摘要——背景：

危重中心氣道阻塞(CAO)需要緊急氣道干預(yù)，但現(xiàn)行指南在等待剛性支氣管鏡檢查時缺乏急診科(ED)氣道管理的具體建議。在氣管軟化中使用無創(chuàng)通氣(NIV)的報(bào)告很少，但據(jù)我們所知，其作為固定、惡性CAO的暫時性治療選擇尚未見報(bào)告。

病例報(bào)告：1例84歲女性因呼吸窘迫、呼吸急促太嚴(yán)重?zé)o法說話和使用其呼吸輔助肌肉以及雙側(cè)整個肺野出現(xiàn)干啰音而前往ED就診。床旁動脈血?dú)怙@示重度高碳酸血癥，開始NIV治療推測的支氣管炎伴高碳酸血癥性呼吸衰竭。胸片：氣管旁腫物，氣管偏斜、受壓。診斷為危重CAO。在安排硬質(zhì)支氣管鏡支架植入術(shù)的同時，患者接受NIV，效果良好。

為什么急診醫(yī)生應(yīng)該意識到這一點(diǎn)？

支氣管鏡干預(yù)前危及生命的危重CAO的緊急治療建議尚未確立。此外，在CAO中使用NIV的報(bào)告罕見。我們建議急診醫(yī)生在等待支氣管鏡檢查可用的同時，將NIV視為危重CAO的暫時性措施。

介紹

嚴(yán)重中心氣道阻塞(CAO)需要緊急氣道干預(yù)。大多數(shù)即將發(fā)生呼吸衰竭的CAO管理指南建議初始穩(wěn)定，重點(diǎn)是通過清醒氣管插管、氣管切開術(shù)、喉罩氣道或支撐喉鏡建立安全氣道；很可能需要后續(xù)剛性支氣管鏡檢查。英國胸科學(xué)會同樣推薦支氣管內(nèi)腫瘤切除術(shù)治療腔內(nèi)腫瘤所致的CAO。然而，這些目前的指南缺乏對CAO氣道管理和氧合的具體建議，因?yàn)镃AO太遠(yuǎn)，不適合氣管切開術(shù)，太窄，不適合在急診室（ED）進(jìn)行經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管，同時等待專家和設(shè)備進(jìn)行嚴(yán)格的支氣管鏡檢查。

無創(chuàng)通氣(NIV)在上、中心氣道阻塞繼發(fā)呼吸衰竭中的作用還沒有很清楚地闡明。對NIV在兒童全因呼吸衰竭中的應(yīng)用進(jìn)行了綜述，發(fā)現(xiàn)動態(tài)上呼吸道阻塞兒童的呼吸努力顯著降低和氣體交換改善相關(guān)。NIV已用于氣管軟化以緩解癥狀，并作為成人氣管軟化氣管支架植入術(shù)前的暫時性措施。據(jù)我們所知，NIV作為固定、惡性CAO的暫時性治療選擇尚未見報(bào)道。

個案報(bào)告

1例84歲女性,甲狀腺乳頭狀癌患者在8年前切除，因突發(fā)嗜睡前往ED就診，之前有2周的呼吸急促惡化。她之前報(bào)告在呼吸困難發(fā)作期間有一些咳嗽和喘息，但無任何發(fā)熱。患者既往未診斷為哮喘或慢性阻塞性肺疾病。在她的癥狀發(fā)作時，她因假定的胸部感染接受了全科醫(yī)生的抗生素治療。

在ED進(jìn)行的初步檢查顯示一名激越女性處于呼吸窘迫、呼吸急促、無法說話和使用其呼吸輔助肌肉。她的生命體征為血壓204/106 mmHg、脈搏130次/分、呼吸率32次/分和使用非再呼吸面罩時的SpO2 100%。使用了她的呼吸輔助肌和頸部靜脈擴(kuò)張。胸部檢查顯示雙側(cè)整個肺野干啰音，未聞及心臟雜音。在使用非呼吸器面罩時進(jìn)行的床旁動脈血?dú)?ABG)顯示呼吸性酸中毒和高碳酸血癥性呼吸衰竭：pH 7.18、PaO2 291 mmHg、PaCO2 122.3 mmHg和碳酸氫鹽45.8 mEq/L。

