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高血壓危象是急一種危及生命的緊急狀態(tài)。高血壓急癥發(fā)生時，為避免組織高灌注，必須迅速有效地降低血壓，但同時又要根據(jù)患者病情，謹(jǐn)慎降壓，以避免隨之而來的低灌注可能。迅速而適當(dāng)?shù)亟档脱獕海コ鸺卑Y的誘因。靜脈外給藥起效慢且不易于調(diào)整，通常需靜脈給藥。加強(qiáng)一般治療：吸氧、臥床休息、心理護(hù)理、環(huán)境安靜，監(jiān)測生命體征，維持水、電解質(zhì)平衡，防治并發(fā)癥等。應(yīng)注意有些降壓藥不適宜用于急癥高血壓，甚至有害。治療開始時不宜使用強(qiáng)力的利尿降壓藥，除非有心力衰竭或明顯的體液容量負(fù)荷過度，因?yàn)槎鄶?shù)高血壓時交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度激活，外周血管阻力明顯升高，患者體內(nèi)循環(huán)血容量減少，強(qiáng)力利尿是危險的。硝普鈉 硝普鈉為直接血管擴(kuò)張劑，能同時直接擴(kuò)張動脈和靜脈，尤其是擴(kuò)張冠狀動脈，降低心臟前、后負(fù)荷，減少左室容量，減輕室壁壓力，增加每搏輸出量，減少心肌耗氧量。停藥后效果持續(xù)時間短，可用于各種高血壓急癥。本藥靜脈滴注后立即起效，靜脈滴注停止后作用可維持1～10 min。開始劑量為0.5 μg/(kg·min)，根據(jù)療效逐漸以0.5 μg/(kg·min)遞增，通常維持劑量3 μg/(kg·min)，極量10 μg/(kg·min)，如已達(dá)極量，經(jīng)10 min降壓效果仍不理想，應(yīng)考慮停藥。在通常劑量下不良反應(yīng)輕微，有惡心、嘔吐、肌肉顫動，毒性反應(yīng)主要由氰化物中毒引起，滴注部位如藥物外滲可引起局部皮膚和組織反應(yīng)。硝酸酯類制劑 常用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。主要擴(kuò)張周圍靜脈，同時具有擴(kuò)張周圍小動脈及冠狀動脈的作用。靜脈滴注即刻起效，停藥后數(shù)分鐘作用消失。其作用強(qiáng)度呈劑量相關(guān)性，開始時以5～10 μg/min速率靜脈滴注，然后以每3～5 min增加5～10 μg/min的速率達(dá)到滿意療效，極量通常為100 μg/min，合并肺水腫者極量可至200 μg/min。該類藥主要用于合并急性肺水腫及急性冠脈綜合征的高血壓急癥。有顱內(nèi)高壓、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、腦出血或頭顱外傷等患者禁用。常見不良反應(yīng)包括頭痛、眩暈、皮膚潮紅等。尼卡地平 尼卡地平為強(qiáng)效、水溶性二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，降壓有效性與硝普鈉近似，主要擴(kuò)張中小動脈，降低心臟后負(fù)荷，對靜脈的作用很小。具有高度血管選擇性，對椎動脈、冠狀動脈和末梢小動脈的選擇性遠(yuǎn)高于心肌，無明顯負(fù)性肌力作用，在降壓的同時能改善心、腦等器官血流量，對缺血心肌具有保護(hù)作用。適用于高血壓急癥及手術(shù)時異常高血壓的短期急救處理，尤其急性高血壓伴基底動脈供血不足者、冠狀動脈供血不足或二尖瓣關(guān)閉不全及末梢阻力和肺動脈壓中度升高的低心輸出量患者。本藥具有中度利尿作用，不影響肺部的氣體交換。尼卡地平半衰期居中，靜脈注射5～10 min起效，持續(xù)1～4 h，血壓控制過程平穩(wěn)，不易引起血壓的過度降低，停藥后不易出現(xiàn)反跳，無明顯耐藥性，但不改變血壓的晝夜節(jié)律變化。禁用于重度主動脈瓣狹窄。地爾硫卓 地爾硫卓為非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，能舒張血管平滑肌、降低周圍血管阻力，從而使血壓下降，同時具有改善冠狀動脈血流和降低竇房結(jié)、房室結(jié)自律性和及傳導(dǎo)性，控制快速性室上性心律失常的作用。