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神外前沿編者按：垂體瘤是一個(gè)需要多科室協(xié)作治療的疾病，手術(shù)和藥物治療各自的適應(yīng)癥是什么？藥物治療有哪些效果？為什么垂體瘤的患者都需要終身隨訪？ 近期，北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師顧鋒教授發(fā)表了原標(biāo)題為《認(rèn)識(shí)垂體瘤 戰(zhàn)勝垂體瘤》的科普文章。經(jīng)顧鋒教授授權(quán)和確認(rèn)，《神外前沿》發(fā)表此文并修改了標(biāo)題，以饗讀者。 以下是《認(rèn)識(shí)垂體瘤 戰(zhàn)勝垂體瘤》的文章全文： 垂體瘤發(fā)病率不低，但多數(shù)人沒(méi)有明顯的臨床癥狀。 垂體瘤是發(fā)生在垂體上的腫瘤，通常又稱(chēng)為垂體腺瘤，是常見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤之一，約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10－15％。絕大多數(shù)的垂體腺瘤都是良性腫瘤。 隨著垂體瘤檢測(cè)水平的不斷提高，近年來(lái)垂體瘤的發(fā)病有逐年增加的趨勢(shì)。目前中國(guó)缺乏垂體瘤流行病學(xué)的調(diào)查資料。根據(jù)美國(guó)流行病學(xué)調(diào)查，垂體腺瘤發(fā)病率是7.5-15/10萬(wàn)。在正常死亡病人尸檢過(guò)程當(dāng)中，垂體腺瘤發(fā)病率各家報(bào)道不一，從9％到65％不等。國(guó)外有一組研究表明，隨機(jī)抽樣選擇100個(gè)正常人做鞍區(qū)的核磁共振檢查，垂體瘤的檢出率為16%，說(shuō)明垂體瘤的檢出率是非常高的，只是多數(shù)患者沒(méi)有表現(xiàn)出臨床癥狀而已。 垂體瘤通常發(fā)生于青壯年時(shí)期，常常會(huì)影響患者的生長(zhǎng)發(fā)育、生育功能、學(xué)習(xí)和工作能力。垂體瘤的臨床表現(xiàn)千差萬(wàn)別，患者首診的科室也會(huì)相對(duì)分散，最常見(jiàn)的就診科室為內(nèi)分泌科、神經(jīng)外科、婦科、眼科、皮膚科、骨科、男科以及皮膚科等等。在某些基層和專(zhuān)科醫(yī)院，由于缺乏垂體瘤綜合治療的中心，患者往往輾轉(zhuǎn)多個(gè)科室，長(zhǎng)期得不到正確的診斷和治療，從而貽誤了病情，給患者造成了不必要的精神和物質(zhì)的壓力。 垂體瘤的分類(lèi) 垂體瘤可以按照腫瘤的大小和激素分泌的功能不同來(lái)分類(lèi)。根據(jù)腫瘤大小的不同，垂體瘤分為垂體微腺瘤（腫瘤的直徑小于1cm）和垂體腺瘤（腫瘤直徑大于等于1cm）。根據(jù)分泌激素的不同，又可以分為激素分泌性垂體瘤和無(wú)功能腺瘤。 垂體腫瘤的大小與治療預(yù)后關(guān)系密切。大約70%以上的垂體無(wú)功能瘤是不需要治療的，若沒(méi)有相應(yīng)的垂體功能低減的情況，臨床上可以長(zhǎng)期隨診。若在隨診的過(guò)程中出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，腫瘤生長(zhǎng)速度加快，壓迫了周?chē)慕M織（如視野缺損等），可以考慮手術(shù)治療。 激素分泌性垂體瘤的四種類(lèi)型 激素分泌性腫瘤是垂體瘤中臨床表現(xiàn)最為復(fù)雜、治療方法的選擇多樣、臨床預(yù)后轉(zhuǎn)歸各異的一類(lèi)垂體瘤。 