《急診氣道管理共識》 中國急診氣道管理協(xié)作組 通訊作者 朱華棟 于學忠 執(zhí)筆人 徐軍 孫峰 王亞 馬士程 氣道管理是急診醫(yī)師的基本技能，是維持急重癥患者生命體征的重要手段。雖然中華醫(yī)學會麻醉學分會在2013年推出了我國的《困難氣道管理指南》，但對于急診患者，存在病種、病情、治療目的、治療環(huán)境等多方面的差別，無法有效指導急診臨床實踐。 中國急診氣道管理協(xié)作組結合急診氣道管理的特點，提出“優(yōu)先維持通氣與氧合，快速評估再干預，強化降階梯預案,簡便、有效、最小創(chuàng)傷”為原則的急診氣道管理專家共識。協(xié)助急診醫(yī)師及相關從業(yè)人員掌握規(guī)范、高效的氣道管理流程，提高急診氣道管理的質(zhì)量。 急診氣道最主要的特點是緊急和不可預見性。 下列因素均增加了急診人工氣道建立的難度： ① 在緊急情況下，沒有充足的時間進行詳細的病史詢問、體格檢查和輔助檢查來評估患者。 ② 病情多變，突發(fā)事件多，常常需要非計劃性緊急建立人工氣道。 ③ 急診患者病情危重，氧儲備能力差，對人工氣道建立時限要求高，且經(jīng)常存在不能配合、生命體征不平穩(wěn)、氣道分泌物多、容易嘔吐誤吸等情況。 ④ 目前國內(nèi)急診所配備的氣道管理工具相對單一和陳舊，遇到困難氣道時手段有限。 ⑤ 急診從業(yè)人員氣道管理經(jīng)驗參差不齊。因此，急診醫(yī)學科必須結合自身的特點來制定標準化的氣道管理規(guī)范，提高急診醫(yī)護人員的氣道管理水平。 2. 基本概念 2.1 急診困難氣道 接受過系統(tǒng)培訓的急診醫(yī)師，在面罩通氣或氣管插管時遇到了困難，或者兩者兼有的一種臨床情況。 2.2 困難氣管插管 2.2.1 困難喉鏡顯露 直接喉鏡經(jīng)過2次努力后仍不能看到聲帶的任何部分（喉鏡顯露分級Ⅲ～Ⅳ級）。 2.2.2 困難氣管插管 無論存在或不存在氣道病理改變，需要2次以上嘗試氣管插管。 2.3 緊急氣道 只要存在困難面罩通氣，無論是否合并困難氣管插管，均屬緊急氣道。病人極易陷入缺氧狀態(tài)。 3. 急診氣道管理的臨床決策流程 急診氣道管理可分為兩個步驟。 Step 1：確保通氣與氧合，同時初步評估氣道情況。保證患者生命安全為首要目標。同時按“CHANNEL原則”初步評估患者氣道情況。 Step 2：明確氣道情況，建立人工氣道。這一階段明確患者氣道情況，按照“降階梯”的思路進行準備，建議使用氣道管理車，以提供立即可取的氣道管理設備，迅速建立人工氣道。有條件的患者可選擇快速誘導插管程序。遇到困難氣道時，遵循“優(yōu)先維持通氣與氧合”原則，切忌盲目多次嘗試。人工氣道的建立方式遵循“簡便、有效、最小創(chuàng)傷”原則，優(yōu)選可視化技術。詳見急診氣道管理臨床決策流程（圖1）。 圖1. 急診氣道管理臨床決策流程 3.1 “CHANNEL”原則 3.1.1 C（crash airway 崩潰氣道） 崩潰氣道是指患者處于深度昏迷、瀕臨死亡、循環(huán)崩潰時，不能保證基本的通氣氧合。此時需按緊急氣道處置。 3.1.2 H（hypoxia 低氧血癥） 急診氣道管理首先需要糾正低氧血癥。對于自主呼吸節(jié)律尚穩(wěn)定的患者，可以經(jīng)鼻導管或面罩進行氧療；若自主呼吸不穩(wěn)定或通氣氧合情況仍不正常，需給予球囊面罩通氣。所有通氣均應注意氣道開放，避免二氧化碳潴留。以上方法不能糾正低氧血癥時，可判斷為緊急氣道。緊急氣道重點在于盡快建立有效人工氣道，按困難氣道流程處理，必要時直接選用有創(chuàng)氣道技術。 表1.面罩通氣分級
