成人重癥患者氣管插管管理指南

重癥行者翻譯組

團(tuán)隊(duì)組建和插管前小結(jié)

插管前準(zhǔn)備好檢查列表（圖.2)。團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人保證人員分工明，策略(方案A、B/C和D)都已知曉且征詢過(guò)意見，包括是否還需要專家。準(zhǔn)備設(shè)備和藥物并把流程擺放在明顯位置(圖.3)。插管失敗發(fā)生時(shí)是否喚醒患者的計(jì)劃也已達(dá)成一致。同時(shí)可以著手開始預(yù)充氧技術(shù)。

初始?xì)獾拦芾淼捏w位擺放

當(dāng)耐受時(shí)，令坐起或傾斜使患者置于頭高位25-30°然后擺放頭頸位置：頸椎下部屈曲上部伸展——“伸縮位，或嗅物位”。傾斜床頭整體抬高有利于懷疑有頸椎損傷的患者。置于斜坡位(外耳道與胸骨上切跡處于同一水平)有利于肥胖患者，而且頭應(yīng)沿著頸部盡量伸展使面部呈水平位。處于最佳體位更容易保持上氣道通暢和易于進(jìn)入，增加功能殘氣量，并且可能降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。床墊要足夠牢固以利環(huán)狀軟骨施壓（環(huán)狀軟骨壓迫）、頭部伸展、環(huán)甲膜切開等操作。

監(jiān)測(cè)

標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)應(yīng)包括血氧，二氧化碳分析儀波形，血壓，心率，心電圖，如果有應(yīng)監(jiān)測(cè)呼氣末氧濃度。

預(yù)充氧和保證氧合

預(yù)充氧

重癥患者特別容易缺氧且容易出現(xiàn)缺氧損害，而“標(biāo)準(zhǔn)”預(yù)充氧僅部分患者有效。沒有呼吸衰竭時(shí)，使用面罩緊貼面部預(yù)充氧，給10-15 L/min 100%純氧3分鐘。不推薦使用Hudson型面罩預(yù)充氧，無(wú)論是否有儲(chǔ)氧氣囊。使用帶有調(diào)節(jié)閥的回路能夠提供持續(xù)氣道正壓，但不能精確控制壓力水平。二氧化碳波形輪廓消失或衰減表明漏氣嚴(yán)重，使用雙手或者大小合適的面罩可以減少漏氣。預(yù)充氧是否充分最好采用呼氣末氧濃度（＞85%）監(jiān)測(cè)。

對(duì)于缺氧患者，CPAP和無(wú)創(chuàng)通氣可能是有益的。已證明使用無(wú)創(chuàng)通氣給予CPAP(5–10 cmH2O)和呼吸支持(潮氣量7–10 ml/kg)能夠改善氧合。CPAP能降低與呼吸100%純氧相關(guān)的吸收性肺不張。氣道壓力超過(guò)20cmH2O時(shí)可能發(fā)生胃擴(kuò)張。對(duì)于氣管切開傷口未完全愈合的患者，為了CPAP必須閉塞漏口。

預(yù)充氧和保證氧合均可使用鼻導(dǎo)管吸氧。標(biāo)準(zhǔn)鼻導(dǎo)管也有較好的面罩密封性，能用于預(yù)充氧。也可以選擇30-70 L/min流量的高流量鼻導(dǎo)管吸氧(HFNO)，盡管禁忌癥包括嚴(yán)重面部創(chuàng)傷或顱底骨折。HFNO延長(zhǎng)了麻醉的安全窒息時(shí)間，在重癥患者預(yù)充氧應(yīng)用方面已經(jīng)有研究。最近，一項(xiàng)初步研究報(bào)道HFNO和NIV聯(lián)合應(yīng)用降低了氧飽和度下降的情況。目前證據(jù)顯示應(yīng)用HFNO沒有害處但也不改善預(yù)后，雖然有的研究結(jié)果很有吸引力，但數(shù)量非常有限，尚不能得出循證醫(yī)學(xué)結(jié)論。應(yīng)用HFNO在麻醉誘導(dǎo)后提高氧合的潛在好處必須權(quán)衡其回路對(duì)面罩密封性以及通氣效果的影響，這可降低誘導(dǎo)前后CPAP的效果。

誘導(dǎo)前也許難以維持躁動(dòng)患者的氧合；延遲順序誘導(dǎo)(DSI)可能是一個(gè)切實(shí)可行的解決方法，它用小劑量鎮(zhèn)靜劑（如氯胺酮）來(lái)確保有效的預(yù)充氧。

已經(jīng)接受NIV、CPAP或者HFNO的患者在其明顯起不到作用時(shí)應(yīng)當(dāng)盡快氣管插管；遲了就有可能導(dǎo)致氣管插管過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重缺氧。

推薦通過(guò)合適的面罩和有CPAP功能的回路進(jìn)行預(yù)充氧（如，Waters回路）。推薦氣道管理全程都進(jìn)行鼻導(dǎo)管吸氧。如果使用的是標(biāo)準(zhǔn)鼻導(dǎo)管預(yù)充氧，患者清醒時(shí)氧流量給予5 L/min，意識(shí)喪失時(shí)增加到15 L/min。如果有氧合障礙，推薦使用5-10 cmH2O的CPAP。此時(shí)如果已經(jīng)在使用HFNO，或者用HFNO代替鼻導(dǎo)管，或者HFNO與正在用的NIV一同使用而不使用CAPA （盡管機(jī)器會(huì)報(bào)警），都是合理的。

插管過(guò)程中的氧合：保證氧合

隨著呼吸暫停和神經(jīng)肌肉阻滯的開始，肺泡發(fā)生去復(fù)張，若不處理，會(huì)導(dǎo)致缺氧。在窒息期間通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)鼻導(dǎo)管或口腔導(dǎo)管以15 L/min供氧會(huì)在下咽部產(chǎn)生較高的氧濃度，而且在肺內(nèi)分流高達(dá)35%時(shí)仍有一定效果。推薦插管嘗試過(guò)程給予15 L/min鼻導(dǎo)管吸氧，或者HFNO。

面罩通氣給予CAPA可改善氧合,延長(zhǎng)安全窒息時(shí)間,也說(shuō)明此時(shí)面罩通氣較容易。面罩通氣困難時(shí)，可以降低環(huán)狀軟骨的壓力或放開?！半p人”技術(shù)（一人兩只手固定面具,另一人捏球囊），口咽通氣道,或者兩者一起都可以改善面罩通氣效果。高呼吸頻率大潮氣量幾乎不需要，一旦呼氣流速受限就可能導(dǎo)致低血壓或呼吸疊加。環(huán)狀軟骨壓迫不熟練可能會(huì)阻塞喉的入口（或上氣道）并導(dǎo)致鼻導(dǎo)管吸氧無(wú)效。使用合適的面罩進(jìn)行面罩通氣的同時(shí)使用HFNO可能導(dǎo)致氣道高壓，必須小心。如果氣管插管嘗試之間進(jìn)行面罩通氣失敗,可能需要使用第二代SGA進(jìn)行挽救性氧合；這屬于方案B/C的內(nèi)容(見下文)。

推薦在嘗試氣管插管前、在已經(jīng)或可能發(fā)生缺氧的氣管插管中間（如呼吸衰竭，肥胖)實(shí)施CPAP面罩通氣。如果高碳酸血癥在嘗試氣管插管前成問(wèn)題（代謝性酸中毒，顱內(nèi)壓升高，肺動(dòng)脈高壓）推薦也要實(shí)施CPAP面罩通氣。

麻醉誘導(dǎo)

許多重癥患者有胃內(nèi)容物誤吸危險(xiǎn)，本指南強(qiáng)調(diào)采用“改良”快速順序誘導(dǎo)(RSI)的方法。推薦預(yù)充氧，最佳體位，快速起效的神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBA) 靜脈誘導(dǎo)，謹(jǐn)防肺內(nèi)誤吸，保證氧合、CPAP面罩通氣，一次通過(guò)成功率最高的喉鏡技術(shù)，以及采用二氧化碳波形來(lái)確認(rèn)氣管插管是否成功。

