ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指具有典型的缺血性胸痛，持續(xù)超過20 min，血清心肌壞死標(biāo)記物濃度升高并有動態(tài)演變，心電圖具有典型的ST段抬高的一類急性心肌梗死。近30年來，我們通過制定相關(guān)指南、規(guī)范診治流程及開展醫(yī)生繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班等一系列措施，我國急性心肌梗死的診治已取得很大的進(jìn)展。事實上，國外在STEMI的救治方面，流程已經(jīng)相當(dāng)完善。在國內(nèi)，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2015年剛發(fā)布了STEMI診斷和治療指南，該指南的內(nèi)容總體可概括為“時間就是心肌，心肌就是生命”，即在最短的時間內(nèi)進(jìn)行最有效的再灌注治療。

大量的臨床研究結(jié)果表明，不具備PCI條件且不能在120 min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運的醫(yī)院，應(yīng)立刻對急性STEMI患者進(jìn)行溶栓治療。癥狀發(fā)生3小時內(nèi)靜脈溶栓，其療效與直接PCI相似。但是，目前國內(nèi)許多STEMI患者還不能在癥狀發(fā)生后3小時內(nèi)及時就診，院前延遲占總時間延遲的主要部分。這些主要是由于公眾對STEMI的認(rèn)知不足，因此大力開展有關(guān)STEMI早期典型和非典型癥狀的科普宣教十分重要。另外，目前在國內(nèi)絕大多數(shù)省市中尚未開展院前（救護(hù)車內(nèi)）溶（抗）栓治療，現(xiàn)有的救護(hù)車基本上僅是運送患者的工具，缺乏搶救嚴(yán)重并發(fā)癥或監(jiān)測凝血指標(biāo)的設(shè)施。為此，院前急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)有待合理布局、規(guī)范管理，救護(hù)車人員應(yīng)根據(jù)患者的病史、體檢和心電圖結(jié)果做出分診；通過電話或經(jīng)遠(yuǎn)程無線傳輸12導(dǎo)聯(lián)心電圖，提前啟動急性STEMI治療措施。

STEMI的救治包括持續(xù)心電圖和血壓監(jiān)測、吸氧、建立靜脈通道和使用急救藥物，必要時給予除顫和心肺復(fù)蘇。必須指出，不應(yīng)因等待血清心肌損傷標(biāo)志物測定和影像學(xué)檢查結(jié)果，而延遲急性STEMI治療。對懷疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建議院前使用抗栓治療，包括強化抗血小板藥物（阿司匹林150～300 mg，替格瑞洛180 mg）和抗凝藥物（普通肝素或低分子肝素）。事實上，溶栓是治療急性STEMI的開始而不是治療的結(jié)束，把握早期90～120分鐘的黃金時間至關(guān)重要。同時，國外的研究表明，對有適應(yīng)證的急性STEMI患者，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。

STEMI患者的血運重建策略主要有直接PCI和溶栓后PCI。直接PCI較靜脈內(nèi)溶栓提供更佳的IRA血流分級（TIMI 3級血流），使STEMI患者的生存率提高、綜合臨床終點事件明顯減低，已成為急性STEMI的標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)先采用的療法。以直接PCI為主的急性STEMI治療“綠色通道”近年來已在國內(nèi)許多醫(yī)療機構(gòu)得到建立。心肌再灌注治療知識的普及使簽署手術(shù)同意書時的猶豫和延誤減低?？s短患者從到達(dá)急診室至心肌再灌注的時間延遲，明顯縮小心肌梗死面積，改善心功能，顯著改善臨床預(yù)后。直接PCI時，藥物洗脫支架的臨床應(yīng)用，有望進(jìn)一步降低靶血管再次血運重建和硬終點事件（死亡、再梗死和支架內(nèi)血栓形成）。對于沒有條件行急診PCI的醫(yī)院，應(yīng)將適于轉(zhuǎn)運的高危STEMI患者、溶栓治療出血風(fēng)險高、癥狀發(fā)作4小時后就診的患者、低危但溶栓后癥狀持續(xù)、懷疑溶栓失敗的患者，在靜脈溶栓后盡快轉(zhuǎn)運至可行急診PCI的醫(yī)院，這種轉(zhuǎn)院介入治療的效果也優(yōu)于在當(dāng)?shù)厮幬锶芩?，必要時行PCI或采取相應(yīng)的藥物治療。

在救治急性心肌梗死患者時，通過盡早啟動雙聯(lián)抗血小板治療，能夠快速抑制血小板聚集、改善心肌缺血、降低患者死亡率。在最新的國際指南中，阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛已被推薦作為抗血小板治療的優(yōu)先選擇。然而，在臨床實踐中，受限于掛號、付費、取藥等一系列環(huán)節(jié)，大部分急性心?；颊咄鶡o法在發(fā)病后的第一時間服用阿司匹林和替格瑞洛進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板藥物治療，從而延誤治療時機、嚴(yán)重影響急性心?；颊叩木戎?。從某種意義上來說，“心拯救”暨急性心肌梗死急救一包藥公益捐贈項目，捐贈急性心肌梗死急救一包藥（阿司匹林300 mg和替格瑞洛180 mg），免費用于急性心?；颊?，讓患者在得到確診后第一時間服用藥物，及時啟動雙聯(lián)抗血小板治療。該項目的實施可讓廣大中國急性心?；颊吒皶r啟動雙聯(lián)抗血小板治療，縮短早期救治時間，提高急性心梗救治的成功率。

近年來，STEMI患者雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）的時限問題飽受爭議——2012年ESC ST段抬高性心肌梗死（STEMI）指南推薦：STEMI患者，無論何種治療策略，應(yīng)給予DAPT治療至少12個月。2012年ACCF/AHA不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死指南推薦：支架置入后應(yīng)給予替格瑞洛90 mg bid維持劑量至少12個月。2012年中國PCI指南推薦：對于ACS患者，無論置入裸金屬支架（BMS）或藥物洗脫支架（DES），DAPT治療至少維持應(yīng)用12個月。2014年ESC/EACTS血運重建指南指出，穩(wěn)定型冠心病需雙抗治療6個月左右，而ACS患者則需雙抗治療12個月。

事實上，為了從最大限度上避免支架內(nèi)血栓及出血的形成，我個人認(rèn)為，雙抗的策略應(yīng)該建立在權(quán)衡缺血與出血的風(fēng)險上，每個患者都應(yīng)該做出血和缺血的評估。積極地探索理想的DAPT時間是6個月還是12個月，應(yīng)針對患者的具體情況進(jìn)行具體分析。