*良好通氣是指排除面罩密封不嚴、過度漏氣等因素，三次面罩正壓通氣的阻力適當（氣道阻力≤20cmH2O）、胸腹起伏良好、呼氣末二氧化碳分壓波形規(guī)則。 3.1.3 A（artificial airway 人工氣道） 對于尚能維持通氣氧合的患者，仍需根據(jù)病情判斷是否需要建立人工氣道。 人工氣道包括無創(chuàng)氣道和有創(chuàng)氣道。無創(chuàng)氣道包括經(jīng)口/經(jīng)鼻氣管插管、聲門上技術（喉罩等）等。有創(chuàng)氣道包括氣管切開、環(huán)甲膜穿刺/切開等。其中氣管插管是建立人工氣道的主要方法。 氣管插管的適應證:不能保護或維持氣道；不能有效通氣或不能維持基本氧合；根據(jù)經(jīng)驗判斷患者可能出現(xiàn)上述情況。 氣管插管的禁忌證：在致命性呼吸衰竭的情況下，無絕對禁忌證。相對禁忌證有喉水腫、急性咽峽（喉）炎、氣管粘膜下血腫、氣管離斷、嚴重凝血功能障礙。 3.1.4 N（neck mobility 頸部活動度） 常規(guī)氣管插管需要調(diào)整體位至嗅物位，以便于增加插管成功率。但需要關注患者有無合并頸部疾患，包括頸部活動受限、頸部損傷、頸部制動，體位配合困難等，此時應用直接喉鏡插管難以充分暴露視野，增加氣管插管難度。目前建議改用可視喉鏡、支氣管鏡等其他可視化的插管技術。 3.1.5 N（narrow 狹窄） 各種原因?qū)е職夤軆?nèi)徑減小甚至完全阻塞，包括氣管外組織壓迫（如腫瘤、局部膿腫、血腫）、氣管內(nèi)異物、氣管自身病變（如局部放療、瘢痕攣縮），這類情況會增加氣管插管的難度。 3.1.6 E（evaluation 評估） 經(jīng)口氣管插管要求口軸、咽軸、喉軸這三軸盡可能的調(diào)整在同一直線上，“3-3-2”法則（見圖2）就是用于評估這三軸線的相關性。對于不能達到“3-3-2”原則的病人，提示應用直接喉鏡暴露聲門困難。 圖2. “3-3-2”法則
   A. 如果能達到張口大于病人本人的3橫指，提示張口可以容易容納喉鏡達到氣道。 B. 如果頦至下頜舌骨的距離能達到大于病人本人的3橫指，提示下頜下有足夠的空間進行插管操作。 C. 提示咽部和舌根的相對位置，如果甲狀軟骨上窩至下頜舌骨處小于病人本人2橫指，提示咽部在頸部的位置太高，應用喉鏡暴露視野有困難。 如條件允許，可進行評估咽部結構分級：即改良的Mallampati分級（見圖3），咽部結構分級愈高預示喉鏡顯露愈困難，Ⅲ～Ⅳ級提示困難氣道。 圖3. 改良的Mallampati分級 Ⅰ級 可見軟腭、咽腔、懸雍垂、咽腭弓 3.1.7 L （look externally 外觀） 快速的觀察病人有無特別的外觀特征，以確定是否有氣管插管、或通氣的困難，如頸部粗短、過度肥胖、下頜短小、尖牙過長、外傷畸形等一些會導致特殊面部結構改變。 3.2 喉鏡下操作 3.2.1 喉鏡顯露分級 患者配合或經(jīng)適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松后，可進行喉鏡顯露分級進一步評估氣道情況（見圖4）。由于視野暴露程度不同，喉鏡顯露分級Ⅰ～Ⅱ級提示應用喉鏡氣管插管容易，Ⅲ級提示困難，Ⅳ提示極度困難。Ⅲ～Ⅳ級提示困難氣道。 圖4.喉鏡顯露分級 Ⅱ級 可顯露會厭和部分聲門 Ⅲ級 僅能看見會厭 Ⅳ級 看不到會厭 3.2.2 初次插管 對于喉鏡顯露分級Ⅰ～Ⅱ級的情況，操作者可以嘗試直接氣管插管。但如果遇到困難切忌反復多次嘗試，建議最多操作2次。若插管失敗，立即按困難氣道處理。 3.3 困難氣道處理 面對困難氣道，首先使用球囊面罩保證患者通氣氧合良好。同時尋求有經(jīng)驗的醫(yī)師來支援，使用氣道管理車保證齊全的氣道管理設備，進入困難氣道處理流程。 3.3.1 無創(chuàng)氣道技術 3.3.1.1 可視化技術 可視化技術近年來已廣泛應用于臨床。它使得聲門顯露更為容易、清晰。便于氣管插管。常見的設備有可視化喉鏡、可視管芯、支氣管鏡等。 3.3.1.2 聲門上氣道技術 當喉及喉下氣道非痙攣性梗阻時，可以采用聲門上氣道技術，特別是在患者氣管插管失敗或以球囊面罩無法通氣的時候。在這種情況下，放置聲門上氣道是一種應急措施。 喉罩：一種常用的聲門上氣道工具，常用作緊急通氣的輔助工具。如喉鏡暴露困難、通氣困難、支氣管鏡引導插管時，喉罩可有效地發(fā)揮橋梁作用，將氣管導管插入聲門。喉罩在處理嚴重低氧血癥患者時使用可建立有效的氣道，便于后續(xù)處理。安全性方面，應用喉罩合并的胃內(nèi)容物的誤吸并不比氣管插管的患者高。但喉罩的長久穩(wěn)定性不如氣管插管，置管后注意固定。并且清醒患者有強烈的不適，往往難以耐受。 3.3.1.3 其他輔助插管技術 包括探條、管芯、氣管食管聯(lián)合導管等技術。 