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李士懋:2014脈診班講課稿

 汝州中醫(yī)王國營 2016-08-20
    本在何處,源在何方?本在經(jīng)典,源在臨床, 這與國家局確定的“讀經(jīng)典,做臨床,拜名師”的 傳承發(fā)揚(yáng)工作的指導(dǎo)方針是一致的。是《內(nèi)經(jīng)》 《難經(jīng)》奠定了中醫(yī)的理論體系架構(gòu),是仲景建立 了中醫(yī)辨證論治這一體系的巍峨大廈。欲溯本求源, 就必須悟透仲景是如何創(chuàng)立和運(yùn)用這一辨證論治體 系的,將從中獲得無限啟迪。 一、仲景是如何創(chuàng)立辨證論治體系的? 仲景首先把百病進(jìn)行分類,將外感內(nèi)傷依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》 陰陽學(xué)說,分為陰陽兩大類。正如《金匱要略》所言: “陽病十八,陰病十八,五臟病各有十八,合為九十 病?!比魂庩柛饔卸喙堰M(jìn)退,又將陰陽二病進(jìn)而分為三 陰、三陽六病。六病之中,仍然有陰陽多寡進(jìn)退,如太 陽病分為太陽傷寒、中風(fēng)、溫病三綱鼎立。太陽中風(fēng), 又有兼夾、傳變等諸多不同,因而又進(jìn)一步分類,如桂 枝湯證之中,又分為桂枝去芍藥湯證,桂枝湯去芍藥加 附子湯證,桂枝加桂湯證等等,一直分到每位患者、不 同時(shí)空的證,這就是辨證論治的個(gè)體化。 二、仲景是如何確定每個(gè)患者的證的呢? ? 思辨 ? 學(xué)術(shù)思想 ? 經(jīng)驗(yàn) ? 中醫(yī)為什么要辨 ? 辨什么 ? 怎么辨 ? 辨的理論依據(jù)是什么 ? 辨的標(biāo)準(zhǔn)是什么 ? 辨的目的是什么 三、證是平脈辨證體系的核心 每個(gè)證,都須明確性質(zhì)、病位、程度、病勢四個(gè)要 素,可簡稱為四定。證是辨證論治體系的核心,而脈是 辨證論治的靈魂、精髓。證確定了,法由證出,方依法 立,此即平脈辨證的全過程。使人掌握了這套平脈辨證 的思辨方法,就是授人以漁,就可駕馭百病。 中醫(yī)的根本特色是辨證論治,證是辨證論治體系的 核心,而證又依脈而定,因此,脈又是辨證論治體系的 精髓、靈魂。掌握了脈,就掌握了平脈辨證體系的鑰匙。 這是我們經(jīng)歷了58年鉆研經(jīng)典、臨床苦苦求索而確定的 “平脈辨證”這一思辨體系,且老而彌堅(jiān)。 四、脈是辨證論治體系的靈魂 以脈定證,這在《傷寒論》、和《金匱要略》中俯 拾皆是,如《傷寒論》首列《辨脈法》與《平脈法》兩 篇。曰“脈有陰陽,凡大浮數(shù)動滑,此名陽也;沉澀弱 弦微,此名陰也,” 脈陽證陽,脈陰證陰。在每篇標(biāo)題 中,皆明確指出,“脈證并治”,脈在證之上,意為以 脈定證,法依證立,方由法出。在辨證論治總綱中又曰: “觀其脈證,知犯何逆,隨證治之?!庇^其脈證,就是 平脈辨證。 ? 《傷寒論》云:“太陽病,下之其脈促,不結(jié)胸 者,此為欲解也。脈浮者,必結(jié)胸;脈緊者,必 咽痛;脈弦者,必兩脅拘急;脈細(xì)數(shù)者,頭痛未 止;脈沉緊者,必欲嘔;脈沉滑者,協(xié)熱利;脈 浮滑者,必下血?!?? 《傷寒論394條》“傷寒差以后,更發(fā)熱,小柴胡 湯主之。脈浮者,以汗解之。脈沉實(shí)者,以下解 之?!?武某,女,32歲。1963年12月7日診:產(chǎn)后恚怒, 致頭暈心悸,肢冷畏寒,厚被熱炕而不解。迭進(jìn)參附、 四逆,附子由三錢增致三兩,不僅未愈,反增神識昏昧, 百思不解。20年后學(xué)了趙紹琴老師“論火郁”一文,恍 悟此為郁熱,乃吾誤治。 楊某,女,23,社員,1987年7月23日診:時(shí)值暑 伏,酷熱難耐,余正坦胸讀書,突來一農(nóng)婦,身著花布 棉衣褲,頭裹頭巾,褲腿怕透風(fēng),以繩系之。