ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的管理指南更新的標(biāo)準(zhǔn)：基于由臨床試驗(yàn)得出的證據(jù)或?qū)＜夜沧R(shí)。即使最出色的臨床試驗(yàn)，其結(jié)果也要公開進(jìn)行解讀，具體治療措施應(yīng)根據(jù)所在的臨床環(huán)境或資源進(jìn)行調(diào)整。

表1 推薦等級(jí)

表2 證據(jù)等級(jí)

　　急性心肌梗死（AMI）的定義為：有心肌損傷的證據(jù)（定義為心肌肌鈣蛋白水平升高，至少一次超過(guò)99%參考上限值），臨床癥狀與心肌缺血性相符?？紤]到要立即實(shí)施一些治療措施，如再灌注治療，有持續(xù)胸部不適或提示缺血癥狀，并且ECG至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高考慮診斷STEMI。

　　缺血性心臟病是全世界范圍內(nèi)導(dǎo)致猝死的最常見(jiàn)原因，且其發(fā)病率仍在上升。然而在過(guò)去30年內(nèi)，歐洲地區(qū)由缺血性心臟病導(dǎo)致死亡的發(fā)生率卻在下降。歐洲地區(qū)每年因缺血性心臟病死亡的人數(shù)為180萬(wàn)人占總死亡人數(shù)的20%，不同國(guó)家之間存在差異。

　　雖然STEMI相關(guān)的不良事件發(fā)生率逐漸下降，而NSTEMI相關(guān)的不良事件發(fā)生率卻在逐漸升高。STEMI在年輕人中發(fā)病率較老年人高，男性發(fā)病率高于女性。

　　近期幾項(xiàng)研究指出STEMI后期死亡率下降可能與再灌注治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、抗栓治療以及二級(jí)預(yù)防有關(guān)。盡管如此，其死亡率仍居高：ESC注冊(cè)研究顯示不同國(guó)家STEMI患者住院期間死亡率為4%-12%，血管造影注冊(cè)研究顯示STEMI患者第1年死亡率約為10%。

　　盡管女性發(fā)生缺血性心臟病的平均年齡較男性晚7-10年，心肌梗死仍是女性致死原因中的首要原因。急性60歲以下男性發(fā)生冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）的機(jī)率是女性的3-4倍，但75歲以上，女性則構(gòu)成了ACS患者群體的大部分。目前，關(guān)于女性心梗預(yù)后是否不良有所爭(zhēng)議，一些研究顯示女性心肌梗死患者預(yù)后不良與女性心?；颊吣挲g更大、并發(fā)癥更多相關(guān)。還有一些研究顯示女性患者接受介入治療和再灌注治療比例較男性患者低。所以，指南指出了男性和女性經(jīng)再灌注治療和STEMI相關(guān)治療后獲益相當(dāng)，男性和女性患者應(yīng)該接受同樣的管理策略。

圖1 2017AMI-STEMI指南更新

　　STEMI管理（包括診斷和治療）從首次醫(yī)療接觸的時(shí)間（FMC）開始。推薦在區(qū)域內(nèi)制定再灌注策略以使得治療措施最為有效。

　　首先要明確STEMI的診斷。診斷通?；谛募∪毖Y狀（如持續(xù)胸痛）和體征和檢查（12導(dǎo)聯(lián)心電圖）。

　　若懷疑患者存在STEMI必須在FMC時(shí)間內(nèi)盡快行心電圖檢查從以明確STEMI診斷并進(jìn)行分診。當(dāng)懷疑患者存在心肌缺血且其心電圖ST段抬高時(shí)，盡快啟動(dòng)再灌注治療。

　　心電圖（ECG）變化基于心臟的電活動(dòng)。ECG的校準(zhǔn)基線為10mm/mV，0.1mV等于縱軸1mm。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，ECG的ST段抬高以升高mm來(lái)表示。

　　以下情況ST段抬高（測(cè)量J點(diǎn)）提示發(fā)生冠狀動(dòng)脈急性閉塞：40歲以下男性連續(xù)≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2.5mm，≧40歲男性ST段抬高≥2.0mm，女性V2-V3導(dǎo)聯(lián)抬高≥1.5mm或其他導(dǎo)聯(lián)抬高≥1mm。發(fā)生下壁心肌梗死的患者推薦記錄右胸導(dǎo)聯(lián)（V3R和V4R）觀察有無(wú)ST段抬高從而判斷是否存在右室梗死。同樣，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示心肌缺血，尤其是終末T波高聳時(shí)（等同于ST段抬高），V7-V9導(dǎo)聯(lián)持續(xù)存在ST段抬高≥0.5mm時(shí)提示后壁心肌梗死。不必因?yàn)镼波存在改變?cè)俟嘧⒅委煵呗浴?/span>

　　推薦急性期時(shí)常規(guī)檢測(cè)血漿標(biāo)志物水平，但是不應(yīng)因此延遲再灌注治療。不能確定是否存在進(jìn)展性的急性心肌梗死時(shí)，可行急診影像學(xué)檢查，從而保證患者可以及時(shí)開始再灌注治療。

