作者:陳玉國(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

關(guān)鍵詞：高血壓急診，高血壓急癥 高血壓亞急癥 抗高血壓藥物

Keywerds: hypertensive crisis, hypertesive emergency, hypertensive urgency，antihypertensive agents

1. 概念及分類

高血壓急診癥是急診科及各科室常見的臨床現(xiàn)象，是一種危及生命的緊急狀態(tài)。臨床分為高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥指在原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害的一種嚴(yán)重危及生命的臨床綜合征。高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。二者合稱高血壓危象。以往所謂的惡性高血壓、高血壓腦病等均屬于此范疇。高血壓危重癥發(fā)生率各國報(bào)道不一，巴西和西班牙發(fā)生率約為1％，美國約為2％[1, 2]，我國約為5％（胡大一，高血壓急癥-新認(rèn)識與臨床實(shí)踐。中國危重癥急診醫(yī)學(xué)，2003,15（9））。

2. 病理生理機(jī)制

高血壓急診發(fā)生的機(jī)制目前仍知之甚少。目前認(rèn)為全身血管阻力和腦血流自身調(diào)節(jié)失控這兩個環(huán)節(jié)參與高血壓危象的發(fā)生，而炎癥導(dǎo)致的內(nèi)皮、凝血機(jī)能損害為其核心機(jī)制[3]。當(dāng)血壓急驟升高，導(dǎo)致自身調(diào)節(jié)曲線右移，引起高平均動脈壓和腦血流增加[4]，當(dāng)血壓超過自身調(diào)節(jié)范圍，代償機(jī)制失效，血管舒張和內(nèi)皮功能失調(diào)，導(dǎo)致腦血流增加出現(xiàn)腦水腫，腦血管痙攣和缺血，進(jìn)一步升高血壓[5]。因此，為避免組織高灌注，必須迅速有效降低血壓，但同時根據(jù)患者病情，謹(jǐn)慎降壓，以避免隨之而來的低灌注可能。

3. 高血壓急癥的治療原則和降壓目標(biāo)

高血壓急癥降壓治療的基本原則為：1)迅速降低血壓：通常需靜脈輸液泵或靜脈滴注給藥，靜脈滴注給藥的優(yōu)點(diǎn)是根據(jù)血壓的變化特點(diǎn)靈活的調(diào)整給藥的劑量。如果情況允許，及早開始口服降壓藥治療；2)控制性降壓：為避免快速降壓而導(dǎo)致的重要器官的血流灌注明顯減少，應(yīng)采取逐步控制性降壓。3)合理選擇降壓藥：選擇起效迅速，作用持續(xù)時間短，停藥后作用消失較快，不良反應(yīng)小、對心、腦血流影響較小的藥物。降壓最終目標(biāo)是減少臟器功能，減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。給予患者及時有效的治療，根據(jù)病情，制訂個體化的治療方案，有節(jié)奏、有目標(biāo)地降低血壓。既要使血壓迅速下降到安全水平，以預(yù)防進(jìn)行性或不可逆性的靶器官損害，又不能使血壓下降過快或過度，否則會引起局部或全身組織臟器灌注不足[6]。高血壓急癥病情穩(wěn)定后，尋找血壓異常升高的可糾正原因或誘因以預(yù)防復(fù)發(fā)。但目前所有推薦均來源于專家經(jīng)驗(yàn)，沒有隨機(jī)對照研究的數(shù)據(jù)，決定如何進(jìn)行治療應(yīng)個體化。

高血壓急診的降壓的目標(biāo)根據(jù)時間分為[5, 7, 8]：

第一目標(biāo)：高血壓急癥降壓治療的第一目標(biāo)是在30～60min內(nèi)將血壓降低到一個安全水平。由于患者基礎(chǔ)血壓水平各異、合并的靶器官損害不一，這一安全水平必需根據(jù)患者的具體情況決定。除特殊情況外(缺血性腦卒中、主動脈夾層)，建議第1～2小時內(nèi)使平均動脈血壓迅速下降不超過20％-25％，舒張壓降低到100-110mmHg或不超過25％。在緊急降壓治療時，需要充分認(rèn)識到血壓的自身調(diào)節(jié)的關(guān)鍵性。如果通過治療血壓急驟降低，縮小血管床的自身調(diào)節(jié)空間，可導(dǎo)致組織灌注不足和／或梗死。

降壓治療第二目標(biāo)：在后續(xù)的2～6h內(nèi)將血壓降至目標(biāo)值，一般為約160／100～110mmHg，具體目標(biāo)值根據(jù)患者的病情適當(dāng)調(diào)整。在達(dá)到第一目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度，加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度，逐漸將血壓降低到第二目標(biāo)。

降壓治療第三目標(biāo)：若第二目標(biāo)的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后24～48小時逐步降低血壓達(dá)到正常水平。

不同合并靶器官損害的降壓目標(biāo)見表1.