根據(jù)激素分泌種類(lèi)的不同，激素分泌性垂體瘤可以分為以下幾種： ● 泌乳素分泌型垂體瘤。多數(shù)為女性患者，主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、泌乳、不育。男性患者主要表現(xiàn)為男性性功能低減，如性欲下降、陽(yáng)痿和不育。 ● 生長(zhǎng)激素分泌型垂體瘤。主要表現(xiàn)為巨人癥（發(fā)生在骨骺未閉合的青少年患者）、面容改變、手足粗大（穿鞋子尺碼增加）、多汗、骨關(guān)節(jié)病變、腕管綜合征、手足指（趾）軟組織及關(guān)節(jié)的腫脹、血壓升高、血糖升高、冠心病以及甲狀腺、結(jié)腸的腫瘤等等。 ● 促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌型垂體瘤。主要表現(xiàn)為向心性肥胖、滿(mǎn)月臉、痤瘡、多毛、紫紋（身上紫紅色的皮紋）。 ● 促甲狀腺激素（TSH）分泌型垂體瘤。主要表現(xiàn)為高代謝的癥狀怕熱、多汗、體重下降、心慌房顫等。 ● 其它還有FSH、LH型垂體瘤，臨床主要表現(xiàn)為女性月經(jīng)紊亂、不育，男性主要表現(xiàn)為男性性功能低減、不育等。激素分泌型腫瘤可以是單獨(dú)發(fā)生，也可以是兩種以上激素分泌增多的混合性腫瘤，臨床表現(xiàn)也有相應(yīng)的混合癥狀。 垂體瘤的四大類(lèi)主要臨床癥狀 ● 激素分泌增多引起的臨床表現(xiàn)。 ● 垂體瘤壓迫周?chē)?xì)胞組織引起的相應(yīng)激素分泌減少的臨床表現(xiàn)：如腎上腺皮質(zhì)功能低減可以表現(xiàn)為食欲下降、乏力、消瘦、低血壓、低血糖、容易感冒等；甲狀腺功能低減可以表現(xiàn)為怕冷、食欲下降、皮膚粗糙、脫發(fā)、便秘等，在兒童可以表現(xiàn)為癡呆、生長(zhǎng)遲緩等；性腺功能低減可以表現(xiàn)為男性女性不育、性欲下降、女性月經(jīng)紊亂甚至閉經(jīng)、男性陽(yáng)痿等臨床表現(xiàn)；生長(zhǎng)激素分泌減少臨床表現(xiàn)，在兒童可以表現(xiàn)為身材矮小，在成人可以表現(xiàn)為身體脂肪集中在腹部、肌肉松弛萎縮、衰老、自我認(rèn)知程度下降、骨質(zhì)疏松、抵抗力下降、性功能低減等。 ● 周?chē)Y(jié)構(gòu)受壓癥狀：腫瘤向鞍上生長(zhǎng)壓迫視交叉，會(huì)表現(xiàn)為視力下降、視野缺損等，臨床上患者通常會(huì)主訴經(jīng)常被撞傷等；若是腫瘤侵犯了垂體周?chē)纳窠?jīng)血管叢海綿竇，會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)受壓癥狀如上眼瞼下垂、瞳孔變大等臨床表現(xiàn)。 ● 垂體卒中：腫瘤在生長(zhǎng)過(guò)程中由于血管供應(yīng)差或腫瘤血管的異常生長(zhǎng)，在一定的誘因下，會(huì)出現(xiàn)腫瘤出血，瘤體組織的壞死。若是腫瘤完全出血壞死，腫瘤包膜破裂，會(huì)有劇烈的頭痛、惡心嘔吐甚至失明、昏迷，需要外科急診手術(shù)處理。多數(shù)垂體瘤的卒中表現(xiàn)為不完全或部分垂體卒中，可以是輕度的頭痛、惡心嘔吐伴全身不適，不需要特殊處理，患者的癥狀會(huì)在幾周內(nèi)自行緩解，某些激素分泌型腫瘤的臨床癥狀減輕。 垂體瘤的診斷 垂體瘤的診斷主要依據(jù)相應(yīng)的臨床癥狀、體征、垂體激素的檢測(cè)以及影像學(xué)的檢查等做出診斷。 垂體激素在很多實(shí)驗(yàn)室，甚至是基層醫(yī)院都已經(jīng)能夠檢測(cè)。但是在臨床診療過(guò)程中，往往過(guò)于依賴(lài)實(shí)驗(yàn)室檢查，而忽略了垂體激素的分泌節(jié)律對(duì)取血時(shí)間的特殊要求，使得很多患者的激素測(cè)定結(jié)果無(wú)法判斷。 