原標(biāo)題:權(quán)威對話 |做好LDL-C水平控制,穩(wěn)定甚至逆轉(zhuǎn)斑塊可以有! 近日,備受矚目的美國心臟學(xué)會/美國心臟病學(xué)會(AHA/ACC) 2018年新版膽固醇管理指南正式發(fā)布,引起臨床醫(yī)生廣泛關(guān)注。 為幫助臨床醫(yī)生進(jìn)一步理解新版指南,改善我國急性冠狀動脈綜合征(ACS)/經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)患者的血脂管理現(xiàn)狀,促進(jìn)這部分患者的降脂治療達(dá)標(biāo)和預(yù)后改善,我們有幸邀請到上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院何奔教授、廣東省人民醫(yī)院羅建方教授、北孫福成教授圍繞動脈粥樣硬化斑塊的形成及干預(yù)這一話題,闡述了動脈粥樣硬化在動脈粥樣硬化性心血管事件(ASCVD)發(fā)生發(fā)展中的作用以及早期強(qiáng)化降脂對ACS患者動脈粥樣硬化斑塊的影響。 何奔教授 羅建方教授 孫福成教授 LDL-C是動脈粥樣硬化斑塊形成的“主推手” 何奔教授: 動脈粥樣硬化斑塊是動脈粥樣硬化的標(biāo)志,其脂質(zhì)成分主要源自血液的膽固醇和膽固醇酯。動脈內(nèi)皮受損后,血液中低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)顆粒進(jìn)入內(nèi)皮下,LDL被氧化修飾為氧化型LDL(ox-LDL),同時,血液中的單核細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)皮下衍變?yōu)榫奘杉?xì)胞,巨噬細(xì)胞通過清道夫受體攝取ox-LDL。巨噬細(xì)胞過量攝取ox-LDL后,膽固醇超負(fù)荷,形成泡沫細(xì)胞。泡沫細(xì)胞是動脈粥樣硬化斑塊早期的標(biāo)志性成分。 動脈粥樣硬化斑塊的形成為漸進(jìn)性發(fā)展,最終導(dǎo)致血管腔狹窄,引起動脈供血區(qū)域血量減少,使相應(yīng)器官發(fā)生缺血性病變,ACS就是在這種情況下發(fā)生。 羅建方教授: 動脈粥樣硬化的發(fā)生主要與兩個因素相關(guān):第一個是血液中的膽固醇水平,第二個是血管壁的敏感性。既往研究顯示,LDL-C正是動脈粥樣硬化過程的重要啟動因素。 有超過30項的臨床研究發(fā)現(xiàn),降低LDL-C的治療措施可減少ASCVD患者心血管事件發(fā)生,而且這種獲益呈正相關(guān)。LDL-C降至什么水平,患者會有較大獲益呢? 2017年的一篇文章顯示,如果患者基線LDL-C水平為7 mmol/L,LDL-C絕對降幅為3.5 mmol/L,治療時間為20年,那么心血管病相對風(fēng)險就可降低81%。 ACS患者的LDL-C水平控制現(xiàn)狀并不樂觀 何奔教授: DYSIS Ⅱ ACS隊列研究旨在調(diào)查世界范圍內(nèi)的血脂控制現(xiàn)狀。研究共納入來自18個國家的3867例患者,其中2521例入院時已接受降脂治療。結(jié)果顯示,整體ACS人群LDL-C達(dá)標(biāo)率(<70 mg/dl)入院時僅為24.8%,ACS事件后3個月隨訪時的達(dá)標(biāo)率也僅為34.4%。這提示,全球范圍內(nèi)ACS這類極高?;颊叩腖DL-C達(dá)標(biāo)情況很不理想。 該研究中,即便之前已有2521例患者接受了他汀治療,整體ACS患者的LDL-C達(dá)標(biāo)率依然不佳。為什么?原因可能為:患者早期服用他汀的種類或劑量不合理、出院后隨訪不到位等,這提示我們有必要采取更積極的措施,如初始治療就給予更為強(qiáng)效的他汀等。 此外,還因為研究者并沒有將患者進(jìn)行分類。也即,將入院時已服用他汀的患者和未服用他汀的患者分開統(tǒng)計達(dá)標(biāo)率,結(jié)果可能有所不同。再者,入院時24.8%LDL-C水平達(dá)標(biāo)的患者,是否與后期3個月治療后隨訪時的34.4%達(dá)標(biāo)的患者有所重合,也需要進(jìn)一步分析。 很多證據(jù)還顯示,ACS發(fā)病后早期LDL-C水平不高,也未使用他汀的患者,反而預(yù)后較差。這是因為,在ACS急性期,炎癥反應(yīng)可能較LDL-C水平(可能低于所謂的目標(biāo)值)更能反映患者的狀況,但此時進(jìn)一步降低LDL-C水平,自然也會緩解炎癥反應(yīng)。因此,ACS急性期不應(yīng)僅參考LDL-C是否達(dá)到目標(biāo)值來決定是否使用他汀。 LDL-C水平控制的好,可穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)斑塊 羅建方教授: 斑塊體積過大會阻斷血流,他汀藥物問世后,人們一直關(guān)注該藥是否能逆轉(zhuǎn)斑塊。近年來,這個問題被相關(guān)研究逐漸得到驗證。APOLLO研究是一項在擇期PCI患者中開展的研究,結(jié)果顯示,瑞舒伐他汀較非他汀對照組顯著延緩患者冠狀動脈管腔的直徑變化。ASTEROID研究則進(jìn)一步證實了40 mg/d瑞舒伐他汀的療效,該研究發(fā)現(xiàn),瑞舒伐他汀40 mg/d顯著逆轉(zhuǎn)冠心病患者動脈管壁的脂質(zhì)斑塊沉積,并且72%的患者斑塊出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。