停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，吸盡胃內(nèi)容物，以降低肺內(nèi)誤吸風(fēng)險(xiǎn)，也可以讓受過(guò)培訓(xùn)的助手進(jìn)行環(huán)狀軟骨壓迫（盡管仍在爭(zhēng)論）。讓團(tuán)隊(duì)所有人都看見可視喉鏡的屏幕會(huì)更容易實(shí)時(shí)把環(huán)狀軟骨壓迫調(diào)整到最佳。只有進(jìn)行過(guò)培訓(xùn)和練習(xí)才能正確應(yīng)用環(huán)狀軟骨壓迫，所以推薦實(shí)施環(huán)狀軟骨壓迫的標(biāo)準(zhǔn)方法是在患者清醒時(shí)施加1kg(10 N)的壓力，在意識(shí)喪失后增加到3kg(30 N)。胃管的存在不影響環(huán)狀軟骨壓迫的保護(hù)作用，所以應(yīng)當(dāng)保留。實(shí)施環(huán)狀軟骨壓迫可降低面罩通氣引起的胃擴(kuò)張。如果在置入喉鏡、送入氣管導(dǎo)管、面罩通氣時(shí)有困難或有嘔吐動(dòng)作,應(yīng)降低環(huán)狀軟骨的用力或停止壓迫。要成功置入SGA需要停止環(huán)狀軟骨壓迫。

誘導(dǎo)藥物的選擇

根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)考慮選擇誘導(dǎo)藥物；在多數(shù)情況下越來(lái)越青睞使用氯胺酮。使用快速起效的阿片類藥物進(jìn)行誘導(dǎo)能夠降低催眠藥物的用量，有助于心血管穩(wěn)定和減小顱內(nèi)壓波動(dòng)。推薦使用NMBA，因?yàn)槟芙档椭匕Y患者插管的并發(fā)癥。NMBAs能改善插管條件、幫助面罩通氣、幫助SGA置入，消除包括喉痙攣在內(nèi)的上氣道肌張力，優(yōu)化胸壁順應(yīng)性，降低氣管插管嘗試次數(shù)，并且降低并發(fā)癥。不用NMBAs會(huì)增加插管的困難。琥珀酰膽堿有許多副作用，包括威脅生命的高鉀血癥，以及在困難插管嘗試耗時(shí)較長(zhǎng)時(shí)其作用持續(xù)時(shí)間較短會(huì)妨礙插管。重癥患者選擇羅庫(kù)溴銨更合適，能夠提供與琥珀酰膽堿相同的插管條件。羅庫(kù)溴銨能被舒更葡萄糖拮抗，需提前算好劑量，但不一定能解除氣道梗阻。

時(shí)間

當(dāng)開始誘導(dǎo)時(shí)，要注意時(shí)間（指定一名隊(duì)員負(fù)責(zé)）。氣道危機(jī)期間，可能注意不到大量時(shí)間流逝，說(shuō)明插管流程步驟中未考慮到時(shí)間緊迫。

喉鏡檢查

重癥患者喉鏡檢查時(shí)常遇到困難。喉部暴露困難與多次嘗試氣管插管和失敗有關(guān)；導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧、低血壓、插管進(jìn)入食道、以及心跳驟停。氣管插管的目標(biāo)是要做到及時(shí)、無(wú)創(chuàng)、嘗試次數(shù)最少。反復(fù)嘗試送入氣管導(dǎo)管會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷，氣道惡化，并進(jìn)展到插管失敗氧合失?。–ICO）的狀態(tài)。

患者應(yīng)該：

      體位已擺放到最佳；

      已經(jīng)預(yù)充氧；

      已經(jīng)麻醉；

      神經(jīng)肌肉已松弛。

操作人員應(yīng)該：

      已制定好初步方案和失敗的后備方案；

      打算要用的所有技術(shù)都訓(xùn)練有素；

     有團(tuán)隊(duì)支持，經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，并做過(guò)術(shù)前小結(jié)。

喉鏡檢查時(shí)鏡片進(jìn)入口腔就算一次嘗試。如果一次喉鏡檢查嘗試失敗,就把頸前氣道（FONA）套裝拿來(lái)（“備FONA套裝”，圖.3）同時(shí)請(qǐng)求氣道專家來(lái)幫忙。嘗試次數(shù)限定為三次。氣管插管嘗試失敗以后，推薦手法改善喉鏡視野或者糾正體位以利插管并充分麻醉患者。手法包括：更換設(shè)備或喉鏡片，喉鏡片后退一點(diǎn)擴(kuò)大視野，換人，吸引，減輕或者放開環(huán)狀軟骨壓迫。外部手法調(diào)整喉部或者向后向上向右用力可以改善視野，讓大家都能看到可視喉鏡屏幕會(huì)有幫助。當(dāng)喉的開口很難看清(視野2b或3a級(jí))或者使用大角度的可視喉鏡時(shí)，推薦使用探條或管芯。視野3b和4級(jí)時(shí)盲目努力送入氣管導(dǎo)管可能會(huì)造成損傷，應(yīng)當(dāng)避免。

如果所有相關(guān)因素都已經(jīng)解決,插管嘗試盡到最大努力后也失敗,則可能表明不要再進(jìn)一步嘗試（例如，允許嘗試三次并非強(qiáng)制三次都要嘗試)。最多三次嘗試后都失敗了要馬上宣布,“本次插管失敗。”改行方案B/C。第四次嘗試也許會(huì)考慮由合適的專家來(lái)進(jìn)行。

可視喉鏡在危重病的應(yīng)用

關(guān)于可視喉鏡在重癥患者的應(yīng)用已發(fā)表的文章質(zhì)量一般不佳，ICU和急診人群證據(jù)有限。并且這兩個(gè)科室的結(jié)果也不能相互轉(zhuǎn)換。麻醉的臨床證據(jù)質(zhì)量一般相對(duì)較高，但也存在轉(zhuǎn)換問(wèn)題。最近一項(xiàng)可視喉鏡的綜述報(bào)道認(rèn)為，在所有科室，非選擇的患者人群和預(yù)計(jì)困難插管的患者人群都一樣，可視喉鏡能改善喉部視野，提高易用性，降低氣道損傷和失敗率。證據(jù)強(qiáng)調(diào)了對(duì)成功應(yīng)用喉鏡進(jìn)行培訓(xùn)的重要性，許多針對(duì)重癥患者的研究中這是被忽視的最重要的內(nèi)容。系統(tǒng)性綜述還發(fā)現(xiàn)并非所有類型的可視喉鏡效果都一樣。喉鏡對(duì)插管速度的影響存在不確定性，但有可能角度大的喉鏡片（相對(duì)于MacIntosh型）使得簡(jiǎn)單氣管插管的時(shí)間延長(zhǎng)。綜合現(xiàn)有證據(jù)，而且基于在重癥患者避免多次嘗試和減少氣管插管失敗至關(guān)重要，對(duì)可視喉鏡做如下推薦。

配備能用的可視喉鏡，對(duì)所有重癥患者都可以考慮選擇使用。凡是可能參與重癥患者氣管插管的人都應(yīng)該接受培訓(xùn)，會(huì)正確使用可能用到的各種可視喉鏡。如果預(yù)計(jì)重癥患者（MACOCHA評(píng)分≥3）喉鏡檢查會(huì)有困難從一開始就要積極考慮使用可視喉鏡。如果直接喉鏡檢查時(shí)喉部視野不佳，接下來(lái)的喉鏡嘗試應(yīng)當(dāng)使用可視喉鏡。

在所有重癥患者插管時(shí)，任何個(gè)人和科室都可以首選可視喉鏡?？剖业脑O(shè)備選擇涉及多個(gè)因素，但推薦選擇有屏幕的設(shè)備，插管時(shí)所有成員都能看見，以便更好地提供幫助、環(huán)狀軟骨壓迫做到最好，進(jìn)行培訓(xùn)、監(jiān)督和團(tuán)隊(duì)協(xié)作。這些推薦意見適用于ICUs和急診，但在偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)院可能很難。當(dāng)可視喉鏡作為首選時(shí)，使用的設(shè)備最好既能用于直接喉鏡也能用于可視喉鏡(如，Macintosh型喉鏡片)。當(dāng)可視喉鏡作為挽救設(shè)備使用時(shí)(無(wú)論開始選用的是直接喉鏡檢查還是可視喉鏡)有可能角度大的設(shè)備(使用管芯或探條)效果最佳。血液、分泌物和嘔吐物進(jìn)入氣道會(huì)妨礙重癥患者可視喉鏡的操作。

這一領(lǐng)域需要進(jìn)一步的高質(zhì)量研究，而且這些推薦意見有助于定義這類研究所需的標(biāo)準(zhǔn)。

氣管插管的確認(rèn)