在垂體分泌的激素當(dāng)中，GH、ACTH和PRL的分泌有明顯的晝夜節(jié)律，并且都是應(yīng)激激素。其中GH和ACTH的臨床取血時(shí)間應(yīng)該為8AM（空腹），并且取血前應(yīng)該在安靜的狀態(tài)下休息半個(gè)小時(shí)以上再取血。而血PRL的測(cè)定應(yīng)該是在上午10點(diǎn)至下午2點(diǎn)之間取血，測(cè)定的PRL結(jié)果為谷值，這樣測(cè)定的值可以反映患者的非應(yīng)激狀態(tài)下的血清PRL水平。 垂體瘤診斷方面，影像學(xué)檢查是非常重要的手段。其中以鞍區(qū)的核磁共振（MRI）檢查對(duì)垂體瘤的檢出率最高。通過(guò)鞍區(qū)薄層（每1mm掃描一層）增強(qiáng)影像的MRI檢測(cè)，若結(jié)合動(dòng)態(tài)造影MRI檢測(cè)，直徑小至2-3mm的垂體微腺瘤也可以顯像。鞍區(qū)增強(qiáng)CT顯像對(duì)于部分垂體大腺瘤顯像效果好，可以了解鞍底骨質(zhì)的破壞程度以及蝶竇氣化的程度。 通過(guò)詳細(xì)的臨床問(wèn)診、體格檢查、垂體激素的測(cè)定以及影像學(xué)的檢測(cè)，垂體瘤的診斷不難確定。 多科合作的垂體瘤治療中心治療效果明顯優(yōu)于單一專(zhuān)科 關(guān)于垂體瘤的治療，主要根據(jù)腫瘤的大小、是否分泌激素以及患者并發(fā)癥的情況決定治療方案。垂體瘤的治療是一個(gè)多科室協(xié)作的綜合治療過(guò)程。垂體瘤治療涉及的科室主要有內(nèi)分泌科、神經(jīng)外科、放療科、眼科、影象診斷科等科室。從國(guó)內(nèi)國(guó)外的回顧性臨床資料可以看出，多科合作的垂體瘤治療中心比單純的專(zhuān)科治療中心對(duì)提高垂體瘤患者的治療效果大不相同。所以建議垂體瘤患者應(yīng)該到具有綜合治療垂體瘤的醫(yī)學(xué)中心診治。 垂體瘤的治療主要包括手術(shù)、藥物及放射治療三種治療方法。正是由于沒(méi)有一種方法可以達(dá)到完全治愈每一種垂體瘤的目的，所以各種治療方法各有利弊，應(yīng)該根據(jù)患者垂體瘤的大小、激素分泌的情況、并發(fā)癥及共患疾病的情況、患者的年齡、是否有生育要求以及患者的經(jīng)濟(jì)情況制定個(gè)體化的治療方案。 垂體瘤的手術(shù)治療是傳統(tǒng)的治療方法。自從20年前經(jīng)口鼻蝶竇入路手術(shù)治療垂體瘤的術(shù)式廣泛應(yīng)用于臨床后，垂體瘤患者手術(shù)后的損傷感染病例明顯減少，治愈率明顯提高。近年來(lái)先進(jìn)的神經(jīng)外科導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，使得神經(jīng)外科手術(shù)切除垂體瘤的比例明顯提高。但是對(duì)于侵襲性垂體瘤，尤其是激素分泌性垂體瘤，術(shù)后的復(fù)發(fā)率然而可以高達(dá)50%以上，所以需要輔以藥物及放射治療。 關(guān)于放療，由于垂體瘤屬于腺瘤，本身對(duì)放療的敏感性較差，放療后將近70-80%的患者出現(xiàn)垂體功能低減，降低了患者的生活質(zhì)量，所以放療只適用于手術(shù)殘余、不能耐受手術(shù)、對(duì)藥物不敏感、有共患疾病不能夠接受手術(shù)或藥物治療的患者。 垂體瘤的藥物治療策略與效果 近年隨著藥物研發(fā)水平的不斷提高，激素分泌性垂體瘤的藥物治療有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。 