訴產(chǎn)后患 痢,周身寒徹肢冷,厚衣不解,雖汗出,亦不敢減衣。 腹?jié)M不食,惡心,嘔吐,尿澀少,便垢不爽。曾服多種 抗生素,輸液打針,中藥曾予補(bǔ)益氣血、健脾止瀉、溫 補(bǔ)脾腎、溫陽固澀等劑,終未見效,恙已一個(gè)半月。脈 沉滑數(shù),舌紅苔黃膩面垢,予升降散合葛根芩連湯,一 劑即脫棉衣,兩劑利止,腹脹嘔吐皆差。 在對脈診的不斷學(xué)習(xí)與實(shí)踐中,提出如下幾個(gè)觀點(diǎn): 1、四診之中,以脈為首,脈診在診斷中的權(quán)重占50— 90%。 2、脈無假,只存在對脈的認(rèn)識問題,不存在舍脈從癥 的問題。 3、脈的原理是氣血變動。 4、虛實(shí)是脈之總綱。 5、學(xué)習(xí)脈診,要明于理,而不拘于跡。 6、要?jiǎng)討B(tài)診脈。 五、在臨床反復(fù)摸索中,我們將平脈 辨證這一思辨體系具體化為以下六點(diǎn): ①以中醫(yī)理論為指導(dǎo),以脈解癥,以脈解舌, 方無定方,法無定法; ②以整體觀為指導(dǎo),胸有全局,整體辨證; ③平脈辨證; ④首分虛實(shí); ⑤動態(tài)辨證; ⑥崇尚經(jīng)方。 六、如何發(fā)揚(yáng) 中醫(yī)不僅要傳承,更要發(fā)展。中醫(yī)的發(fā)展有兩種途 徑:一是傳統(tǒng)的發(fā)展途徑,一是與現(xiàn)代科技手段結(jié)合的 發(fā)展。 幾千年來,中醫(yī)代有發(fā)揚(yáng),名醫(yī)輩出。如金元四大 家、溫病學(xué)等。這種傳統(tǒng)的發(fā)展途徑有四條標(biāo)準(zhǔn):一是 有理論淵源,二是有理法方藥的學(xué)術(shù)體系,三是對實(shí)踐 有重大指導(dǎo)價(jià)值,四是能為后人傳承、印證。這種發(fā)揚(yáng) 應(yīng)予承認(rèn)、支持、鼓勵(lì)。 與現(xiàn)代科學(xué)手段相結(jié)合的研究,應(yīng)以證為核心,找 好切入點(diǎn)。這種科研成果價(jià)值大小的標(biāo)準(zhǔn),要看對中醫(yī) 發(fā)展有多大裨益。我們已立項(xiàng)的國家“十二五”支撐課 題“汗法治療寒凝證的研究”,就是按這個(gè)思路進(jìn)行設(shè) 計(jì)的。汗法自古以來就限于治療表證,“汗以解表”、 “在表者汗之”,而我們提出汗法大量用于里證,其依 據(jù)就是《素問?舉痛論》:“寒客脈外則脈寒,脈寒則縮 蜷,縮蜷則脈絀急,絀急則外引小絡(luò),故卒然而痛?!?寒客脈絀急則痛,供血減少則引發(fā)心絞痛、高血壓、腎 病,以及消化、呼吸等諸多病證,發(fā)汗散寒解寒凝,就可 以改善臟器的血供,治療上述諸多疾病。 寒痹心脈 胡某,男,50歲,連云港。2004年4月19日初診,10個(gè) 月前突感胸痛、胸悶、短氣、怵惕、驚悸、無力、畏寒、下 肢涼。ECG:T波廣泛低平、V5、V6倒置。血壓170/105mmHg, 脈沉而拘緊,按之有力,舌尚可。診為寒痹心脈,主以小青 龍湯,囑停西藥。處方: 麻黃4g 桂枝9g 細(xì)辛4g 干姜4g 半夏9g 白芷10g 五味子4g 茯苓15g 炮附子12g 紅參12g 炙甘草6g 該方加減,共服用110劑,至8月9日來診,癥狀消失。 ECG正常,血壓130/80mmHg。 10月4日又來診一次,一直無何不適,勞作如常人。ECG 正常,血壓穩(wěn)定于120/80mmHg。 中醫(yī)經(jīng)典理論是中醫(yī)的根,是 中醫(yī)的命,中醫(yī)幾千年的不斷發(fā)展, 無不是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的發(fā)展, 只要“讀經(jīng)典,做臨床”,就會得 到無限啟迪,促進(jìn)中醫(yī)的發(fā)展! 謝 謝!

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