要求使用二氧化碳波形來(lái)確認(rèn)氣管插管。除非證明有其他情況，否則波形不能辨認(rèn)說(shuō)明插管失敗。心跳驟停時(shí)，有效心肺復(fù)蘇產(chǎn)生的二氧化碳波形有衰減但能夠辨認(rèn)。少數(shù)情況下，二氧化碳波形消失是氣管導(dǎo)管堵塞(如，嚴(yán)重肺水腫、嚴(yán)重支氣管痙攣、或血液)、分泌物或者回路有水所致——但開始都要假設(shè)為氣管導(dǎo)管脫出并積極排除。經(jīng)氣管插管行支氣管鏡檢查也能證實(shí)氣管導(dǎo)管位置。聽診和觀察胸壁運(yùn)動(dòng)均不可靠，特別是重癥患者。

插管后肺復(fù)張手法

麻醉和插管導(dǎo)致重癥患者呼吸力學(xué)和氣體交換變差。倘若能夠維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，肺復(fù)張手法對(duì)插管后缺氧患者可能有益。吸氣壓力30-40 cmH2O維持25-30秒能增加肺容積提高氧合減少肺不張，無(wú)副作用。

應(yīng)當(dāng)知道10-30%的重癥患者氣管插管會(huì)失敗。插管失敗可能導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧(SpO2＜80%)，所以此時(shí)首先要恢復(fù)氧合，這可能很困難。再氧合是指使用第二代SGA或面罩進(jìn)行嘗試。成功再氧合提供了“暫停、思考”的機(jī)會(huì)。

之前指南的定義中，方案B指使用SGA作為氣道挽救措施，方案C指使用面罩通氣最后嘗試恢復(fù)氧合。然而，B到C序貫概念上雖然有用，但在臨床實(shí)踐上是人為劃分。插管嘗試失敗后。有經(jīng)驗(yàn)的操作者負(fù)責(zé)挽救階段，嘗試放置SGA并穿插嘗試面罩通氣。這被稱作“Vortex方法”，我們提倡此法。簡(jiǎn)單講，Vortex法定義了一個(gè)“綠色區(qū)”代表有效氧合和相對(duì)安全，而Vortex底部則相反。當(dāng)使用Vortex時(shí)，氣管插管、SGA放置和面罩通氣連續(xù)交替嘗試直至成功(進(jìn)入綠色區(qū)）或最終失敗(螺旋形進(jìn)入Vortex底部)而必須改行頸前氣道（FONA）。實(shí)際上，在重癥患者，嘗試置入SGA前和面罩通氣進(jìn)行挽救前通常做的是氣管插管嘗試。方案B/C推薦用SGA或面罩通氣做一次最佳嘗試，或每種方法最多嘗試三次。

嘗試恢復(fù)氧合的挽救過(guò)程中，專家可能會(huì)到達(dá)。如果可以，Vortex方法允許專家進(jìn)一步再嘗試一次插管、一次SGA氧合和一次面罩通氣。可能要明確告訴專家必須盡快改行頸前氣道（FONA）。

流程中采用了改編后的Vortex原則。存在穩(wěn)定的二氧化碳波形或者氧合改善證明通氣成功。增援來(lái)實(shí)施SGA挽救氧合時(shí)要求團(tuán)隊(duì)做好實(shí)施頸前氣道（FONA）的準(zhǔn)備（圖.3）。

使用SGA挽救氧合

在氣道挽救中,一開始就放置SGA可能優(yōu)于嘗試面罩通氣，因?yàn)楦鞣NSGA通常能保證氧合，有一定防止誤吸的作用，并有助于“光纖”(指所有類型的氣管鏡)引導(dǎo)插管。有報(bào)道稱，用SGA成功搶救了高氣道壓高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的ICU困難插管患者。

無(wú)論在哪兒，嘗試給重癥患者插管時(shí)應(yīng)當(dāng)能立即用上第二代SGAs。第二代SGA有一個(gè)專門設(shè)計(jì)是為了誤吸風(fēng)險(xiǎn)的，如更高的口咽封閉壓力和食道引流管[如i-gel?,ProSeal?喉罩(PLMA)]。對(duì)特定設(shè)備進(jìn)行培訓(xùn)能提高成功率,應(yīng)像重視氣管插管一樣實(shí)施培訓(xùn)。嘗試放置SGA過(guò)程中，通過(guò)鼻導(dǎo)管吸氧、面罩通氣或兩者同時(shí)持續(xù)努力保證氧合非常重要。

更好地放置SGA

環(huán)狀軟骨壓迫阻塞下咽且妨礙正確放置SGA。推薦SGA放置前松開環(huán)狀軟骨壓迫。病人體位正確、使用最好的置入技術(shù)、由接受過(guò)技術(shù)培訓(xùn)的人員操作最可能成功。插管失敗后,更換SGA大小、種類、插入技術(shù)或必要時(shí)換人，嘗試SGA放置最多三次。

重癥患者也許有胃管在原處。不用為了幫助SGA置入而拔掉胃管。第二代SGA能通過(guò)引流管排出返流物，一定程度能保護(hù)氣道，還能幫助下胃管。

SGA的選擇

用于ICU氣道挽救的SGA理想的特點(diǎn)是：首次放置的可靠性（包括由非氣道專家操作），高的口咽封閉壓，能夠通氣（可加用PEEP），胃腸道和呼吸道是分開的，某些第二代SGAs大多數(shù)想要的特性都有，雖然各種設(shè)備性能有差異，但本指南僅推薦第二代SGAs。

第二代SGAs更有可能完成再氧合、通氣和維持PEEP。PLMA(泰利福醫(yī)療歐洲有限公司,阿斯隆,愛爾蘭)的封閉壓是現(xiàn)有設(shè)備中最有效的,其次是LMA?Supreme?(SLMA；泰利福)和i-gel?(英特賽克,沃金厄姆,英國(guó))。使用PLMA時(shí)，通過(guò)探條置入能提高放置成功率。SLMA狹窄的氣道腔不宜作為纖維支氣管鏡插管的引導(dǎo)。

SGA成功挽救氧合后要“暫停，思考，溝通”。

存在穩(wěn)定的二氧化碳波形圖或者氧合改善證明通氣成功。即使設(shè)備放置正確，病情危重也可能會(huì)影響再氧合，成功恢復(fù)氧合后提供一個(gè)暫停、思考、溝通的機(jī)會(huì)。如果尚未提請(qǐng)?jiān)鲈?qǐng)尋求幫助。最佳的操作過(guò)程取決于臨床情況和團(tuán)隊(duì)所擁有的技能。首要仍是氧合，同時(shí)把喪失氣道、誤吸和氣道創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。
可選擇：
·喚醒患者；
·等待專家到達(dá)；
·嘗試一次經(jīng)SGA纖維支氣管鏡插管；
·進(jìn)而行頸前氣道。

喚醒患者

這很少適用于危重病人,特別是中樞、心血管或呼吸衰竭。插管前就應(yīng)決定喚醒患者是否合適。這類患者很難完全清醒。插管嘗試失敗能引起氣道創(chuàng)傷和呼吸功能惡化，并且導(dǎo)使得醒患者的企圖不可行。

神經(jīng)功能障礙、殘余藥效、(醫(yī)原性)氣道創(chuàng)傷、水腫或者原有的上氣道病理狀況都可能在急忙嘗試插管時(shí)導(dǎo)致氣道梗阻。如果試圖喚醒患者，神經(jīng)肌肉阻滯劑的作用必須完全逆轉(zhuǎn)，并且確認(rèn)有足夠的神經(jīng)肌肉功能。舒更葡萄糖能逆轉(zhuǎn)羅庫(kù)溴銨(和維庫(kù)溴銨)作用,但不是普遍都能用到,且起效時(shí)間較長(zhǎng)也影響了其應(yīng)用。單純逆轉(zhuǎn)阿片類、苯二氮卓類、或NMBAs藥物的作用并未改變氣道梗阻的機(jī)制或生理性原因，不能可靠預(yù)防CICO，且CICO可突然發(fā)生。

等待專家到達(dá)

通過(guò)SGA如果能安全地維持氧合，技術(shù)嫻熟的人員能及時(shí)趕到，那么就可以等他們(迅速)到來(lái)后決定選擇上述哪項(xiàng)(或者專家用喉鏡再嘗試一次)最合適。在這期間，應(yīng)該縝密監(jiān)測(cè)患者及其氣道情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡化的依據(jù)。等候?qū)＜也粦?yīng)延誤采取建立或維持氧合的必要措施。