地爾硫卓主要用于高血壓危象或急性冠脈綜合征，通常以5～15 μg/(kg·min)速率靜脈滴注，根據(jù)血壓變化調(diào)整速率。其不良反應(yīng)有心動過緩、水腫、頭痛、皮疹等，病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重充血性心力衰竭患者禁用。由于對心臟有抑制作用，不宜長期靜脈用藥。烏拉地爾 烏拉地爾有外周α受體阻滯及血壓中樞調(diào)節(jié)雙重作用。本藥降壓平穩(wěn)而迅速，有減輕心臟負(fù)荷、降低心肌耗氧量、增加心臟搏出量、降低肺動脈高壓和增加腎血流量等優(yōu)點(diǎn)，且不增加顱內(nèi)壓。因此，適用于大多數(shù)高血壓急癥(多數(shù)高血壓急癥發(fā)作時均存在不同程度交感神經(jīng)亢進(jìn))，對嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓危象有特效。治療高血壓急癥時可12.5 mg稀釋后靜注，通常5 min內(nèi)起效，10～15 min后效果不明顯可重復(fù)應(yīng)用，必要時還可加大劑量至25 mg靜注，也可靜脈泵連續(xù)輸注，烏拉地爾100 mg稀釋至50 mL(靜脈滴注最大藥物濃度為4 mg/mL)，推薦初始速度為2 mg/min，依據(jù)降壓需要調(diào)整速度。烏拉地爾不良反應(yīng)較少，靜脈輸注過快可出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸等癥狀。禁忌證為主動脈峽部狹窄或動靜脈分流(血流動力學(xué)無效的透析分流除外)。酚妥拉明 酚妥拉明為α腎上腺素受體阻滯劑，通過降低外周阻力降低心臟后負(fù)荷及肺動脈壓，增加心排出量。適用于嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓危象及高血壓合并心力衰竭。通常從小劑量開始，一次5～10 mg靜脈注射，20～30 min后可按需要重復(fù)給藥，或0.5～1 mg/ min靜脈滴注。由于對抗兒茶酚胺而致周圍血管擴(kuò)張，個別患者可出現(xiàn)頭痛、心動過速、顏面潮紅，甚至嚴(yán)重的體位性低血壓。嚴(yán)重的動脈粥樣硬化、肝腎功能不全、胃十二指腸潰瘍及急性冠脈綜合征患者禁用。艾司洛爾 能阻斷β1受體降低心輸出量，抑制腎素釋放，并阻斷中樞β受體降低外周交感神經(jīng)活性，從而發(fā)揮降壓作用。本藥靜脈注射后即刻產(chǎn)生β受體阻滯作用，5 min后產(chǎn)生最大效應(yīng)，單次注射持續(xù)時間為10～30 min。本藥適用于除合并心力衰竭肺水腫以外的大多數(shù)臨床類型的高血壓急癥，尤其是圍手術(shù)期包括手術(shù)麻醉過程中的血壓控制。本藥即刻控制量為1 mg/kg，在30 s內(nèi)靜脈注射，繼之以0.15 mg/(kg·min)靜脈滴注，最大維持量為0.3 mg/(kg·min)。支氣管哮喘、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病、竇性心動過緩、二/三度房室傳導(dǎo)阻滯、難治性心功能不全、心源性休克及對本品過敏者禁用。關(guān)于高血壓危重癥的優(yōu)化處理目前仍存在一定爭議。首先，在決定患者處理流程前，應(yīng)考慮患者病史，然后確定降壓目標(biāo)值、降壓的速度，根據(jù)患者合并癥選擇合適的降壓藥物。對高血壓急癥患者，推薦使用靜脈藥物降壓治療，高血壓亞急癥患者使用口服藥物緩慢降壓。過于激進(jìn)的降壓可能導(dǎo)致組織臟器供血不足，而不充分的降壓可導(dǎo)致患者持續(xù)性高血壓，引起臟器功能損害，導(dǎo)致患者病死率增高。而且強(qiáng)烈波動的血壓也可引起靶器官和血管的損傷，因此，在降壓過程中還需要根據(jù)病情，調(diào)節(jié)藥物速度，有效控制血壓在合適范圍。作者：陳玉國（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院急診科）
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