血壓高誰都會降，那遇上“急癥”怎么辦？

yfpy1234 2020-10-25

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原創(chuàng) 煙花醫(yī)學界心血管頻道昨天

別慌，看完就會~

何為“高血壓急癥”？

定義：原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過 180/110 mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的并發(fā)癥表現。

并發(fā)癥包括急性冠狀動脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛、急性非 ST 段抬高和 ST 段抬高心梗）、急性心衰、顱內出血（腦出血和蛛網膜下腔出血）、腦梗、高血壓腦病、主動脈夾層動脈瘤、子癇等。

注意：血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非成正比！

慧眼識別高血壓急癥

1.病史詢問：

A.患者有無高血壓診斷以及高血壓診治經過；

B.患者血壓開始升高的時間以及臨床表現；

C.患者是否存在誘發(fā)血壓升高的因素：精神創(chuàng)傷、過度緊張與疲勞；內分泌功能失衡；服用可能升高血壓的藥物；擬腎上腺藥物；突然停用降壓藥物（受體阻滯劑）等。

D.患者有無心、腦、腎、眼等靶器官功能障礙。

2. 體格檢查：

A.密切監(jiān)測血壓；

B.神經系統有關查體；

C.心肺有關查體；

D.腎臟有關查體；

E.眼底檢查。

3. 輔助檢查：血常規(guī)；尿常規(guī)；血生化；心電圖；胸片；心臟彩超；頭顱CT等。

值得注意的是：確定基礎與當前血壓水平，判斷有無靶器官急性功能衰竭或慢性損害急性加重！

高血壓急癥處理流程

不慌，治療高血壓急癥，我們自有章法

治療原則：

1. 避免引起心臟、腦、腎臟、眼等靶器官缺血；

2. 選用降壓迅速、作用時間短的降壓藥，并且通過靜脈途徑給藥；

3. 尋找引起血壓急性升高的原因。

降壓目標：

1. 1 h內使平均血壓下降但不超過平均動脈壓的25%；

2. 2-6 h血壓降至約160/100 mmHg水平；

3. 24-48 h血壓逐漸降至正常水平。

高血壓急癥治療：不同病因所致的高血壓急癥降壓原則與藥物選擇具體詳見下表：

不同類型高血壓急癥的治療

1. 主動脈夾層?

降低外周血管阻力及減慢心率是治療主動脈夾層的主要原則，血管擴張劑及受體阻滯劑是標準治療方案。

高血壓急癥伴主動脈夾層患者的病情兇險，易突然發(fā)生夾層破裂而致命，也需盡快控制血壓。在保證臟器灌注的基礎上，迅速將血壓降低并維持在盡可能低的水平，應在30分鐘之內將收縮壓降低至100 mmHg左右，心率控制在60-75次/分。若患者不能耐受，可將血壓降至120/80 mmHg以下即可。

2. 急性缺血性卒中?

急性缺血性卒中患者在發(fā)病后不要急于降壓。若血壓≥220/120 mmHg或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可在密切監(jiān)護下謹慎使用降壓藥物，應以利尿劑為基礎，靜脈使用拉貝洛爾、烏拉地爾，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平，若準備溶栓治療，應將血壓控制在185/110 mmHg以下。

3. 急性出血性腦卒中?

急性腦出血患者若血壓＞200/110 mmHg，在降低顱內壓的同時應慎重平穩(wěn)降壓，應將血壓維持在發(fā)病前水平或者維持在180/105 mmHg；

血壓在170-200 mmHg/100-110 mmHg，暫時可不用降壓治療，先行脫水降顱壓，密切注意監(jiān)測血壓。

4. 急性心力衰竭?

合并急性心力衰竭的患者需要在1h之內將血壓降至正常水平以降低心臟后負荷、減少心肌耗氧量、緩解心肌缺血、防止缺血性損傷進一步加重。此類患者宜首選降壓療效肯定且有助于改善心臟供血的靜脈途徑藥物，如硝酸甘油、艾司洛爾、地爾硫卓、尼卡地平等。

5. 子癇

子癇是妊娠高血壓疾病的嚴重類型，治療原則是解痙、降壓，必要時可終止妊娠。肌肉注射或靜脈輸入硫酸鎂可通過抑制神經肌肉活動、止抽搐、擴張血管發(fā)揮降壓作用，故常作為首選藥物。血壓控制不理想可加用拉貝洛爾或尼卡地平，該類患者的初步血壓控制目標為＜160/110 mmHg。

具體降壓藥物使用方法

1.硝普鈉：

降壓機制：直接擴張動脈和靜脈血管平滑肌，降低前、后負荷。

藥代動力學：靜脈滴注后幾乎立即起作用并達到作用高峰，靜脈滴注停止后維持1-10分鐘；硝普納經腎排泄，腎功能正常者半衰期為7天，腎功能不良或血鈉過低時延長。

用法用量：起始0.5 μg/kg/min，根據治療反應，泵速以0.5 μg/kg/min遞增，逐漸調整劑量，常用劑量為每分鐘按體重3ug/kg，極量10 μg/kg/min，總量為按體重3.5 mg/kg。