經(jīng)SGA氣管插管

雖然通過(guò)SGA盲插氣管導(dǎo)管不可靠也不推薦，但正確放置的SGA能幫助纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。ICS、DAS、英國(guó)國(guó)家氣管切開安全項(xiàng)目、NAP4和英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與保健優(yōu)化研究所推薦在ICU要隨時(shí)能夠使用纖維支氣管鏡。

經(jīng)SGA行纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管時(shí)，先把小號(hào)氣管導(dǎo)管套在纖支鏡上，經(jīng)過(guò)SGA一起插入。該技術(shù)適用于一部分但不是所有SGAs，而且明顯限制了可以插入的氣管導(dǎo)管型號(hào)(內(nèi)徑一般為6.0mm)。也可以經(jīng)SGA纖維支氣管鏡送入AIC導(dǎo)管（Aintree Intubation Catheter?，AIC；庫(kù)克醫(yī)療，布盧明頓，美國(guó))，然后在其引導(dǎo)下置入大號(hào)氣管導(dǎo)管（≥7.0mm）。理想的是子彈頭(如LMA插管型氣管導(dǎo)管,泰利福)氣管導(dǎo)管。這項(xiàng)技術(shù)很好地通過(guò)i-gel和PLMA完成操作,但狹窄、剛性,彎曲的SLMA氣道的研究很少。

纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管期間應(yīng)確保氧合與通氣。為了避免氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)SGA保證氧合要比AIC安全。氣道管理安全的核心原則是限制氣道干預(yù)的次數(shù)；推薦通過(guò)SGA纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管只操作1次。培訓(xùn)是根本。

進(jìn)行頸前氣道。

不要等到出現(xiàn)缺氧威脅生命才改行FONA。插管失敗后，重癥患者比手術(shù)室患者更有可能需要確切可靠的氣道。成功的置入SGA并開始通氣后,直接進(jìn)行FONA通常是恰當(dāng)?shù)?。適應(yīng)征包括：氧合處于臨界點(diǎn)，誤吸，通氣困難,或不能進(jìn)行纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管時(shí)。有報(bào)道一旦ICU氣道管理失敗可由SGA保證氧合成功過(guò)渡到FONA。

面罩通氣

當(dāng)插管失敗后使用面罩通氣保證氧合可以代替SGA，而且在氣道器械嘗試中間非常重要。面罩通氣過(guò)程給予CPAP對(duì)重癥患者有利。技術(shù)圓滿完成涉及：頭、下頜、體位的最佳擺放能改善上氣道通暢度，使用口或鼻氣道配件，以及采用“雙人”操作技術(shù)。神經(jīng)肌肉阻滯能改善面罩通氣，特別是在有喉痙孿、胸壁僵硬或肥胖的情況。

經(jīng)SGA和面罩通氣存在困難通常發(fā)生在插管失敗后，進(jìn)展為CICO的可能性會(huì)增加。一旦借助于挽救性面罩通氣就要求團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備好行FONA（“打開FONA套裝”，圖.3）。

成功的面罩通氣

存在穩(wěn)定的二氧化碳波形或者氧合改善證明通氣成功。如果實(shí)現(xiàn)了面罩通氣，之后應(yīng)當(dāng)考慮的選擇就與SGA成功置入后一樣（喚醒患者，等待專家，F(xiàn)ONA）。如果SGA也失敗了，臨床情況和氧合一旦惡化應(yīng)立即迅速改行FONA。在宣布?xì)夤懿骞苁≈螅试S最多嘗試三次面罩通氣，期間可變換面罩大小、類型、附件、位置以及必要時(shí)更換操作人員。如果面罩通氣遇到困難，SGA已經(jīng)失敗，且不打算立即喚醒患者，實(shí)施FONA時(shí)應(yīng)當(dāng)確保給予足量的神經(jīng)肌肉阻滯劑。

經(jīng)SGA和面罩通氣未成功

經(jīng)SGA和面罩通氣失敗的識(shí)別也許很難，而且存在任務(wù)無(wú)法進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)。臨床體征并不可靠，尤其是鑒別肺通氣和胃擴(kuò)張時(shí)。非心臟驟停時(shí)，呼氣末二氧化碳波形的存在是肺泡通氣成功的確切標(biāo)志，否則失敗。

為確?？焖俑男蠪ONA，推薦首次嘗試SGA通氣失敗后打開FONA套裝，或是在嘗試面罩通氣失敗后。隨著SGA和面罩通氣逐步失敗，應(yīng)當(dāng)能在60秒內(nèi)改行FONA。認(rèn)識(shí)到通氣失敗或行將失敗或者氧合行將惡化時(shí)，團(tuán)隊(duì)要宣布失?。ā安骞苁⊙鹾鲜×恕保┎⒕o急改行FONA（開始說(shuō)“我們需要緊急打開頸前氣道”）。

方案B/C實(shí)施期間專家趕到

查看“人為因素”部分（標(biāo)題為“呼救和氣道專家的角色”）。

改行FONA

當(dāng)經(jīng)SGA和面罩通氣都失敗時(shí)，插管失敗后要進(jìn)行緊急FONA。除非此時(shí)CICO情形迅速解除否則嚴(yán)重缺氧和心跳驟停不可避免。因此，呼吸停止的重癥患者通氣失敗應(yīng)迅速改行FONA。何時(shí)轉(zhuǎn)變操作沒有特定的血氧飽和度閾值，而且嚴(yán)重缺氧出現(xiàn)以前建立緊急氣道是明智的。

氣道危機(jī)時(shí)因反復(fù)操作延誤改行FONA很常見，而且導(dǎo)致比手術(shù)并發(fā)癥更嚴(yán)重的后果。明確宣告失敗促使為FONA做好行為和心理準(zhǔn)備。在準(zhǔn)備和進(jìn)行FONA期間，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)通過(guò)鼻導(dǎo)管吸氧、SGA或面罩嘗試維持氧合。

保證充分神經(jīng)肌肉阻滯：增加FONA(和其他氣道挽救措施)的成功。如果早前給過(guò)舒更葡萄糖，不能再用羅庫(kù)溴銨或維庫(kù)溴銨，需要再給一次其他的NMBA。

CICO的考慮重點(diǎn)

改行FONA不得延遲，向CICO發(fā)展時(shí)要考慮一些潛在的可糾正因素：

設(shè)備

·氧氣供應(yīng)故障
·呼吸系統(tǒng)梗阻（包括熱濕交換器（HME））
·氣道裝置梗阻
·面罩密封不嚴(yán)

氣道

·環(huán)狀軟骨壓迫過(guò)度
·喉痙攣
·體外
·返流物
·血液
·嚴(yán)重支氣管痙攣

其他

·嚴(yán)重的心血管崩潰/心臟驟停

準(zhǔn)備開始FONA

改行FONA在傳統(tǒng)上認(rèn)識(shí)不夠也無(wú)打算。致使普遍存在進(jìn)行FONA明顯延遲的問(wèn)題，造成不必要的損害?！皽?zhǔn)備啟動(dòng)FONA”指在宣告插管失敗氧合失?。–ICO）之前或之時(shí)采用定義好的觸發(fā)條件正式確認(rèn)轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)。分三個(gè)步驟：(i)“準(zhǔn)備FONA套裝”，氣管插管嘗試失敗一次后就拿到床旁（或確認(rèn)已在床旁）；(ii)“開啟FONA套裝”，在面罩或SGA嘗試保證氧合失敗一次之后；并且(iii)CICO宣告后立即啟用FONA套裝。分階段、宣告的方式有助于心理和操作上做好準(zhǔn)備并開始，并由此加快FONA的實(shí)施(參見圖.3)。

實(shí)施FONA

通過(guò)環(huán)甲膜實(shí)施FONA是最佳技術(shù)?，F(xiàn)有證據(jù)支持'外科'方法打開(手術(shù)刀行環(huán)甲膜切開術(shù))。該技術(shù)迅速又可靠，步驟少，成功率高，使用熟悉的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備，適用于幾乎所有患者，可通過(guò)二氧化碳波形確認(rèn)是否成功，是一定程度上能保護(hù)防止誤吸的確切氣道，可輔助呼吸，且能應(yīng)用PEEP。