3.3.2 有創(chuàng)氣道技術 3.3.2.1環(huán)甲膜穿刺/切開 環(huán)甲膜穿刺/切開是一種快速建立確定性氣道的臨時方法。常用于以下情況：異物阻塞，喉上外傷，上呼吸道吸入性損傷、熱損傷或腐蝕性損傷，血管神經(jīng)性水腫，上呼吸道出血，會厭炎和假膜性喉炎（導致急性喉梗阻）或其它經(jīng)口插管失敗的緊急情況。該技術對外科技巧要求不高，更適合急診使用。 禁忌證：解剖標志無法識別；凝血功能障礙（相對的）；喉氣管斷裂并且遠端氣管收縮至縱隔；未滿8歲的兒童；喉部病變（狹窄、癌癥、感染等所有與之相關的）；對技術不熟練（相對的）。 3.3.2.2 氣管切開技術 3.4 藥物應用 由于喉鏡插入及氣管插管有強烈的刺激，神志清楚的患者難以耐受，往往不能主動配合，影響操作進行。同時強烈的刺激帶來交感神經(jīng)的興奮，產(chǎn)生強烈的應激反應，出現(xiàn)血壓升高、心率增快，可能會加重原發(fā)病。因此，建議根據(jù)患者的情況適當使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松藥物。由于不同的藥物有不同的藥理作用，且常規(guī)劑量使用難以用一種藥物代替其他一種或兩種的作用，建議合理選用藥物降低插管難度。首選起效快，代謝快的藥物。 3.4.1 鎮(zhèn)痛 插管操作會產(chǎn)生明顯的疼痛感及不適感，但常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物多有呼吸抑制作用。選用起效和代謝快速的藥物比較符合臨床要求，比如瑞芬太尼、阿芬太尼、芬太尼和嗎啡。 3.4.2 鎮(zhèn)靜 插管環(huán)境下會產(chǎn)生強烈的緊張焦慮情緒，肌松后會產(chǎn)生的無力瀕死感可導致不良回憶，同時意識清醒患者對操作會有躲避。建議使用鎮(zhèn)靜藥物消除這些不良因素?？蛇x用起效快的丙泊酚、依托咪酯、咪達唑侖。 3.4.3 肌松 3.5.1 氣管插管位置確定 呼氣末CO2檢測是簡單易行的可靠的定位氣管導管位置的方法。大多數(shù)情況下，插管后連續(xù)檢測到呼氣末CO2即可確認氣管導管在氣管內(nèi)。需注意呼氣末CO2檢測僅能除外食管內(nèi)插管，不能判斷氣管導管的深度。 影像學方法用于進一步判斷氣管插管深度。插管后胸部正位X線片可以用來評估氣管導管插入的深度。支氣管鏡直視下可以明確導管位置。超聲檢查定位氣管內(nèi)導管是一種較新的方法，可直接判斷氣管插管是否在氣管內(nèi)，通過間接征象可判斷是否存在支氣管內(nèi)插管。 3.5.2 其他 注意氣管插管后的管路固定、氣囊壓力監(jiān)測、管路護理和患者循環(huán)情況。建議使用氣囊測壓裝置定期監(jiān)測氣囊壓力，避免壓力過高導致氣道黏膜損傷以及壓力不足導致漏氣。定時或按需清除導管分泌物，避免管路堵塞。注意患者血壓，尤其對于使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的患者，避免發(fā)生低血壓。 急診病人氣道情況多變，應強化“降階梯思維”的急診氣道管理預案。建議設立專用的氣道管理車，集中擺放氣道管理設備。氣道管理車應秉承“一個適應所有（one fits all）”原則，能根據(jù)急診困難氣道的臨床決策需求和醫(yī)師操作能力提供立即可取的氣道管理設備，主要涉及如下裝置： ① 不同型號的硬式喉鏡及葉片。 ② 可視喉鏡。 ③ 多個型號的氣管內(nèi)導管。 ④ 氣管內(nèi)導管引導物；硬質(zhì)管芯、可視管芯、光棒等。 ⑤ 聲門上氣道，例如，喉罩或插管型喉罩。 ⑥ 光學纖維支氣管鏡。 ⑦ 環(huán)甲膜穿刺套件或氣管切開套件。 ⑧ 呼出氣體二氧化碳監(jiān)測裝置。 專家名單（按姓氏筆畫排序）： 于學忠 鄧穎 王仲 王國興 盧中秋 田英平 朱華棟 朱繼紅 李勇 楊立山 張勁松 張茂 張泓 張新超 陳玉國 陳立波 封啟明 鄭亮亮 趙曉東 祝益民 柴艷芬 顧明 郭偉 錢傳云 錢素云 徐勝勇 曹鈺 梁顯泉 梁璐 彭鵬 楚英杰 詹紅 熊輝 黎檀實 潘曙明 戴佳原 點擊底部“閱讀原文” 可下載《急診氣道管理共識》。
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