表1.合并不同靶器官損害降壓目標(biāo)

4.高血壓亞急癥的治療原則和降壓目標(biāo)

對于高血壓亞急癥患者，過于迅速的血壓下降更易于伴隨嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，超過血管床自動調(diào)節(jié)范圍過快的糾正血壓，會導(dǎo)致重要組織臟器如腎、腦和冠狀動脈等器官的灌注減少，造成組織缺血和梗死[9]。因此，注射用降壓藥和口服速效降壓藥并不推薦用于無靶器官受損的亞急癥患者。高血壓亞急癥患者的降壓策略是，一般不需要住院治療，推薦在血壓監(jiān)測情況下，使用口服降壓藥，在24小時至數(shù)天之內(nèi)平穩(wěn)降壓。盡管缺乏足夠充分的證據(jù)提示降壓的最優(yōu)時間和藥物選擇種類，但已有證據(jù)顯示舌下含服硝苯地平平片可導(dǎo)致腦、心、腎血流減少，故不推薦其用于高血壓亞急診在內(nèi)的高血壓危重癥患者。

5. 常用降壓藥物及分類

5.1 注意事項(xiàng)包括：(1)迅速而適當(dāng)?shù)慕档脱獕海コ鸺卑Y的誘因；(2)靜脈外給藥起效慢且不易于調(diào)整，通常需靜脈給藥；(3)加強(qiáng)一般治療：吸氧、臥床休息、心理護(hù)理、環(huán)境安靜、監(jiān)測生命體征，維持水、電解質(zhì)平衡、防治并發(fā)癥等；⑶避免使用的藥物：應(yīng)注意有些降壓藥不適宜用于急診高血壓，甚至有害。治療開始時不宜使用強(qiáng)力的利尿降壓藥，除非有心力衰竭或明顯的體液容量負(fù)荷過度，因?yàn)槎鄶?shù)高血壓時交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS過度激活，外周血管阻力明顯升高，患者體內(nèi)循環(huán)血容量減少，強(qiáng)力利尿是危險(xiǎn)的[9]。

5.2 藥物分類：本文僅介紹國內(nèi)部分常用降壓藥物的藥理特性和使用方法。

（1）血管擴(kuò)張劑

硝普鈉：硝普鈉為直接血管擴(kuò)張劑，能同時直接擴(kuò)張動脈和靜脈，尤其是擴(kuò)張冠狀動脈，降低心臟前、后負(fù)荷，減少左室容量，減輕室壁壓力，增加每搏輸出量，減少心肌耗氧量。停藥后效果持續(xù)時間短，可用于各種高血壓急癥。本藥靜滴后立即起效，靜滴停止后作用可維持1～lOmin。開始劑量為0.5ug/(kg·min)，根據(jù)療效逐漸以0.5ug/(kg·rain)遞增，通常維持劑量3ug/(kg·min)，極量lOug/(kg·min)，如已達(dá)極量，經(jīng)10min降壓效果仍不理想，應(yīng)考慮停藥。在通常劑量下不良反應(yīng)輕微，有惡心、嘔吐、肌肉顫動，毒性反應(yīng)主要由氰化物中毒引起，滴注部位如藥物外滲可引起局部皮膚和組織反應(yīng)[10]。

硝酸酯類制劑：常用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。主要擴(kuò)張周圍靜脈，同時具有擴(kuò)張周圍小動脈及冠狀動脈的作用。靜脈滴注即刻起效，停藥后數(shù)分鐘作用消失。其作用強(qiáng)度呈劑量相關(guān)性，開始時以5～l0ug/min速率靜滴，然后以每3～5min增加5～l0ug/min的速率達(dá)到滿意療效，極量通常為100ug/min，合并肺水腫者極量可至200ug/min。主要用于合并急性肺水腫及急性冠脈綜合征的高血壓急癥。有顱內(nèi)高壓、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、腦出血或頭顱外傷等患者禁用。常見不良反應(yīng)包括頭痛、眩暈、皮膚潮紅等。

⑵鈣離子通道拮抗劑

尼卡地平:尼卡地平為強(qiáng)效、水溶性二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑，降壓有效性與硝普鈉近似，主要擴(kuò)張中小動脈，降低心臟后負(fù)荷，對靜脈的作用很小。具有高度血管選擇性，對椎動脈、冠狀動脈和末梢小動脈的選擇性遠(yuǎn)高于心肌，無明顯負(fù)性肌力作用，在降壓的同時能改善心、腦等器官血流量，對缺血心肌具有保護(hù)作用。適用于高血壓急癥及手術(shù)時異常高血壓的短期急救處理，尤其急性高血壓伴基底動脈供血不足者、冠脈供血不足或二尖瓣關(guān)閉不全及末梢阻力和肺動脈壓中度升高的低心輸出量患者[11]。本藥具有中度利尿作用，不影響肺部的氣體交換。尼卡地平半衰期居中，靜脈注射5～l0min起效，持續(xù)1～4小時，血壓控制過程平穩(wěn)，不易引起血壓的過度降低，停藥后不易出現(xiàn)反跳，無明顯耐藥性，但不改變血壓的晝夜節(jié)律變化。禁用于重度主動脈瓣狹窄。

