肝 硬 化

提到肝硬化無(wú)論患者或者是醫(yī)生，都會(huì)高度緊張，那么肝硬化到底有多嚴(yán)重呢？肝硬化屬于中醫(yī)學(xué)“鼓脹”“積聚”的范疇，古代記載中醫(yī)內(nèi)科有四大絕癥“風(fēng)”（中風(fēng)，腦血管?。鞍A”（癆病，相當(dāng)于結(jié)核）“鼓”（鼓脹，相當(dāng)于肝硬化腹水）“膈”（噎膈，相當(dāng)于食管腫瘤），可見(jiàn)肝硬化的嚴(yán)重程度。

提到原發(fā)性膽汁性肝硬化，可能大家覺(jué)得離自己較遠(yuǎn)，那么請(qǐng)各位可以回頭看看自己手頭的肝功能化驗(yàn)單，其中有GGT（γ-GT）（谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶）和ALP（AKP）（堿性磷酸酶），請(qǐng)看看自己的單子無(wú)沒(méi)有這兩項(xiàng)異常？如果有GGT升高或者ALP升高，加上您是女性、老年人、有皮膚瘙癢的感覺(jué)，那么您可能離原發(fā)性膽汁性肝硬化就近了，至少您可能有膽汁淤積了。

搜索：什么是膽汁淤積？

膽汁淤積簡(jiǎn)稱淤膽，是由膽汁生成障礙或/和膽汁流動(dòng)障礙所致的一組疾病共同的臨床癥狀，又名膽汁淤積綜合征。

膽流障礙可發(fā)生在從肝細(xì)胞，膽小管到Vater壺腹整個(gè)通路中的任何一處。臨床上區(qū)別肝內(nèi)與肝外的原因是很重要的。

最常見(jiàn)的肝內(nèi)原因是病毒性肝炎或其他肝炎，藥物中毒性和酒精性肝病。較少見(jiàn)的原因包括原發(fā)性膽汁性肝硬化，妊娠期膽汁淤積，轉(zhuǎn)移性肝癌以及其他一些不常見(jiàn)的疾病。肝外原因所致的膽汁淤積常見(jiàn)于膽總管結(jié)石或胰管癌。其他不常見(jiàn)的原因包括膽總管良性狹窄（常與以前的外科手術(shù)有關(guān)），膽管癌，胰腺炎或胰腺假性囊腫以及硬化性膽管炎。

搜索：膽汁淤積的表現(xiàn)？

臨床表現(xiàn)：主要癥狀是黃疸和皮膚瘙癢。黃疸的深度和持續(xù)時(shí)間視不同病因而異。皮膚瘙癢可在黃疸出現(xiàn)前發(fā)生，到淤膽肝病晚期，瘙癢可消失。長(zhǎng)期嚴(yán)重的淤膽可見(jiàn)皮膚黃瘤。淤膽的繼發(fā)表現(xiàn)有：脂肪吸收障礙導(dǎo)致的脂肪瀉，脂溶性維生素D、K、A吸收不良導(dǎo)致的骨病、夜盲癥和出血傾向等。

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：重點(diǎn)排除肝細(xì)胞性黃疸和溶血性黃疸。主要結(jié)合膽紅素升高；血清堿性磷酸酶升高是膽汁淤積最具特征的肝功能異常，通常首先出現(xiàn)；血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）在大多數(shù)膽汁淤積疾病均不同程度升高；慢性膽汁淤積患者血脂常顯著升高，主要是磷脂和總膽固醇。血清脂蛋白也增加，為低密度脂蛋白增加，高密度脂蛋白降低。有一種異常的脂蛋白X（屬于低密度脂蛋白）增高，具有鑒別意義。影像學(xué)檢查了解有否膽道梗阻及梗阻的具體病因。