對(duì)于垂體泌乳素分泌型腫瘤，現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，90%以上的患者（無(wú)論是微腺瘤還是大腺瘤）都可以用多巴胺激動(dòng)劑（短效制劑溴隱亭，長(zhǎng)效制劑卡麥角林）控制PRL水平，使腫瘤的體積縮小。只有那些對(duì)該類(lèi)藥物過(guò)敏或藥物不耐受、腫瘤壓迫導(dǎo)致的急性癥狀需要急診手術(shù)解壓或患者不愿意接受手術(shù)治療的泌乳素瘤病人，才選擇手術(shù)治療。在服用溴隱亭治療期間，應(yīng)該逐漸增加溴隱亭的劑量，直到血清PRL水平降至正常水平以后，調(diào)整劑量長(zhǎng)期維持治療。對(duì)于有生育要求的患者，應(yīng)該在懷孕后停用溴隱亭。孕期定期復(fù)查視野，直至產(chǎn)后恢復(fù)溴隱亭的治療。對(duì)于懷孕后停用溴隱亭出現(xiàn)流產(chǎn)或死胎的患者，應(yīng)該堅(jiān)持服藥，直到生產(chǎn)后調(diào)節(jié)溴隱亭的劑量。已經(jīng)有大量的臨床經(jīng)驗(yàn)證明，孕婦服用溴隱亭期間所生的小孩尚未見(jiàn)明顯的畸形和智力的障礙。 對(duì)于生長(zhǎng)激素分泌型垂體瘤，近20年的主要進(jìn)展是生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物的應(yīng)用。該藥物的臨床應(yīng)用，使得GH分泌型腫瘤的治愈率明顯提高。近幾年生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物長(zhǎng)效制劑如長(zhǎng)效奧曲肽、索馬杜林等用于臨床，使得患者的依從性大為提高。術(shù)前應(yīng)用該類(lèi)藥物可以迅速降低患者的血清GH水平，減輕患者的癥狀、縮小腫瘤的體積，為手術(shù)徹底切除腫瘤創(chuàng)造良好的術(shù)前條件。生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物用于GH分泌型腫瘤的另外的適應(yīng)征包括：術(shù)后殘余患者、放療后GH尚未降低至正常的患者的過(guò)渡治療。應(yīng)用生長(zhǎng)激素類(lèi)似物后，對(duì)于那些因伴有心衰、呼吸睡眠暫停、控制不良的高血糖、高血壓的患者，因不能耐受麻醉的患者，提供了術(shù)前準(zhǔn)備治療的機(jī)會(huì)。在國(guó)外，由于不必?fù)?dān)心醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，很多不愿意接受手術(shù)治療的患者長(zhǎng)期應(yīng)用生長(zhǎng)抑素治療控制腫瘤，也達(dá)到了滿(mǎn)意的治療效果。生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物用于促甲狀腺激素分泌型腫瘤也取得了滿(mǎn)意的治療效果。應(yīng)用藥物治療GH分泌型垂體瘤后，現(xiàn)在已經(jīng)公認(rèn)，將GH分泌型腫瘤患者的GH水平降至小于1ng/dl（服糖后的GH值），胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF-1）降至年齡匹配的正常人的水平是生化治愈的目標(biāo)。生長(zhǎng)激素分泌型腫瘤的患者不論接受何種治療，都應(yīng)該達(dá)到以下幾個(gè)治療目標(biāo)：消除腫瘤，減少腫瘤的復(fù)發(fā)，GH達(dá)標(biāo)，緩解臨床癥狀，盡量保全垂體功能，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存壽命。 