地爾硫卓:地爾硫卓為非二氫毗啶類鈣離子通道拮抗劑，能舒張血管平滑肌，降低周圍血管阻力從而使血壓下降，同時具有改善冠狀動脈血流和降低竇房結(jié)、房室結(jié)自律性和及傳導(dǎo)性，控制快速性室上性心律失常作用。主要用于高血壓危象或急性冠脈綜合征，通常以每小時5～15ug/(kg·min)速率靜滴，根據(jù)血壓變化調(diào)整速率。其不良反應(yīng)有心動過緩、浮腫、頭痛、皮疹等，病態(tài)竇房結(jié)綜合征、II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重充血性心力衰竭患者禁用。由于對心臟有抑制作用，不宜長期靜脈用藥。

⑶周圍α受體阻滯劑

烏拉地爾: 烏拉地爾有外周α一受體阻滯作用及血壓中樞調(diào)節(jié)雙重作用。本藥降壓平穩(wěn)而迅速，有減輕心臟負(fù)荷、降低心肌耗氧量、增加心臟搏出量、降低肺動脈高壓和增加。腎血流量等優(yōu)點(diǎn)，且不增加顱內(nèi)壓。因此，適用于大多數(shù)高血壓急癥(多數(shù)高血壓急癥發(fā)作時均存在不同程度交感神經(jīng)亢進(jìn))，對嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓危象有特效。治療高血壓急癥時可12.5mg稀釋后靜注，通常5min內(nèi)起效，l0～15min后效果不明顯可重復(fù)應(yīng)用，必要時還可加大劑量至25mg靜注，也可靜脈泵連續(xù)輸注，烏拉地爾l00mg稀釋至50ml(靜脈滴注最大藥物濃度為4mg/m1)，推薦初始速度為2mg/min，依據(jù)降壓需要調(diào)整速度。烏拉地爾不良反應(yīng)較少，靜脈輸注過快可出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸等癥狀。禁忌證為主動脈峽部狹窄或動靜脈分流(血流動力學(xué)無效的透析分流除外)[12, 13]。

酚妥拉明：酚妥拉明為α腎上腺素受體阻滯劑，通過降低外周阻力降低心臟后負(fù)荷及肺動脈壓，增加心排出量。適用于嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓危象及高血壓合并心力衰竭。通常從小劑量開始，一次5～l0mg靜脈注射，20～30min后可按需要重復(fù)給藥，或予0.5～lmg/min靜脈滴注。由于對抗兒茶酚胺而致周圍血管擴(kuò)張，個別患者可出現(xiàn)頭痛、心動過速、顏面潮紅，甚至嚴(yán)重的體位性低血壓。嚴(yán)重動脈粥樣硬化、肝腎功能不全、胃十二指腸潰瘍及急性冠脈綜合征患者禁用。

⑷β受體阻滯劑

艾司洛爾：為極短效的選擇性β1受體阻滯劑，大劑量時選擇性逐漸消失。能阻斷β1受體降低心輸出量，抑制腎素釋放，并阻斷中樞β受體降低外周交感神經(jīng)活性，從而發(fā)揮降壓作用。本藥靜脈注射后即刻產(chǎn)生β受體阻滯作用，5min后大最大效應(yīng)，單次注射持續(xù)時間為l0～30min。適用于除合并心力衰竭肺水腫以外的大多數(shù)臨床類型的高血壓急癥，尤其是圍手術(shù)期包括手術(shù)麻醉過程中的血壓控制。該藥主要通過紅細(xì)胞胞質(zhì)中的酯酶代謝，不影響肝腎功能[13]。本藥即刻控制量為lmg/kg，在30秒內(nèi)靜脈注射，繼之以0．15mg/(kg·min)靜脈滴注，最大維持量為0．3mg/(kg·min)。支氣管哮喘、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病、竇性心動過緩、II～I(xiàn)II度房室傳導(dǎo)阻滯、難治性心功能不全、心源性休克及對本品過敏者禁用。

6. 高血壓急癥不同靶器官病變藥物選擇7（表2）

表2. 常用降壓藥物選擇推薦

#除外可卡因中毒患者可使用

總結(jié)

關(guān)于高血壓危重癥的優(yōu)化處理目前仍存在一定爭議，首先，在決定患者處理流程前，應(yīng)考慮患者病史，然后確定降壓目標(biāo)值，降壓的速度，根據(jù)患者合并癥選擇合適的降壓藥物。對高血壓急癥患者，推薦使用靜脈藥物降壓治療，高血壓亞急癥患者使用口服藥物緩慢降壓。過于激進(jìn)的降壓可能導(dǎo)致組織臟器供血不足，而不充分的降壓可導(dǎo)致患者因持續(xù)性高血壓，引起臟器功能損害，導(dǎo)致患者病死率增高。而且強(qiáng)烈波動的血壓也可引起靶器官和血管的損傷，因此，在降壓過程中還需要根據(jù)病情，調(diào)節(jié)藥物速度，有效控制血壓在合適范圍。在臨床實(shí)踐中，遵循個體化、小劑量開始、依據(jù)降壓目標(biāo)值調(diào)整的原則，有計(jì)劃、分步驟的快速平穩(wěn)降低血壓，以更好保護(hù)靶器官，改善高血壓危重癥預(yù)后。