鑒于胸部結(jié)果和呼吸性酸中毒，她開始接受靜脈注射(i.v.)左氧氟沙星，并以雙水平氣道正壓模式開始NIV，霧化沙丁胺醇和異丙托溴銨，治療假定的支氣管炎伴高碳酸血癥性呼吸衰竭。吸氣和呼氣氣道正壓分別設(shè)定為22 cm H2O和5 cm H2O，F(xiàn)iO2為40%，最小呼吸速率為25次/分。她還接受了10 mmol i.v. 49.3%硫酸鎂。

后拍胸片示：右氣管旁軟組織陰影，致氣管左偏壓迫（圖1）。診斷被修改為CAO并發(fā)高碳酸血癥性呼吸衰竭；給予患者靜脈注射地塞米松。

圖1.正位片示右氣管旁軟組織腫塊，氣管左偏、變窄（箭頭）。

NIV開始1h后復(fù)查，患者激越減輕，聽診時空氣進(jìn)入肺部改善。呼氣性喘鳴可能是由最初認(rèn)為是支氣管炎所致的干啰音病變引起的，其強(qiáng)度降低。重復(fù)ABG顯示高碳酸血癥性呼吸衰竭有改善趨勢：FiO2為40%時，pH 7.27，PaO2 124 mmHg，PaCO2 96.7 mmHg，碳酸氫鹽43.9 mEq/L。考慮到患者的臨床改善，繼續(xù)NIV?？紤]到氣道受損的高風(fēng)險(xiǎn)，她住進(jìn)了心胸外科和呼吸內(nèi)科服務(wù)的重癥監(jiān)護(hù)室。

NIV期間，患者在重癥監(jiān)護(hù)室的狀況持續(xù)改善。在FiO2為40%時，吸氣和呼氣氣道正壓分別保持在22 cm H2O和5 cm H2O，重復(fù)ABG顯示：pH 7.36，PaO2 186.2 mmHg，PaCO2 72.3 mmHg，和碳酸氫鹽35.4 mEq/L，她在初次到ED就診后13 h最終在手術(shù)室接受了剛性支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)氣管旁病變侵入氣道，隆突上 < 1 cm的管腔狹窄率為99%。在相同設(shè)置下，插入氣管插管并在病變處展開氣管支架（圖2）。分期顯示晚期不可切除鱗狀細(xì)胞癌?；颊邷p輕，2周后轉(zhuǎn)入普通病房，10d后死亡。

圖2.(A)前后位x線片顯示使用氣管支架后狹窄緩解（箭頭）。(B)冠狀斜位重建胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描顯示氣管旁腫塊壓迫氣管原位支架。

討論

CAO的處理復(fù)雜，需要多學(xué)科共同參與。雖然提到了幾乎完全阻塞患者的氣道干預(yù)，但大多數(shù)當(dāng)前文獻(xiàn)和綜述圍繞不同的支氣管鏡模式作為確定性治療。具體而言，在危重和固定CAO即將發(fā)生呼吸衰竭的患者中，大吸引導(dǎo)管和腫瘤取芯對于恢復(fù)呼吸道通暢至關(guān)重要，剛性支氣管鏡檢查是首選方式。另一方面，對于動態(tài)或功能性CAO，柔性支氣管鏡檢查可能足以繞過支架展開或其他干預(yù)的此類非固定阻塞，具有耐受性更好的優(yōu)勢。然而，支氣管鏡專業(yè)知識和后勤在ED中并不容易獲得，危重CAO的的急性發(fā)作可能需要其他干預(yù)措施來改善衰竭氣道的氧合和通氣。

當(dāng)在困難氣道識別和管理的更大背景下觀察時，CAO提出了獨(dú)特的挑戰(zhàn)。使用LEMON助記符（表1）預(yù)測喉鏡檢查困難，使用ROMAN助記符（表2）預(yù)測面罩通氣困難，CAO患者可被確定為困難氣道的阻塞性原因。在該既往接受過甲狀腺手術(shù)的患者中，考慮SMART助記符（表3）在預(yù)測環(huán)甲切開術(shù)困難方面具有特別重要的意義。來自困難氣道協(xié)會的最新指南建議了從喉鏡和氣管插管放置、聲門上氣道裝置、面罩通氣和環(huán)甲切開術(shù)等有計(jì)劃的氣道干預(yù)方法，但并未規(guī)避CAO的阻塞性挑戰(zhàn)。在CAO引起的“不能插管不能充氧”的情況下，環(huán)甲切開術(shù)的困難氣道社會計(jì)劃D不繞過中央氣道。