垂體瘤患者都應(yīng)終身隨診 所有罹患垂體瘤治療的患者，都應(yīng)該終身隨診。術(shù)前術(shù)后定期（每3-6個(gè)月）復(fù)查垂體前葉功能，必要時(shí)復(fù)查鞍區(qū)MRI，監(jiān)控腫瘤的復(fù)發(fā)及生長(zhǎng)情況。 隨著年齡的不同，垂體前葉激素分泌的水平各不相同，所以術(shù)后一年，應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況，每年做垂體激素的測(cè)定，根據(jù)情況替代已經(jīng)低減的垂體激素。尤其是在有腎上腺皮質(zhì)激素低減的患者，在應(yīng)激的情況下（發(fā)熱、勞累、疾病等）應(yīng)該將強(qiáng)的松的劑量（通常替代治療的劑量為2.5－7.5mg/d）增加至替代治療劑量的3-5倍，以防發(fā)生垂體危象。其他激素的替代劑量一般是甲狀腺激素（L-T4）50-150ug/天，并且要在腎上腺皮質(zhì)功能正常的情況下開(kāi)始替代治療較為安全。至于性激素的替代治療，在泌乳素瘤的患者，由于腫瘤為性激素依賴(lài)性，在藥物控制泌乳素水平的同時(shí)，并不主張性激素的替代治療。在其他原因?qū)е碌拇贵w功能低減的患者，補(bǔ)充男性激素時(shí)，應(yīng)該監(jiān)測(cè)血液中前列腺抗原（PSA）的水平，使之維持在較低的水平較為安全。垂體腫瘤手術(shù)或放療后導(dǎo)致的生長(zhǎng)激素缺乏，在兒童可以表現(xiàn)為生長(zhǎng)遲緩，在成人GH缺乏也會(huì)引起相應(yīng)的臨床癥狀（見(jiàn)垂體瘤的臨床表現(xiàn)）。兒童患者在確認(rèn)腫瘤沒(méi)有復(fù)發(fā)的情況下，可以用GH促生長(zhǎng)治療。在成人GH缺乏的患者，若是經(jīng)濟(jì)條件允許，沒(méi)有已經(jīng)存在的腫瘤或明確的其他腫瘤的家族史，也可以用GH替代治療。國(guó)外已經(jīng)有成人GH替代治療10余年的臨床經(jīng)驗(yàn)，國(guó)內(nèi)在成人GH缺乏治療方面才開(kāi)始起步。隨著GH制劑價(jià)格的下降，更多的成人GH缺乏的患者將會(huì)從中受益。 綜上所述，垂體瘤是可以通過(guò)手術(shù)、藥物和放療等多種方法治療，可以有效控制的一組神經(jīng)內(nèi)分泌的良性腫瘤性疾病，鑒于其生長(zhǎng)部位的特殊性，在對(duì)患者進(jìn)行診斷和治療的同時(shí)，應(yīng)該針對(duì)患者垂體瘤性質(zhì)的不同特點(diǎn)，在多科室（內(nèi)分泌科、神經(jīng)外科、放療科、眼科、放射影像科等）密切配合下，根據(jù)患者的不同需求，制定出個(gè)性化的治療方案。最終使患者的腫瘤得以切除，在終身隨診中，避免腫瘤的復(fù)發(fā)，盡量保全患者的垂體功能，使升高的分泌激素降至正常范圍，使降低的垂體激素替代至與年齡相匹配的正常范圍，提高患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的壽命。
擅長(zhǎng)：下丘腦垂體疾病（垂體瘤/肢端肥大癥/泌乳素瘤/庫(kù)欣病/尿崩癥/顱咽管瘤/顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤/SIADH/個(gè)矮/性早熟/席汗病等）糖尿病/甲狀腺疾病/神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等疑難內(nèi)分泌疾病的診治 |
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