從發(fā)病機(jī)制來(lái)看，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是ACS患者心血管事件的核心問(wèn)題。斑塊有穩(wěn)定和不穩(wěn)定之分，穩(wěn)定斑塊纖維帽較厚，不易破裂，但斑塊體積會(huì)不斷增大，使管腔逐漸狹窄，導(dǎo)致穩(wěn)定性心絞痛。不穩(wěn)定斑塊像“皮薄餡大的餃子”，脂質(zhì)核心大，表面的纖維帽較薄，容易發(fā)生破裂，是隱藏在血管內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”。斑塊破裂時(shí)，脂質(zhì)進(jìn)入血管腔，引發(fā)凝血反應(yīng)形成血栓，血栓使管腔狹窄，導(dǎo)致不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死等。ACS患者是易損人群，存在長(zhǎng)期高風(fēng)險(xiǎn)，尤其在發(fā)病后1年內(nèi)，其冠狀動(dòng)脈的病變經(jīng)常處于不穩(wěn)定狀態(tài)，而這種不穩(wěn)定的病變是發(fā)生ACS最主要的原因。來(lái)自于亞洲的EPICOR Asia研究表明，ACS患者出院后到1年總的冠脈事件發(fā)生率為12.5％，其中死亡率為3.4％，同時(shí)血栓性事件發(fā)生率為8.4％。EPICOR Asia研究2年結(jié)果顯示，ACS患者死亡率較第一年繼續(xù)升高，提示非致死性ACS患者預(yù)后有待改善。冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生急性事件，是整個(gè)冠狀動(dòng)脈樹(shù)多個(gè)病變中較重的某個(gè)血管出現(xiàn)問(wèn)題，而對(duì)于其他暫未引起事件的病變，如果不關(guān)注引起病變的因素并進(jìn)行控制，則患者再發(fā)事件就會(huì)明顯增加。

血運(yùn)重建的目的，在于開(kāi)通引起血管明顯狹窄、導(dǎo)致心肌供血受影響的病變，具體可以采取冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）等措施進(jìn)行治療。PCI術(shù)后還需要關(guān)注治療后可能引起的支架內(nèi)血栓、支架內(nèi)新生內(nèi)膜及新生斑塊所引起的事件。但無(wú)論是PCI術(shù)還是CABG術(shù)，都只是改善心肌供血本身，并不能糾正造成心血管事件的危險(xiǎn)因素。目前采用OCT等影像學(xué)工具可以檢測(cè)到管腔內(nèi)的易損斑塊在一段時(shí)間內(nèi)非常穩(wěn)定，而且狹窄不是很嚴(yán)重，但這類病變?nèi)绮煌ㄟ^(guò)有效的治療今后可形成再發(fā)事件，因此需要通過(guò)藥物治療逆轉(zhuǎn)斑塊進(jìn)展降低事件發(fā)生?？傊?，改善殘余風(fēng)險(xiǎn)，其核心在于術(shù)后對(duì)長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)的控制。

各國(guó)指南對(duì)于ACS術(shù)后的二級(jí)預(yù)防推薦都非常明確，除生活方式干預(yù)外，藥物治療是ACS二級(jí)預(yù)防的基石。其中包括了在ACS二級(jí)預(yù)防中占有重要地位的他汀類藥物治療，其他如β受體阻滯劑、RAS抑制劑及抗血小板藥物等也是二級(jí)預(yù)防藥物治療的關(guān)鍵。大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)，使用他汀類藥物可以降低心血管再發(fā)事件和死亡率，但患者出院后對(duì)藥物的依從性仍然不高，這是因?yàn)獒t(yī)患雙方對(duì)于ACS患者PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防的認(rèn)識(shí)均存在不足。

從醫(yī)師的角度分析，首先在于從事PCI術(shù)的醫(yī)師更關(guān)注患者入院時(shí)的溶栓／PCI等治療，而對(duì)患者進(jìn)行健康宣教則往往不夠，對(duì)于患者出院后的藥物應(yīng)用及二級(jí)預(yù)防措施也沒(méi)有特別關(guān)照和措施；其次是因?yàn)榛鶎俞t(yī)院的醫(yī)師對(duì)ACS患者PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防的認(rèn)識(shí)也不足，患者PCI術(shù)后可能回到基層醫(yī)院進(jìn)行長(zhǎng)期治療和隨訪，但基層醫(yī)院醫(yī)師可能沒(méi)有認(rèn)識(shí)到他汀類藥物在PCI術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用的重要性，使得指南推薦的一線藥物患者出院后不能堅(jiān)持使用，導(dǎo)致我國(guó)ACS患者出院一年后他汀類藥物的應(yīng)用率不到60％。