推薦使用“手術(shù)刀切開-探條引導(dǎo)-導(dǎo)管置入”方式的環(huán)甲膜切開技術(shù)(圖.4)，與DAS 2015版指南相同，查看詳情請(qǐng)點(diǎn)擊DAS電子教學(xué)的環(huán)甲膜切開模塊鏈接(http://das.)。關(guān)鍵步驟包括最大程度伸展頸部、環(huán)甲膜可觸及的采用寬手術(shù)刀片(10或20號(hào))做橫切口，不能觸及的開始就在皮膚正中做縱向大切口，置入適合5.0-6.0mm直徑氣管插管的探條做引導(dǎo)，5.0 mm Melker?(庫(kù)克醫(yī)療)環(huán)甲膜切開導(dǎo)管可能就符合要求。確保知曉適合本科室所用探條的氣管插管的最小型號(hào)。

經(jīng)小口徑插管高壓氣源通氣（俗稱經(jīng)氣管噴射通氣（TTJV）越來(lái)越被認(rèn)為是一種高危挽救技術(shù)，裝置置入和之后的通氣都容易失敗且易導(dǎo)致并發(fā)癥。美國(guó)的封閉式索賠分析顯示,TTJV的結(jié)果極差。NAP4確認(rèn)TTJV設(shè)備和技術(shù)失敗率很高。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述指出,急診CICO情況下行TTJV失敗率(42%),氣壓傷(32%)和并發(fā)癥(51%)都很高。皮下氣腫妨礙了之后的切開方式。TTJV尤其不適于重癥患者的CICO處置，因?yàn)轫槕?yīng)性差的肺需要PEEP重新復(fù)張并恢復(fù)氧合，但沒有氣囊封閉是很難做到的。TTJV也不太可能會(huì)滿足危重患者的通氣需要。缺乏證據(jù)支持或反對(duì)此時(shí)應(yīng)用控制性氧氣輸入技術(shù)(如RapidO2?；Meditech Systems Ltd，Shaftsbury，英國(guó))。小口徑導(dǎo)管屬于非確定性氣道并且需要緊急轉(zhuǎn)換到更可靠的氣道。盡管有許多Seldinger方式的環(huán)甲膜切開技術(shù)和設(shè)備應(yīng)用的介紹，但采用這些技術(shù)進(jìn)行FONA的證據(jù)不足。同樣，也有人說(shuō)把經(jīng)皮和外科手術(shù)氣管切開用于挽救氣道的，但很可能耗時(shí)要比手術(shù)刀環(huán)甲膜切開更長(zhǎng)。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)有經(jīng)驗(yàn)的操作人員也能成功地應(yīng)用其他FONA技術(shù)處置危重患者，但基于上述原因，推薦手術(shù)刀環(huán)甲膜切開作為CICO情況下的默認(rèn)技術(shù)(圖.4)。

如果病人的氣管切開套管最近才拔除,在原有通道有可能重新置管，但這不應(yīng)延遲實(shí)施FONA。

FONA失敗

局勢(shì)是絕望的。通常就是心臟驟停。如果經(jīng)環(huán)甲膜手術(shù)刀切開失敗，可以嘗試在氣管下端嘗試行FONA。有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者可以嘗試經(jīng)皮或外科手術(shù)氣管切開術(shù)或者非手術(shù)刀式FONA技術(shù)。此時(shí)趕到的專家在上述技術(shù)中只有一種嘗試機(jī)會(huì)(圖.3)。

FONA術(shù)后管理

應(yīng)當(dāng)用二氧化碳波形確認(rèn)導(dǎo)管位置。臨床檢查可能會(huì)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管誤入支氣管，但不敏感。需要纖維支氣管鏡或胸部Ｘ線檢查。一旦穩(wěn)定，現(xiàn)有人工氣道需轉(zhuǎn)為氣管插管或氣管切開。咽或食道損傷可能已經(jīng)造成，有縱膈感染的可能，可能需要進(jìn)一步檢查。

ICU氣管插管即使是成功的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)也很高(高達(dá)25%)。ICU氣管插管心跳驟停據(jù)報(bào)道大約為2%，反復(fù)嘗試插管時(shí)增加。在一項(xiàng)研究中，手術(shù)室外緊急氣管插管當(dāng)需要4次以上嘗試時(shí)，心跳驟停發(fā)生率為1/8。原因包括缺氧、潛在的危重病、麻醉劑導(dǎo)致的血管舒張、低血容量和正壓通氣降低靜脈回流。解決潛在病因、搶先處理血壓、謹(jǐn)慎選擇使用藥物能夠降低風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)施“氣管插管“bundle”能夠減少50%的嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

推薦指派一名隊(duì)員負(fù)責(zé)監(jiān)管血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。潛在不穩(wěn)定的患者氣管插管時(shí)機(jī)選擇并不簡(jiǎn)單?？煽康撵o脈或骨髓腔通路對(duì)快速補(bǔ)充容量 (氣管插管之前和當(dāng)時(shí))和可靠的藥物治療至關(guān)重要。延遲氣管插管的風(fēng)險(xiǎn)與液體復(fù)蘇后在更穩(wěn)定狀態(tài)下氣管插管的益處做出平衡需要一定經(jīng)驗(yàn)。

以CPAP進(jìn)行有效預(yù)充氧可降低缺氧對(duì)心肌的抑制以及對(duì)左室后負(fù)荷的影響。在沒有心力衰竭的情況下,在氣管插管之前或期間快速輸注500ml晶體液可以糾正低血壓。在誘導(dǎo)和插管過(guò)程中應(yīng)準(zhǔn)備好升壓藥和強(qiáng)心劑以便可以立即推注或泵入。在休克狀態(tài)，誘導(dǎo)前也應(yīng)當(dāng)考慮使用升壓藥物。氯胺酮(1-2 mg/kg)導(dǎo)致心血管不穩(wěn)定要少于丙泊酚或硫噴妥鈉。依托咪酯導(dǎo)致的腎上腺抑制仍然受到關(guān)注，在重癥患者不常規(guī)使用。大潮氣量正壓通氣、高呼吸頻率和高PEEP會(huì)加重低血壓，必須予以避免。同樣，支氣管痙攣會(huì)導(dǎo)致呼吸疊加。圍氣管插管期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定在氣管插管后禁忌行肺復(fù)張。

氣道操作期間心動(dòng)過(guò)緩與缺氧或迷走神經(jīng)的反射有關(guān)，而且常發(fā)生在血流動(dòng)力學(xué)崩潰后。有可能需要使用腎上腺素或阿托品，但最關(guān)鍵的是氧合。如果缺氧導(dǎo)致心跳驟停伴氣道管理失敗，則心臟按壓與氣道管理同時(shí)進(jìn)行。嚴(yán)重缺氧和心跳驟停同時(shí)存在有可能迅速致命。胸外按壓時(shí)氣道操作愈發(fā)困難，因此可能需要很短的時(shí)間中斷心臟按壓。心跳驟停時(shí)二氧化碳波形平坦而又做到了有效心肺復(fù)蘇表明氣管插管脫管或者梗阻。

氣管導(dǎo)管選擇的詳細(xì)討論不在本指南范圍內(nèi)?；\統(tǒng)地說(shuō)，氣管導(dǎo)管內(nèi)徑應(yīng)該是夠吸痰管和成人纖維支氣管鏡通過(guò)，氣道阻力要低，同時(shí)還要能降低堵塞風(fēng)險(xiǎn)。具備聲門下吸引或者有特殊氣囊的導(dǎo)管也許會(huì)降低微生物的誤吸和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。然而，在困難氣道管理期間，更小(如6.0mm內(nèi)徑)的或非專門的氣管導(dǎo)管也許能使插管更容易。氣道危機(jī)解除后，可更換為大號(hào)或者特殊型號(hào)的氣管導(dǎo)管。

在ICU，氣道護(hù)理最危險(xiǎn)的階段是初始?xì)獾拦芾硗瓿芍?。在英?guó)，80%氣道相關(guān)的重大不良事件發(fā)生在初始?xì)夤懿骞芡瓿梢院螅⑶?0%很嚴(yán)重。不良事件的共同點(diǎn)是完全或部分與脫管有關(guān)，很少與分泌物堵塞或故障有關(guān)。培訓(xùn)、協(xié)作、監(jiān)視、溝通，以及配備合適的、熟悉的設(shè)備是預(yù)防和處置此類并發(fā)癥的基礎(chǔ)。ICU所有管理患者的工作人員都應(yīng)接受培訓(xùn)，能識(shí)別和處置氣道脫管或堵塞。

