Brugada綜合征、早期復(fù)極綜合征(ERS)等，故應(yīng)予更全面、詳盡的診斷措施去發(fā)現(xiàn)潛在、罕見的病因。

        評估

        無器質(zhì)性心臟病 ①應(yīng)盡可能記錄發(fā)生心律失常事件時(shí)和竇性心律時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖(Ⅰ，C)及超聲心動(dòng)圖(Ⅰ，B)。長期12導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄、通過Valsava動(dòng)作和高位心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)的心電圖記錄、觀察站立時(shí)QRS波及QT間期改變、動(dòng)態(tài)監(jiān)測心電圖及基因檢測在尋找潛在病因方面也發(fā)揮重要作用。②運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以誘發(fā)和診斷CPVT，并且可以評估β受體阻滯劑治療CPVT的效果，還可用于診斷靜息時(shí)QT間期處于臨界狀態(tài)的LQTS。③藥物試驗(yàn)常用作顯露遺傳性心律失常綜合征的激發(fā)試驗(yàn)。

        器質(zhì)性心臟病 心肌缺血是這類心律失常的常見原因，因此初始診斷性評估PVT/VF時(shí)須除外急性冠脈綜合征(ACS)。PVT/VF心電圖出現(xiàn)ST段抬高、壓低或異常Q波時(shí)，即應(yīng)及時(shí)行冠脈造影(Ⅰ，B)。急診冠脈造影和血運(yùn)重建可顯著改善此類PVT/VF的預(yù)后。

        若無心肌缺血的心電圖證據(jù)，應(yīng)行超聲心動(dòng)圖評估心臟結(jié)構(gòu)和功能(Ⅰ，B)以發(fā)現(xiàn)其他器質(zhì)性心臟病。QRS波時(shí)限延長及碎裂QRS波(fQRS)是缺血性心臟病患者心臟性猝死、ICD正常放電和全因死亡的預(yù)測因素。左束支傳導(dǎo)阻滯患者出現(xiàn)fQRS具有特殊預(yù)后意義。

        治療

        ICD置入及程控 對于非ACS患者，尤其是遺傳性心律失常綜合征患者，ICD置入可作為PVT/VF的基礎(chǔ)治療，但須排除可逆性原因，包括致心律失常藥物、電解質(zhì)紊亂。對于ACS患者，因左心功能在急性缺血時(shí)可能急劇下降，在隨后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)會(huì)明顯提高，須在40天后(未血運(yùn)重建)及90天后(血運(yùn)重建)再次評估左心功能，相對于2006版指南提出LVEF<30%~40%可行ICD置入，共識明確提出LVEF<35%推薦ICD置入作為一級預(yù)防，反之則予藥物治療，并且建議在此期間予以穿戴式除顫器可獲益(圖)。

        AAD應(yīng)用建議 ①β受體阻滯劑被推薦用于急性心肌缺血引起的PVC/VF、LQTS及CPVT;②奎尼丁被推薦用于特發(fā)性PVT/VF、Brugada綜合征、SQTS和ERS;③維拉帕米、β受體阻滯劑聯(lián)用可治療CPVT，但療效有限;④氟卡尼、β受體阻滯劑聯(lián)合治療可能有助于預(yù)防CPVT和3型LQTS患者PVT/VF復(fù)發(fā)(以上建議均為Ⅱa，B)。然而共識強(qiáng)調(diào)，藥物治療不能替代ICD置入。

        導(dǎo)管消融 共識推薦有關(guān)導(dǎo)管消融的補(bǔ)充建議如下。①誘發(fā)PVT/VF的室性早搏(PVC)僅有1種或少數(shù)幾種形態(tài)組成，可考慮導(dǎo)管消融;②由同一形態(tài)PVC(初始QRS波時(shí)限較窄)觸發(fā)的PVT/VF(無器質(zhì)性心臟病或心肌梗死前患者多見)，其消融靶點(diǎn)常在左/右室浦氏纖維，此類患者常須連續(xù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測，以便辨別記錄到的觸發(fā)灶PVC形態(tài);③基礎(chǔ)疾病為Brugada綜合征的PVT/VF：可考慮對右室流出道心外膜基質(zhì)進(jìn)行干預(yù);④導(dǎo)管消融應(yīng)盡可能在心律失常反復(fù)發(fā)作時(shí)進(jìn)行，以增加記錄到觸發(fā)灶PVC圖形的概率，但即使成功消融PVT/VF，仍需要ICD治療。由此可見，對于符合ICD置入指征的患者，ICD治療是基石，AAD和導(dǎo)管消融是重要輔助手段。

        VT/VF電風(fēng)暴患者的管理

        共識整合了近幾年針對VT/VF電風(fēng)暴的研究進(jìn)展，在原有基礎(chǔ)上細(xì)化了如下幾條建議。①住院期間的VT/VF電風(fēng)暴患者應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，高?；颊邞?yīng)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，給予機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜、麻醉及血流動(dòng)力學(xué)支持。②對于置入ICD患者，重新進(jìn)行程序設(shè)置診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，最大程度減少不正常放電的發(fā)生，同時(shí)優(yōu)化抗心動(dòng)過速起搏(ATP)治療。③糾正可逆因素，如電解質(zhì)紊亂、藥物的致心律失常作用、心肌缺血、慢性心力衰竭失代償(Ⅱa，B)。④應(yīng)用β受體阻滯劑、胺碘酮、利多卡因?qū)T/VF電風(fēng)暴進(jìn)行藥物抑制，可以改善患者的短期預(yù)后(Ⅱa，C);β受體阻滯劑與胺碘酮聯(lián)用可提高VT/VF電風(fēng)暴患者穩(wěn)定性，利多卡因?qū)τ诮K止血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的VT相對無效，只作為第三選擇。在嚴(yán)重左心功能不全患者中，應(yīng)權(quán)衡藥物所致的充血性心力衰竭及致心律失常作用。⑤對于難治性VT/VF電風(fēng)暴患者，神經(jīng)調(diào)節(jié)(左心交感神經(jīng)切除術(shù))和脊髓刺激可顯著減少心律失常復(fù)發(fā)，為置入導(dǎo)管消融及左心輔助裝置(LVAD)創(chuàng)造穩(wěn)定的條件(Ⅱb，C)。⑥在有經(jīng)驗(yàn)的中心，可在條件允許的任何時(shí)間進(jìn)行導(dǎo)管消融(Ⅱa，C)。⑦對于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的VT/VF電風(fēng)暴患者，初始事件發(fā)生后即應(yīng)考慮置入LVAD或進(jìn)行心臟移植評估(Ⅱa，C)。