從患者的角度來(lái)看，一方面患者對(duì)于自身疾病的認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為沒(méi)有癥狀或者檢測(cè)結(jié)果沒(méi)有異常就不需要用藥，尤其是當(dāng)檢查發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白（LDL-C）并不非常高，就不理解為什么要繼續(xù)使用他汀類藥物，最終相當(dāng)一部分患者自行停藥。另一方面中國(guó)是肝炎大國(guó)，患者對(duì)于肝功能的損害有著過(guò)于敏感的顧慮。一些媒體報(bào)道他汀類藥物可引起肝酶升高，進(jìn)一步加劇了患者的顧慮，最終選擇停藥。而對(duì)于ACS術(shù)后引起急性事件的斑塊是否穩(wěn)定？他汀類藥物能夠顯著降低再發(fā)心臟事件和死亡率，這方面的知識(shí)大部分患者都不清楚，這也是依從性差的原因之一。最后，ACS的二級(jí)預(yù)防需要貫穿終身，頻繁開(kāi)藥的不便及藥物價(jià)格所導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，客觀上也導(dǎo)致了患者依從性差。因此如何降低醫(yī)療費(fèi)用，尤其是讓長(zhǎng)期用藥的ACS患者能夠負(fù)擔(dān)得起費(fèi)用，也是改善患者依從性的重要環(huán)節(jié)。

關(guān)于高等強(qiáng)度他汀在中國(guó)人群中的臨床證據(jù)一直存在爭(zhēng)議，無(wú)論是血脂領(lǐng)域?qū)＜疫€是冠心病領(lǐng)域?qū)＜?，都非常認(rèn)真地探討到底何種強(qiáng)度的他汀適用于中國(guó)ACS患者術(shù)后長(zhǎng)期治療。首先我們要認(rèn)識(shí)到，中國(guó)人群和高加索人群基線膽固醇水平不同，同樣劑量的他汀中國(guó)人群肝酶升高比例較高，因此該研究（圖1）的發(fā)表對(duì)積累中國(guó)人群ACS術(shù)后他汀治療強(qiáng)度的循證證據(jù)非常重要。研究結(jié)果顯示，ACS患者PCI術(shù)后應(yīng)用阿托伐他汀40 mg，1年MACE發(fā)生率顯著低于中等強(qiáng)度他汀患者（10.1％ vs. 16.8％，P＝0.021），說(shuō)明更適合中國(guó)人群的強(qiáng)化他汀劑量是40 mg阿托伐他汀（圖2）。該研究為臨床上針對(duì)ACS患者術(shù)后如何選擇他汀劑量及維持治療時(shí)間提供了可操作性的指導(dǎo)意見(jiàn)。需要特別指出的是，ACS患者與穩(wěn)定性心絞痛患者同樣使用高強(qiáng)度他汀但臨床獲益有所不同，提示ACS患者與穩(wěn)定性心絞痛患者的他汀管理方案也不盡相同。因此在臨床上，強(qiáng)化他汀治療方案（阿托伐他汀40 mg）對(duì)于ACS患者長(zhǎng)期治療而言更為有效，而穩(wěn)定性心絞痛患者選擇阿托伐他汀20 mg長(zhǎng)期治療應(yīng)該是一個(gè)更理想的方案。

圖1. 研究設(shè)計(jì)

圖2. 阿托伐他汀40 mg顯著降低ACS患者1年MACE事件

IMPROVE IT研究入選患者膽固醇水平相較PROVE IT研究平均低10 mg/dl，在基線膽固醇水平很低及他汀治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低，說(shuō)明通過(guò)他汀以外藥物的治療使膽固醇進(jìn)一步降低具有可行性，也為確實(shí)不能耐受他汀或者單獨(dú)應(yīng)用他汀不能達(dá)到LDL-C的目標(biāo)值的人群提供了一個(gè)聯(lián)合用藥方法。目前而言，從可獲得性來(lái)講，如果能夠耐受他汀類藥物，患者還是應(yīng)該選擇使用他汀。尤其在ACS患者早期，他汀應(yīng)用的目的是針對(duì)逆轉(zhuǎn)斑塊而不僅僅根據(jù)基線膽固醇水平。而目標(biāo)值管理對(duì)于ACS患者而言是否有效有待研究，高強(qiáng)度他汀治療對(duì)于ACS患者而言其循證證據(jù)似乎具有更強(qiáng)的說(shuō)服力。總之，聯(lián)合治療對(duì)于ACS患者而言是否可取仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)，強(qiáng)化他汀治療帶來(lái)的心血管事件的減少更為明確，因此目前強(qiáng)化他汀治療依然是證據(jù)最充分的治療方案。

圖3. PROVE IT研究 VS IMPROVE IT研究

在PCI圍術(shù)期及術(shù)后長(zhǎng)期血脂管理中，他汀仍然是一線藥物，是治療的基石。而2016年ACC/AHA在ASCVD風(fēng)險(xiǎn)管理中如何應(yīng)用非他汀治療降低LDL-C的決策流程專家共識(shí)指出，存在ASCVD或LDL-C≥190 mg/dl的高?；颊?，若經(jīng)高強(qiáng)度他汀治療后LDL-C降低不足50％以上，考慮非他汀治療，如包括聯(lián)合依折麥布以及BAS治療；對(duì)仍不達(dá)標(biāo)的家族性高膽固醇血癥患者可考慮PCSK9。這一共識(shí)的流程適用于我國(guó)ACS患者。在給予患者他汀治療后，可以對(duì)其中一部分不能耐受他汀類藥物人群采用這樣一個(gè)方案。未來(lái)PCSK9抑制劑也值得期待。