推薦ICU會(huì)診醫(yī)師要確保團(tuán)隊(duì)知道患者是困難氣道。查房安全小結(jié)應(yīng)該交接氣道有風(fēng)險(xiǎn)的患者，詳細(xì)內(nèi)容包括初始?xì)獾拦芾泶嬖诘膯?wèn)題以及喉鏡顯露分級(jí)。推薦交接班要有針對(duì)具體患者預(yù)防和處置氣道危險(xiǎn)的對(duì)策，包括脫管、堵管、（再）插管、拔管應(yīng)對(duì)策略。

溝通應(yīng)包括醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、床旁護(hù)士以及物理治療師，最好是多學(xué)科聯(lián)合查房。策略涉及的設(shè)備應(yīng)完好備用，醫(yī)生技術(shù)合格，并且床旁能看到書面方案。

技術(shù)合格的醫(yī)生短缺時(shí)對(duì)氣道管理可能有困難的患者需要搶先一步升級(jí)處置(如，在日間氣管插管，趕在經(jīng)驗(yàn)豐富的人員離開之前)。

床旁護(hù)理

出于安全考慮應(yīng)在床頭醒目標(biāo)示出氣管切開或喉切除術(shù)的造口；示例下載請(qǐng)?jiān)L問(wèn)www.tracheostomy.org.uk。同樣，明確標(biāo)示困難氣道能減少不良事件。

氣管導(dǎo)管的深度應(yīng)當(dāng)記在床頭表單上，每個(gè)班次或者出現(xiàn)呼吸不好時(shí)要核對(duì)。導(dǎo)管要妥善固定，但最佳方法尚不明確；人員經(jīng)驗(yàn)豐富又警覺至關(guān)重要。氣囊壓應(yīng)維持在20-30 cmH2O。吸氣壓高時(shí)氣囊壓可能也要升高。氣囊明顯漏氣應(yīng)假設(shè)導(dǎo)管部分脫出，直到確定為其他原因。

合理監(jiān)測(cè)估計(jì)能發(fā)現(xiàn)95%的重大不良事件，有67%是在潛在器官損害發(fā)生之前。病情惡化可能不代表氣道緊急情況,但所有不穩(wěn)定的危重病人都應(yīng)進(jìn)行氣道全面評(píng)估。ICU與氣道有關(guān)的死亡中未使用二氧化碳監(jiān)測(cè)儀的機(jī)械通氣患者占了70%。NAP4把ICU增加二氧化碳監(jiān)測(cè)儀的應(yīng)用描述為“唯一最有可能改進(jìn)從而預(yù)防手術(shù)室以外患者出現(xiàn)氣道并發(fā)癥而死亡的措施”。國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)推薦對(duì)所有重癥患者氣管插管操作以及所有需要機(jī)械通氣的患者進(jìn)行二氧化碳波形監(jiān)測(cè)。在英國(guó)，自NAP4審查后臨床實(shí)踐產(chǎn)生的變化意味著二氧化碳波形正是現(xiàn)在期望的標(biāo)準(zhǔn)。然而護(hù)士及有關(guān)醫(yī)療人員中對(duì)二氧化碳波形的基本了解還不夠，需要通過(guò)簡(jiǎn)單培訓(xùn)來(lái)改進(jìn)，并且最基本的是要定期培訓(xùn)二氧化碳波形解讀和危機(jī)處置。

濕化和定期氣管吸痰能減少堵管（可以避免的）。纖維支氣管鏡檢查有助于處置明顯的氣管插管部分堵塞。

諸如變換患者體位（翻身）、物理治療，轉(zhuǎn)運(yùn)以及在氣道附近置入其他裝置（胃管或食管多普勒超聲/超聲心動(dòng)圖探頭）等干預(yù)措施可能導(dǎo)致脫管。俯臥位通氣會(huì)加重氣道水腫，有脫管風(fēng)險(xiǎn)且出現(xiàn)后處置難度大。高?；颊哌M(jìn)行這些操作治療時(shí)，指定一名經(jīng)驗(yàn)豐富的隊(duì)員專門保護(hù)氣道可以降低并發(fā)癥。

停止鎮(zhèn)靜(為了評(píng)估中樞和心肺狀態(tài))會(huì)危及高?；颊?，需要風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。“Mittens”和其他方式的身體約束可使患者拔管的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

通過(guò)維護(hù)床頭抬高35°以及避免不必要的液體正平衡能夠緩解氣道腫脹。高?；颊哽o脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素至少12h有可能減輕氣道水腫、拔管后的喘憋，有可能降低再插管率。懷疑上氣道感染是應(yīng)用抗菌藥物的指征。

喉鏡暴露困難可導(dǎo)致氣管插管失誤和插管創(chuàng)傷，可能導(dǎo)致漏氣或氣胸。面罩通氣困難會(huì)導(dǎo)致胃擴(kuò)展，為了更好地機(jī)械通氣需要進(jìn)行減壓。氣管插管完成后胸片可以確認(rèn)氣管導(dǎo)管的深度是否合適（但不能確認(rèn)脫管）并發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

如果有氣道損傷或手術(shù)，要觀察有無(wú)出血、腫脹和皮下氣腫。困難氣道管理可以導(dǎo)致咽部或食道損傷，也許會(huì)導(dǎo)致深部感染和致命的膿毒癥。

呼吸惡化，特別是“紅旗“警報(bào)(表3)應(yīng)立即迅速把注意力放在氣道和呼吸回路上，尤其是在患者移動(dòng)或者操作之后。

插管更換困難

如果氣管導(dǎo)管脫出，堵塞，打折，氣囊不起作用或者在困難氣道管理或纖維支氣管插管過(guò)程中插入的是小號(hào)導(dǎo)管，則可能需要緊急更換氣管導(dǎo)管。最安全的換管方法是操作全過(guò)程確保氣道連續(xù)性得以維持。氣道換管管芯（Airway exchange catheters，AECs）是針對(duì)這一目的專門設(shè)計(jì)的。

換管應(yīng)使用喉鏡。推薦可視喉鏡，比直接喉鏡好，聲門暴露更佳，成功率更高，并發(fā)癥更少。

應(yīng)當(dāng)由培訓(xùn)合格的人員進(jìn)行氣管導(dǎo)管更換。最佳體位、設(shè)備配備和準(zhǔn)備、胃排空、預(yù)充氧、保證氧合、和充分肌松等能提高安全性。應(yīng)該總是把氣管導(dǎo)管更換視作高危干預(yù)措施，按照插管的相同標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備。一些空心的AECs能夠給氧，但如果管芯尖端放置或移位超過(guò)隆凸，即使通過(guò)AEC低流量給氧，也會(huì)造成氣壓傷。在氣管導(dǎo)管更換期間，不推薦通過(guò)AEC給氧，如果拔管后留置有AEC，可以通過(guò)其他方式安全給氧。

隨訪

當(dāng)預(yù)計(jì)到將來(lái)可能會(huì)是困難氣道，應(yīng)當(dāng)做出氣道警示，并將信息傳達(dá)給患者、家屬和他們的醫(yī)生。要正確編碼（例如，SNOMED CT 718447001：英國(guó)醫(yī)學(xué)臨床術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)命名法）使信息保存在電子病例中的機(jī)會(huì)增加。氣管插管或氣管切開耗時(shí)較長(zhǎng)可能會(huì)導(dǎo)致聲門下或氣管狹窄，應(yīng)作為ICU隨訪內(nèi)容。

在英國(guó)，ICU醫(yī)生操作的重癥患者首次氣管切開約三分之二為經(jīng)皮氣管切開，而所有入住ICU的患者中通常有7-19％將接受氣管切開術(shù)。在NAP4中，ICU 50％的不良事件是氣管切開并發(fā)癥，最常見的是置管以后發(fā)生脫管，而堵管和出血較少。不良事件系統(tǒng)分析證明的共性問(wèn)題是：人員培訓(xùn)不到位，缺二氧化碳監(jiān)測(cè)儀和基本床旁設(shè)備，環(huán)境和支持機(jī)制不足，以及臨床路徑和應(yīng)對(duì)措施考慮不周。