同時,將LDL-C水平降至80mg/dl以下時,血管內(nèi)超聲顯示冠狀動脈斑塊體積縮小并停止生長;當(dāng)LDL-C水平進(jìn)一步降到60 mg/dl以下時,可以看到斑塊體積縮小更為明顯。 有些情況下,患者原有斑塊體積并不大,但是,患者依然可能出現(xiàn)較嚴(yán)重的心血管缺血事件。這提示,在治療中,除了觀察患者的斑塊體積是否縮小,也要評估斑塊的穩(wěn)定程度。 研究顯示,他汀類藥物不僅能縮小患者的斑塊體積,還能改變斑塊結(jié)構(gòu),使斑塊的纖維帽更厚,脂質(zhì)層更薄,從而使斑塊處于相對更穩(wěn)定的狀態(tài)。JART研究及其延展研究表明,瑞舒伐他汀的強(qiáng)效降脂治療可改善斑塊成分,穩(wěn)定斑塊。 孫福成教授: 事實上,人們很早就有關(guān)于穩(wěn)定或者逆轉(zhuǎn)斑塊的設(shè)想。早期的一些臨床研究就曾試圖找出降低LDL-C水平能使斑塊穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)的證據(jù)。近年我們逐漸取得越來越多的研究成果,發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)斑塊能夠?qū)崿F(xiàn)。例如,APOLLO、ASTEROID及COSMOS研究等都發(fā)現(xiàn),如果LDL-C水平降低幅度足夠大,就可使斑塊穩(wěn)定性增強(qiáng),并且發(fā)生逆轉(zhuǎn)。 斑塊穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)后,對進(jìn)一步減少臨床事件具有重要意義 孫福成教授: 在原有強(qiáng)效他汀穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)斑塊證據(jù)的基礎(chǔ)上,瑞舒伐他汀做為近年上市的藥物,也開展了諸多相關(guān)研究。目前,多項臨床研究提示,瑞舒伐他汀能有效穩(wěn)定斑塊,縮減斑塊體積,這為他汀類藥物可大幅度的降低LDL-C水平、穩(wěn)定甚至逆轉(zhuǎn)斑塊提供了更多證據(jù)。 如果斑塊更加穩(wěn)定,那么心血管事件就會進(jìn)一步減少。如果斑塊不再發(fā)展,甚至逆轉(zhuǎn),那么患者心臟的供血功能就會得到顯著改善。如果僅僅通過藥物治療就可顯著改善ACS患者預(yù)后,那么這將對患者具有重要意義。 穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)斑塊,針對的不僅僅是罪犯血管 孫福成教授: ACS患者是動脈粥樣硬化已經(jīng)發(fā)展成為嚴(yán)重事件的患者,屬于ASCVD高危人群,有較高的心血管事件復(fù)發(fā)風(fēng)險。 對這部分患者,臨床中除了藥物治療,還可能給予冠脈搭橋或PCI等治療。這些治療可有效解決罪犯血管的供血問題,但其他狹窄程度較輕的病變血管卻沒有被處理,這些血管內(nèi)的斑塊后期可能會發(fā)生進(jìn)展,對患者預(yù)后也會產(chǎn)生重要影響。 因此,ACS患者無論是在急性期還是二級預(yù)防階段,都應(yīng)該給予充分的他汀降脂治療,以治療罪犯血管的同時,還能逆轉(zhuǎn)和穩(wěn)定其他病變血管的斑塊。 通過他汀藥物成功逆轉(zhuǎn)和穩(wěn)定斑塊,有兩個條件 孫福成教授: 通過降低LDL-C水平來穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)斑塊,有兩個條件:首先 LDL-C降幅要足夠大,也即最好降低50%以上;其次,他汀治療的時間要盡早,還要堅持長期使用。 APOLLO研究探索了瑞舒伐他汀長期降脂治療對擇期PCI合并高脂血癥的日本人群冠脈斑塊的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn),24個月的治療后,瑞舒伐他汀組較非他汀對照組可顯著延緩非罪犯病變處冠狀動脈管腔的直徑變化。 同時,相對于金屬裸支架,藥物洗脫支架(DES)更易誘發(fā)繼發(fā)性血栓和新生動脈粥樣硬化。APOLLO研究也為瑞舒伐他汀對DES患者的長期獲益提供了證據(jù):瑞舒伐他汀組較非他汀治療組可顯著延緩DES患者冠脈最小管腔直徑的變化。這提示,對DES患者,除了關(guān)注支架植入后的血栓問題,也要關(guān)注遠(yuǎn)期斑塊進(jìn)展的問題,有必要給予長期高強(qiáng)度他汀治療。 LDL-C作為動脈粥樣硬化斑塊形成的“主推手”,降低LDL-C水平一直是ACSVD患者,尤其是ACS患者的重要治療策略。研究已證實,LDL-C水平降低到一定程度,可穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊,這對改善ACS的預(yù)后具有重要意義。他汀是ASCVD患者的基石藥物,對ACS這類極高?;颊邥r,給予高強(qiáng)度他汀可降低LDL-C水平50%以上,堅持治療后可長期維持較低LDL-C水平,從而能有效穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)斑塊,進(jìn)一步改善ACS患者預(yù)后。 |
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