隨著檢查檢驗(yàn)手段的進(jìn)展，膽汁淤積性疾病在內(nèi)科中最常見(jiàn)的是原發(fā)性膽汁性肝硬化？

搜索：原發(fā)性膽汁性肝硬化就是肝硬化了嗎？

這個(gè)表達(dá)并不準(zhǔn)確。

首先要從病名說(shuō)起，當(dāng)前國(guó)內(nèi)外指南對(duì)于本病已經(jīng)更名為原發(fā)性膽汁性膽管炎（Primary Biliary Cholangitis，PBC），簡(jiǎn)寫(xiě)仍然與原發(fā)性膽汁性肝硬化（PrimaryBiliary Cirrhosis，PBC）相同。一般認(rèn)為PBC是一種自身免疫性疾病，淋巴細(xì)胞被激活后，攻擊中、小膽管，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)。組織學(xué)上，頗似宿主對(duì)移植物的排斥反應(yīng)。與肝臟同種移植的排斥反應(yīng)有許多相似之處。

為何更名？需要了解一下本病的臨床表面與分期：

搜索：原發(fā)性膽汁性膽管炎臨床表現(xiàn)如何？

90%發(fā)生于女性，特別多見(jiàn)于40～60歲的婦女，男：女為1:8。有報(bào)道妊娠時(shí)發(fā)病者約占10%，該病起病隱襲，發(fā)病緩慢。

1).早期

癥狀僅有輕度疲乏和間歇發(fā)生的瘙癢，1/2有肝腫大，1/4有脾腫大，血清堿性磷酸酶及γ-GT升高常是唯一的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，日輕夜重的瘙癢作為首發(fā)癥狀達(dá)47%。1/4患者先有疲乏感，且可引起憂郁癥，之后出現(xiàn)瘙癢。黃疸作為首發(fā)表現(xiàn)者占13%，此類患者常有肝脾腫大，可有黃疣，角膜色膜環(huán)，肝掌，蜘蛛痣，抓痕部位有蝶形皮膚色素斑，皮膚變粗、變厚，可能與抓傷和維生素A缺乏有關(guān)。

2).無(wú)黃疸期

少數(shù)患者血清膽固醇可高達(dá)8g/L，掌、跖、胸背皮膚有結(jié)節(jié)狀黃疣，也有沿膝、肘、臀肌腱、神經(jīng)鞘分布者，杵狀指，長(zhǎng)骨骨膜炎可伴有疼痛與壓痛。

3).黃疸期

臨床黃疸的出現(xiàn)標(biāo)志著黃疸期的開(kāi)始，黃疸加深預(yù)示著病程進(jìn)展到晚期，壽命短于2年，此時(shí)常伴有骨質(zhì)疏松、骨軟化、椎體壓縮，甚至發(fā)生肋骨及長(zhǎng)骨骨折，這些與維生素D代謝障礙有關(guān)。

4).終末期

血清膽紅素直線上升，肝脾明顯腫大，瘙癢，疲乏感加重。慢性肝病征象日趨加重，伴食管胃底靜脈曲張破裂出血及腹水的患者增多。由于銅的沉積，少數(shù)可見(jiàn)角膜色素環(huán)。由于腸腔內(nèi)缺乏膽鹽，脂肪的乳化和吸收不良，可發(fā)生脂肪瀉，此時(shí)維生素A、D、K吸收不良，可產(chǎn)生夜盲、皮膚角化、骨骼變化及凝血機(jī)制障礙。膽管造影示大膽管正常，小膽管扭曲。最后為肝功能衰竭，曲張靜脈破裂、肝性腦病、腹水、水腫伴深度黃疸，往往是終末期表現(xiàn)。

伴隨疾病及其相關(guān)表現(xiàn)，2/3有結(jié)締組織病，自身免疫性甲狀腺炎也常見(jiàn)，還可伴硬皮病，鈣質(zhì)沉著，雷諾氏現(xiàn)象，75%有干性角膜結(jié)膜炎，35%有無(wú)癥狀性菌尿，肥大性骨關(guān)節(jié)病，1/3有色素性膽結(jié)石，另外還可有膜型腎小球腎炎及腎小管性酸中毒。

而組織病理（穿刺活檢取肝組織）特點(diǎn)：肝內(nèi)小膽管進(jìn)行性破壞和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致膽流障礙，出現(xiàn)肝內(nèi)慢性淤膽、纖維化，最終發(fā)展為肝硬化。

因此可知，本病并不是一發(fā)生就出現(xiàn)肝硬化，主要是膽管的炎癥病變，故此更名原發(fā)性膽汁性膽管炎（Primary Biliary Cholangitis，PBC）。更名的更大的原因在于消除患者的恐懼心理，減輕其心理壓力。