英國(guó)國(guó)家氣管切開安全項(xiàng)目（www.tracheostomy.org.uk）編撰了急診氣管切開管理，但I(xiàn)CU氣管切開的典型患者需要區(qū)別對(duì)待。盡管這類患者自身氣道的管理大約30％屬于“困難氣道”，通常肥胖加劇并發(fā)癥，但大多數(shù)患者上氣道可能是通暢的。對(duì)依賴于氣管切開的患者，脫管和堵管可能會(huì)迅速致命，二氧化碳波形在監(jiān)測(cè)、發(fā)現(xiàn)和處置這類事件所起的主要作用至關(guān)重要。

經(jīng)皮氣管切開造口開始竇道的形成不足以安全更換導(dǎo)管，直到7-10天后，意味著早期堵管/脫管的處置要確?；颊咦陨砩蠚獾赖耐〞场Ｒ呀?jīng)證明，通過(guò)全員教育培訓(xùn)、多學(xué)科護(hù)理、多學(xué)科查房、床頭牌警示相應(yīng)信息、確保設(shè)備和基本設(shè)施能預(yù)防、發(fā)現(xiàn)緊急事件并做出反應(yīng)，能夠改進(jìn)氣管切開護(hù)理的質(zhì)量和安全。

推薦ICU所有管理患者的人員都接受預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處置氣管切開緊急事件的培訓(xùn)。

DAS拔管指南就拔管的內(nèi)容已做了全面闡述，適于ICU應(yīng)用，最近還有一篇針對(duì)ICU管理的敘述性綜述。拔管要么是氣道管理并發(fā)癥的非計(jì)劃拔管，要么是計(jì)劃好的。無(wú)論哪種情況,由于氣道水腫和多數(shù)再插管的急迫性,可以料到長(zhǎng)期機(jī)械通氣后再插管將會(huì)更加困難。

非計(jì)劃拔管

這不少見，足以讓所有ICU都應(yīng)預(yù)料到有可能發(fā)生非計(jì)劃拔管，并預(yù)先制定計(jì)劃。早期識(shí)別是防止危害的關(guān)鍵，并且連續(xù)二氧化碳波形監(jiān)測(cè)對(duì)部分和完全脫管都應(yīng)當(dāng)能早期探測(cè)到。對(duì)非困難氣道的患者，采用現(xiàn)有流程的緊急插管策略(圖.3)是合適的。對(duì)已知為困難氣道的患者，證據(jù)表明，去識(shí)別這類患者并制定適當(dāng)?shù)挠?jì)劃并不可靠。

計(jì)劃拔管

在ICU拔管的患者中15％需要在48小時(shí)內(nèi)再插管。因此，應(yīng)視拔管為一項(xiàng)“試驗(yàn)”，并做好可能（困難）再插管的積極準(zhǔn)備。已知為困難氣道要擇期拔管只允許在“白天”進(jìn)行。推薦使用各種AEC：在拔管前插入換管探條，并在拔管后留在原位，用于引導(dǎo)再插管。拔管后，應(yīng)仔細(xì)觀察患者，注意可能再插管，直至穩(wěn)定。CPAP、NIV或HFNO可以降低再插管率,尤其是高?；颊?。拔管后12–37%的患者出現(xiàn)喘憋。有提倡用激素防止高?；颊咴俨骞?，但證據(jù)不支持常規(guī)使用。

拔管場(chǎng)所

如果氣道管理在插管或其他方面遇到過(guò)困難，拔管就應(yīng)當(dāng)計(jì)劃更周詳。根據(jù)具體患者、人員和機(jī)構(gòu)情況，患者進(jìn)手術(shù)室也許最佳，或麻醉師到患者床旁也能幫助安全拔管。無(wú)論哪種情況，必須記住困難氣道患者可能出現(xiàn)遲發(fā)性拔管失敗。ICU團(tuán)隊(duì)必須為這種可能做好準(zhǔn)備：手術(shù)室拔管解決不了它發(fā)生的可能性。詳細(xì)的拔管計(jì)劃有專門相關(guān)的指南，不在本指南范圍。

重癥患者已知或預(yù)期困難氣道的管理

ICU內(nèi)預(yù)期或已知困難氣道患者的識(shí)別和制定清晰的氣道策略是安全的關(guān)鍵。床頭困難氣道標(biāo)識(shí)和描述準(zhǔn)備實(shí)施的氣道計(jì)劃可能會(huì)減少不良事件(http://das.)。

一種極端情況為上氣道困難合并肺氣體交換障礙。這種情況必須由經(jīng)驗(yàn)最豐富的人處置。搬動(dòng)呼吸功能處于邊緣的患者可能會(huì)突然發(fā)生完全呼吸衰竭：理想情況下，團(tuán)隊(duì)攜帶足夠的重癥搶救設(shè)備趕到患者身旁，優(yōu)先選擇把患者轉(zhuǎn)運(yùn)到手術(shù)室行氣道管理。在擇期患者，雖然英國(guó)很少用，但清醒纖維支氣管鏡插管被認(rèn)為是保證困難氣道安全的金標(biāo)準(zhǔn)。最近可視喉鏡，包括喚醒技術(shù)，對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的人員已經(jīng)是一種可行的選擇。

重癥患者清醒插管存在一些臨床限制，包括插管的時(shí)間極為有限和患者很難合作。氣道內(nèi)的血液、分泌物和嘔吐物會(huì)妨礙纖維支氣管鏡和可視喉鏡的視野。喚醒技術(shù)在鎮(zhèn)靜過(guò)度、局部麻醉、喉痙攣、出血時(shí)可能會(huì)迅速出現(xiàn)完全氣道梗阻；存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)，若采用的是經(jīng)鼻入路通常之后需要轉(zhuǎn)換為經(jīng)口氣管插管。清醒插管期間可能突然發(fā)生危及生命的呼吸衰竭，特別是依賴CPAP/PEEP的患者。

推薦清醒插管僅由技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)都足夠的醫(yī)生嘗試，注意(頭高位)體位、最淺鎮(zhèn)靜(如果需要)、適度的局部麻醉,、積極保證氧合(如HFNO)以及明確的失敗計(jì)劃。

當(dāng)已知患者聲門嚴(yán)重狹窄時(shí)，所有選擇都很難，應(yīng)當(dāng)就清醒技術(shù)的實(shí)用性及患者耐受性與麻醉誘導(dǎo)后有可能成功的技術(shù)謹(jǐn)慎權(quán)衡。預(yù)先選擇環(huán)甲膜或者氣管穿刺置管供氧可能會(huì)有作用，必要時(shí)有助于轉(zhuǎn)換為FONA。

患者合作欠佳或事態(tài)緊急通常需要在麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行插管。不推薦重癥患者困難氣道管理采用吸入麻醉，因?yàn)檫@樣誘導(dǎo)緩慢、難以成功而并發(fā)上氣道梗阻，缺氧和高碳酸血癥。大多數(shù)危重患者最好選擇靜脈完全神經(jīng)肌肉阻滯。當(dāng)預(yù)計(jì)為困難插管時(shí)，提倡“靜脈誘導(dǎo)”并做好兩手準(zhǔn)備：麻醉誘導(dǎo)前確認(rèn)中線(頸部過(guò)伸，沿著環(huán)甲膜移動(dòng)觸摸)并標(biāo)記，之后一人嘗試插管，如果需要，另一個(gè)人準(zhǔn)備好行FONA。

肥胖

有確鑿的證據(jù)表明肥胖是危重患者氣道事故的重要危險(xiǎn)因素。NAP4的病例中肥胖患者占到約50%，導(dǎo)致死亡或腦損傷事件的發(fā)生率遠(yuǎn)高于非肥胖患者。NAP4中，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞30 kg/m2的患者氣道管理并發(fā)癥是較瘦患者的兩倍，BMI＞40 kg/m2則為四倍。有報(bào)道稱困難插管常見于ICU肥胖患者，是手術(shù)室肥胖患者的兩倍，危及生命的并發(fā)癥相比非肥胖患者增高22倍。并發(fā)癥包括困難插管(16%)，嚴(yán)重缺氧(39%)，心血管崩潰(22%)，心跳驟停(11%)和死亡(4%)。