盡管如此，對于危及生命的CAO，支氣管鏡檢查前向急診醫(yī)生提出的最相關(guān)建議是使用小直徑氣管插管或微喉管進(jìn)行清醒的光纖插管，據(jù)我們所知，還沒有正式的研究詳細(xì)說明成功率和并發(fā)癥?？紤]到在快速序列誘導(dǎo)和麻痹過程中危重CAO轉(zhuǎn)化為完全阻塞的風(fēng)險(xiǎn)較高，以及氣管插管過程中氣道操作導(dǎo)致的炎癥和出血（即使通過清醒光纖插管避免了誘導(dǎo)），這一點(diǎn)尤其相關(guān)。此外，在阻塞距離氣管插管太遠(yuǎn)而無法繞過的情況下，該手術(shù)僅作為暫時性措施，使用正壓通氣改善呼吸動力學(xué)并減少呼吸功，但不能確保中央氣道的安全。必須尋求更安全的選擇，提供相同的益處，而不涉及快速序列誘導(dǎo)或氣道操作。

氦氧混合氣（heliox）是一個不常被引用的治療橋梁的例子 。盡管其使用的現(xiàn)有文獻(xiàn)僅限于主要應(yīng)用于兒科呼吸系統(tǒng)疾病和小氣道阻塞，如哮喘和慢性阻塞性肺病，低密度的氦氣使更多的層流氣體沿著較小的壓力梯度流過部分阻塞的氣道。這種物理特性可以通過減少阻塞點(diǎn)處的湍流氣流來推斷使 CAO 患者受益。

另一項(xiàng)尚未研究的暫時性措施是NIV，它可以減輕光纖或氣管內(nèi)插管的風(fēng)險(xiǎn)，同時在安排支氣管鏡檢查前仍對選定的危及生命的惡性CAO提供正壓通氣。與此密切相關(guān)的是，一些研究表明，氣管軟化引起的CAO中使用NIV的人群較少。但氣管軟化的疾病特點(diǎn)是管腔性和動態(tài)性，不同于外源性腫瘤引起的管腔外和固定性梗阻，該患者也是如此，仍未探討。即使在固定的CAO中，NIV中的呼氣氣道正壓在生理學(xué)上也可支撐解剖結(jié)構(gòu)狹窄，防止呼氣期間塌陷，同時減少呼吸功和增加肺泡通氣以允許高碳酸血癥清除。盡管證明這一點(diǎn)的生理學(xué)研究是在神經(jīng)肌肉和肥胖通氣不足綜合征的不同患者組中進(jìn)行的。因此，NIV可能比氣管插管更適合于危重CAO，同樣地，在只有支氣管鏡檢查才能提供明確的中央氣道通暢的情況下，采用正壓通氣改善呼吸力學(xué)，減少呼吸功，同時避免快速序列誘導(dǎo)和氣道操作的需要。

為什么急診醫(yī)生應(yīng)該注意這一點(diǎn)？

據(jù)我們所知，這個病例是首次成功地將NIV應(yīng)用于危及生命的固定CAO，作為支氣管鏡介入治療前的臨時措施，這需要相當(dāng)長的時間和后勤安排。表面NIV可能是遠(yuǎn)端和危重氣道狹窄患者等待嚴(yán)格支氣管鏡檢查時的一種選擇，尤其是高碳酸性呼吸衰竭患者。它避免了在公認(rèn)的困難氣道進(jìn)行插管的需要，在困難氣道中，誘導(dǎo)、麻痹和使用氣管插管或聲門上氣道裝置進(jìn)行氣道操作會造成相當(dāng)大的氣道完全阻塞風(fēng)險(xiǎn)。需要做更多的研究來改進(jìn)現(xiàn)有的CAO管理指南，以及在緊急情況下仔細(xì)選擇可能受益于這一措施的患者。

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