doi: 10.1007/s00134-020-06300-2.

PMID: 33104823

    如果不優(yōu)化鎮(zhèn)靜用藥、不限制麻醉藥物的使用將無法實現(xiàn)呼吸機脫機。目前國際指南推薦：無論內科還是外科患者，實行淺鎮(zhèn)靜或間斷鎮(zhèn)靜可縮短機械通氣持續(xù)時間。

 1）長時間控制通氣會引起許多并發(fā)癥，包括呼吸肌功能障礙或萎縮（也叫呼吸機所致的膈肌功能障礙）和預后不良。

2）潮氣量過高、吸氣努力過度、人機不同步都和肺臟、膈肌損傷有關。這種和過度呼吸努力相關的肺損傷叫“患者自發(fā)性肺損傷” (patient self-inflicted lung injury,PSILI)

歐洲指南提示患者行SBT所需達到的標準：氣管插管患者一般情況改善，生命體征在正常范圍，不需要額外的器官支持，對于一些特殊的病人還要達一些特定的要求。一些經(jīng)典的呼吸系統(tǒng)標準如PaO2/ FiO2>150 mmHg, FiO2<40%, PEEP< 8cmH2O，可能需要重新考慮其是否仍適用。

   在床旁選擇最佳的SBT并非易事，目前沒有大型臨床研究比較不同臨床場景和呼吸生理模式下各種自主呼吸試驗之間的差別。

    T-管試驗可反映拔管后吸氣努力，但是SBT的目標是回答“基于SBT的結果我是否能給患者脫機、拔管，避免再插管”選擇SBT模式時，越簡單的模式，如呼吸機輔助條件高（如壓力支持7cmH2O，PEEP5cmH2O）持續(xù)時間短（30min），相比嚴格的模式（T管持續(xù)60-120min），患者拔管后呼吸機衰竭風險明顯增高，SBT失敗率更高而導致后續(xù)延遲拔管。因此，最新的指南提示SBT只能在輔助條件低且脫機持續(xù)時間短的患者中進行（壓力支持7cmH2O，PEEP 0cmH2O，持續(xù)30min）。

    在脫機流程中，相比沒有流程，如采用每日程序化/半自動脫機、常規(guī)使用呼吸機檢查表，其脫機時間可延長25h， ICU住院時間可至少縮短1天。 現(xiàn)代呼吸機是否適用自動/半自動脫機策略來延長脫機天數(shù)，目前尚不明確，將來可在脫機困難患者中試用。同樣，在特定患者中可嘗試選用用成比例通氣模式來輔助患者適應自己的呼吸努力。

    一旦患者“合格”應立即行SBT（可作為一個壓力測試），因為其明顯縮短有創(chuàng)機械通氣時間，而且在進入下一項測試前可在正壓支持情況下發(fā)現(xiàn)一些潛在的問題。

    SBT失敗反映了吸氣肌負荷和神經(jīng)肌肉效率之失衡。因為各肌肉特點不同、呼吸肌和四肢肌之間存在負荷差異，所以在四肢肌力查體中往往發(fā)現(xiàn)不了呼吸負荷/效率的失衡。當負荷/效率平衡發(fā)生變化，呼氣肌被調用，最近研究也強調了呼氣肌在急性呼吸衰竭患者的功能。

    危重癥機械通氣患者中脫機困難占比20%，65歲以上、有心肺合并癥是已知最主要的危險因素。Jaber等人對比了拔管48h內重新插管患者的氣道相關危險因素和非氣道相關危險因素，其中女性、機械通氣時間>7天、氣道分泌物多是氣道相關危險因素，而非肥胖狀態(tài)、SOFA≥8分是非氣道相關危險因素。

    拔管后48-72h內需要重新插管的患者占10-15%，標準氧療只在容易脫機、沒有/少有拔管困難危險因素的患者中應用；對于高危患者，相比單純HFNO，同時使用長時間無創(chuàng)機械通氣（NIV，拔管48h內每天至少需要使用12h）和高流量吸氧（HFNO）患者再插管風險明顯下降；對于中高危患者，預防用HFNP相比標準氧療，可降低內科患者的再插管率，但在外科患者中不適用。HFNP在預防拔管后呼吸衰竭中并不劣于NIV，因此其可作為有中度脫機困難風險患者的首選預防性呼吸支持。在一些中心NIV還可用于SBT失敗患者的脫機策略，在無需氣管插管及鎮(zhèn)靜的情況下可提供正壓通氣。

    早期還是晚期氣切并不影響普通ICU和神經(jīng)重癥患者的預后。對于那些在已經(jīng)在逐步脫機、持續(xù)控制氣道/粘液堵塞的患者，在呼吸機機械通氣>10天后行氣切可能受益。