肥胖是面罩通氣、SGA放置、氣管插管、以及FONA困難的危險(xiǎn)因素。然而，拋開操作困難不說(shuō)，肥胖的主要問(wèn)題在于氧合下降的速度和程度，尤其是氣道梗阻時(shí)。應(yīng)當(dāng)積極考慮到呼吸睡眠暫停綜合征，因?yàn)槠涑３Ｎ幢辉\斷而且進(jìn)一步會(huì)增加插管、拔管和心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。如果環(huán)甲膜難以觸及，推薦誘導(dǎo)前通過(guò)超聲明確。推薦以CPAP/NIV或HFNO頭高位全程預(yù)充氧并保證氧合。斜坡位（ramp）能提高插管成功率。如果插管失敗，有可能迅速出現(xiàn)頑固缺氧，不推薦反復(fù)嘗試插管、SGA挽救或者面罩通氣，而是推薦迅速改行FONA。需要建立FONA時(shí)推薦手術(shù)刀垂直切口技術(shù)(圖.4)。這是一組需要積極考慮采用纖維支氣管鏡或可視喉鏡清醒技術(shù)保障氣道通暢的患者。

頸椎損傷

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者頸椎損傷在2%到5%之間，其中大約40%是不穩(wěn)定的。但是，由于氣道管理繼發(fā)神經(jīng)損傷的幾率非常低。多數(shù)患者不能合作，存在缺氧和低血壓。具體目標(biāo)包括立即保護(hù)氣道，避免軸線機(jī)械損傷，同時(shí)維護(hù)氧合和脊髓灌注。

面罩通氣導(dǎo)致頸部活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)最高，早期快速順序誘導(dǎo)插管（RSI）保證氣道通暢最可能獲益。實(shí)施RSI應(yīng)以手法保持頸椎軸線穩(wěn)定，至少要取掉頸托前部以便能打開口腔、進(jìn)行環(huán)狀軟骨壓迫和FONA。手法保持頸椎軸線穩(wěn)定時(shí)喉部暴露很差，推薦直接喉鏡檢查時(shí)使用探條。可視喉鏡提高插管成功率的同時(shí)頸部活動(dòng)最小，推薦降低操作者應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)的門檻。沒有確鑿的證據(jù)表明雙手托下頜或喉部手法(向后向上向右用力、最佳喉外手法,、環(huán)狀軟骨壓迫)會(huì)加重神經(jīng)損傷。對(duì)穩(wěn)定合作的患者清醒技術(shù)是一種選擇。氣道管理前記錄神經(jīng)狀態(tài)的做法非常好。

燒傷和燙傷

熱量引起潛在氣道梗阻的典型特征為：聲音嘶啞、吞咽困難、流涎、喘息、碳質(zhì)痰、呼吸道煙塵、面部或鼻毛燒焦,或火場(chǎng)受困病史。臨床癥狀缺乏敏感性，不能可靠預(yù)測(cè)需要?dú)夤懿骞艿那闆r。鼻內(nèi)窺鏡粘膜外觀正?？煞判?，可以間斷重復(fù)或臨床情況惡化時(shí)進(jìn)行鼻內(nèi)窺鏡檢查。呼吸困難、氧飽和度下降和喘憋是緊急插管的指征。一氧化碳(異常增加外周指脈氧讀數(shù))和氰化物中毒可能加重組織缺氧，形勢(shì)愈發(fā)緊急。

緊急氣管插管指征未出現(xiàn)時(shí)，早期插管（以防止惡化和難度增加）或保守處置（因?yàn)橥饪赡軙?huì)導(dǎo)致預(yù)后變差）可能很復(fù)雜，需要級(jí)別較高的人擔(dān)任決策者。推薦盡早向燒傷中心征求專家建議。保守治療的患者應(yīng)該在高度可信賴的地方進(jìn)行觀察，保持頭高位，禁止經(jīng)口進(jìn)食。要定期重新評(píng)估急早發(fā)現(xiàn)惡化。大量液體復(fù)蘇會(huì)加重氣道腫脹。

清醒插管是這組患者的一種選擇，但需要患者合作，穩(wěn)定且呼吸道煙塵和腫脹非常輕微。改良RSI通常是最適宜的技術(shù)。傷后24小時(shí)避免使用琥珀酰膽堿以防高鉀血癥?？紤]到以后面部膨脹應(yīng)使用未剪過(guò)的氣管導(dǎo)管。確保氣道通暢以后置入胃管，因?yàn)橹笾霉芤苍S會(huì)很困難。

本指南旨在為醫(yī)院內(nèi)不管身處何地的重癥患者的氣道管理提供指導(dǎo)，其內(nèi)容清晰、實(shí)用、合乎邏輯，立足現(xiàn)有證據(jù)。指南頒布既是必要的也是及時(shí)的，因?yàn)橹匕Y患者風(fēng)險(xiǎn)極高，有獨(dú)特的問(wèn)題和需要。正因?yàn)檫@樣，借鑒手術(shù)室的建議和證據(jù)的實(shí)用性有限。重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)不斷進(jìn)步，參與其中的醫(yī)生年資高低都有，均無(wú)麻醉背景。這就迫切需要有本專業(yè)指南。

鑒于現(xiàn)有有力證據(jù)有限,指南不可避免會(huì)有專家共識(shí)(正是基于證據(jù)不強(qiáng)的特點(diǎn))，而且同樣不可避免會(huì)有一些方面未達(dá)成共識(shí)。為了盡量避免這樣并確保達(dá)到目的，對(duì)需要細(xì)分專業(yè)的領(lǐng)域檢索最新文獻(xiàn),與有關(guān)方面聯(lián)系并征詢外部專家建議。

指南立足現(xiàn)有證據(jù)，但許多方面證據(jù)不足，難以給出基于證據(jù)的有力推薦。特別值得關(guān)注的三個(gè)方面是：(i)HFNO對(duì)預(yù)充氧和保證氧合的作用；(ii)可視喉鏡的總體價(jià)值，包括可視喉鏡在初次和挽救性氣道管理上各自的作用；以及(iii)最佳FONA技術(shù)。這些都需要高質(zhì)量證據(jù)指導(dǎo)實(shí)踐。目前證據(jù)基礎(chǔ)薄弱，包括研究規(guī)模太小，標(biāo)準(zhǔn)上納入了經(jīng)驗(yàn)不足的臨床醫(yī)生而排除了有關(guān)患者，或?qū)φ战M有偏倚。呼吁重癥社區(qū)優(yōu)先考慮這點(diǎn)并為將來(lái)研究提供資助,以便當(dāng)指南被修訂之時(shí),證據(jù)基礎(chǔ)更密切和詳實(shí)。盡管目前證據(jù)有限，每家醫(yī)院能夠而且也應(yīng)推行質(zhì)量改進(jìn)舉措，并通過(guò)記錄重癥患者氣道管理的細(xì)節(jié)和并發(fā)癥，策略，設(shè)備和培訓(xùn)需求得以評(píng)價(jià)并解決問(wèn)題。

回顧大量氣道相關(guān)的死亡發(fā)現(xiàn)典型的死亡事故從首次氣道干預(yù)到死亡的時(shí)間通常為45-60分鐘。在這段時(shí)間內(nèi)，通常是為了確保氣道通暢多人多次嘗試。有的操作由一人或多人重復(fù)進(jìn)行。其中很多死亡事件開始還屬于“別扭”氣道（例如，首次嘗試幾乎就要完成插管，并且嘗試中間能進(jìn)行通氣/氧合），但最終演變成為不可能完成的氣道（CICO）。在指南發(fā)布之際，熱切強(qiáng)調(diào)氣道管理的'及時(shí)性'以適當(dāng)速度逐步通過(guò)氣道的重要性，行將失敗的技術(shù)不得過(guò)多重復(fù)。急救生命支持指南規(guī)定了每項(xiàng)措施實(shí)施的次數(shù)(例如，每4min一次檢查脈搏和給腎上腺素，其間心肺復(fù)蘇2min一循環(huán))。時(shí)間線的強(qiáng)制要求似乎提高了流程依從性。本打算為主要流程加入時(shí)間線，但最終發(fā)現(xiàn)不切實(shí)際。重癥患者困難氣道管理成功和失敗的時(shí)間線（和切換點(diǎn)）信息都將大有裨益。本指南觀點(diǎn)認(rèn)為從流程開始到施行FONA的時(shí)間應(yīng)遠(yuǎn)少于15分鐘。

指南強(qiáng)調(diào)氣道管理中首要是氧合。也強(qiáng)調(diào)在非技術(shù)能力、現(xiàn)代設(shè)備和技術(shù)專長(zhǎng)方面擁有最佳水平。其他氣道指南也有強(qiáng)調(diào)，但在這種易感患者的管理上尤為貼切。