搜索：PBC如何診斷及治療？

臨床表現(xiàn)典型者，診斷多無(wú)困難，但此時(shí)病情多屬晚期，故早期診斷是決定治療成敗的關(guān)鍵。隨著敏感檢測(cè)方法的開(kāi)展，無(wú)癥狀、無(wú)黃疸的原發(fā)性膽汁肝硬化的早期診斷逐漸增多，對(duì)早期診斷有價(jià)值的檢測(cè)方法是ALP和抗線粒體抗體（M2陽(yáng)性）。確診主要靠病理組織學(xué)檢查，在診斷PBC時(shí)，應(yīng)與各種原因引起的梗阻性黃疸、病毒性毛細(xì)膽管性肝炎、藥物引起的黃疸、原發(fā)性硬化性膽管炎等疾病相鑒別。

目前尚缺乏有效的治療方法，對(duì)原發(fā)性膽汁性肝硬化治療的主要目的在于：(1)預(yù)防和治療頑固性膽汁郁積的并發(fā)癥；(2)處理代償期肝硬化的各種表現(xiàn)；(3)如有可能，實(shí)施對(duì)疾病過(guò)程的治療，但應(yīng)注意藥物的副作用。伴有肝功能失代償和(或)生活質(zhì)量差的病人可考慮作肝臟移植。

搜索：高GGT或ALP的診斷流程？

一般首先排除各型病毒性肝炎；其次查看有無(wú)大量用藥史，排除藥物性肝損害引起的膽汁淤積；第三，抽血查自身免疫相關(guān)抗體譜，如抗核抗體、抗肝腎粒體抗體，抗線粒體抗體（M2亞型）等；第四查腹部超聲或者CT（MRI），如提示有膽管梗阻則推薦做磁共振胰膽管造影（MRCP）。當(dāng)然，對(duì)于疑難病例者，肝穿刺活檢仍然是金標(biāo)準(zhǔn)。

專家介紹肝病科張引強(qiáng)

張引強(qiáng)，男，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師。2010年畢業(yè)于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)消化內(nèi)科學(xué)專業(yè)，師從中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首席研究員唐旭東教授。現(xiàn)任西苑醫(yī)院肝病重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)秘書(shū)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)肝病學(xué)專家委員會(huì)委員/秘書(shū)、北京中西醫(yī)學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)青年委員。

臨床擅長(zhǎng)膽汁淤積性肝病、自身免疫性肝炎、慢性乙/丙型病毒性肝炎、肝纖維化、肝硬化、脂肪肝、藥物肝、膽囊炎的診治，同時(shí)對(duì)于慢性萎縮性胃炎、胃食管反流病、腸易激綜合征也有較好的療效。臨床治療注重中西醫(yī)結(jié)合，辨證與辨病相結(jié)合。對(duì)于病毒性肝病，繼承我科前輩臨床經(jīng)驗(yàn)，以清熱解毒利濕為主要原則，重視健脾扶正抗病毒，并輔以活血化瘀以預(yù)防肝纖維化發(fā)生。自身免疫性肝病以調(diào)補(bǔ)脾腎、利濕化瘀為治則，并注重疏肝，以達(dá)免疫調(diào)節(jié)作用。脂肪肝倡導(dǎo)健康指導(dǎo)為先，重視健脾化濁與化瘀，并結(jié)合生活調(diào)攝，以期標(biāo)本同治。胃腸病重“通降論”學(xué)說(shuō)，注重與疏肝、健脾、化濕、化瘀、補(bǔ)虛相結(jié)合，靈活辨證，個(gè)體化施治。

相繼參與國(guó)家“十二五”重大專項(xiàng)、國(guó)家自然科學(xué)基金、首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金、“973”項(xiàng)目、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院優(yōu)勢(shì)病種課題、西苑醫(yī)院“苗圃計(jì)劃”等項(xiàng)目多項(xiàng)。在國(guó)內(nèi)核心期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文15篇，參編專著兩部，其中副主編一部。

出診時(shí)間：周二全天，周四上午，周六上午。

供稿：肝病科 張引強(qiáng) 郭朋

美編：宣傳科