表3 有持續(xù)心肌缺血癥狀的患者心電圖表現(xiàn)不典型時(shí)推薦即刻PCI治療

ECG=心電圖；LBBB=左束支傳導(dǎo)阻滯；RBBB=右束支傳導(dǎo)阻滯

　　STEMI發(fā)生后早期發(fā)生猝死的常見(jiàn)原因?yàn)樾氖翌潉?dòng)（VF）。由于這種類型的心律失常常發(fā)生在心梗早期，所以猝死常發(fā)生在院外。

　　對(duì)于心臟驟停及ECG提示ST段抬高的患者推薦即PCI。鑒于發(fā)生過(guò)心臟驟停的患者冠狀動(dòng)脈閉塞發(fā)生率高且其ECG結(jié)果診斷困難，對(duì)于心臟驟停后的幸存者可考慮行急診造影（2小時(shí)內(nèi)），包括無(wú)反應(yīng)幸存者和高度懷疑存在心肌梗死的患者（例如心臟驟停前有胸痛癥狀，確診CAD的病史，ECG結(jié)果異常或不確定）。對(duì)于無(wú)ST段抬高型心梗患者應(yīng)在急診或ICU進(jìn)行快速評(píng)估以排除非冠脈性因素，可以進(jìn)行緊急心臟超聲診斷。一定要考慮在院前處理不利，患者神經(jīng)恢復(fù)可能無(wú)望的情況，此時(shí)不建議行侵入性冠狀動(dòng)脈治療策略。

　　院外猝死的預(yù)防和治療的改進(jìn)是CAD減低死亡率的關(guān)鍵。

24/7=24小時(shí)/天，7天/周

　　體溫管理是指積極的方法（如降溫導(dǎo)管，降溫毯，全身應(yīng)用冰塊）以使患者在一定時(shí)間（≧24小時(shí)）獲得在32-36度的低溫環(huán)境。

院前管理：

　   為了保證患者盡早得治，建議要提高公眾識(shí)別AMI常見(jiàn)癥狀和呼叫急診服務(wù)的意識(shí)。急救系統(tǒng)所有組成部分的延遲代表了醫(yī)療的質(zhì)量，建議將其作為質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量。

　　系統(tǒng)延遲比病人的延遲更好控制和改進(jìn)，但是與預(yù)后密切相關(guān)。在院前（EMS），一旦診斷STEMI，應(yīng)盡快啟動(dòng)導(dǎo)管室不但能夠降低治療延遲，同樣可以降低患者死亡率。

　　STEMI的最佳治療策略應(yīng)基于完善醫(yī)院之間的網(wǎng)狀聯(lián)系。網(wǎng)狀聯(lián)系的目標(biāo)在于提供最佳治療從而改善患者臨床結(jié)局。在建立網(wǎng)狀聯(lián)系的過(guò)程中，心血管?？漆t(yī)師應(yīng)當(dāng)與所有鏈條上相關(guān)者積極合作，尤其是急診醫(yī)生。

網(wǎng)狀聯(lián)系的主要特征：

·　明確劃定責(zé)任地區(qū)。

·　共享書面協(xié)議。

·　STEMI患者入院前分流到合適醫(yī)院，避免送入無(wú)PCI條件醫(yī)院，或無(wú)24/7即刻PCI治療的醫(yī)院。

·　到達(dá)合適的醫(yī)院后患者應(yīng)立刻進(jìn)入導(dǎo)管室，而非急診室。

·　在無(wú)法行PCI治療醫(yī)院的患者在等待轉(zhuǎn)診接受初始或挽救PCI時(shí)應(yīng)被安置在監(jiān)測(cè)區(qū)或值班區(qū)。

·　若急救人員未能診斷STEMI，患者被送入無(wú)法行PCI治療的醫(yī)院，急救人員及急救車一定應(yīng)等到診斷明確后。若診斷STEMI，應(yīng)立即將患者繼續(xù)送至可行PCI治療的醫(yī)院。

　　STEMI患者出現(xiàn)癥狀12小時(shí)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)若能快速行PCI推薦行即刻PCI（診斷STEMI 120分鐘內(nèi)）。經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)不僅包括心血管介入醫(yī)生，還應(yīng)包括嫻熟的技術(shù)支持人員。

　　關(guān)于PCI時(shí)間延遲到什么程度能抵消PCI優(yōu)于溶栓治療的獲益。目前缺乏同期數(shù)據(jù)證實(shí)PCI優(yōu)于溶栓治療的時(shí)間界限。為使得治療簡(jiǎn)化，應(yīng)選擇從診斷STEMI開始到接受PCI再灌注治療（導(dǎo)絲通過(guò)梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA））的絕對(duì)時(shí)間（120分鐘），而非PCI較溶栓的延遲時(shí)間。如果決定進(jìn)行溶栓治療，則目標(biāo)為從診斷STEMI開始10分鐘內(nèi)注射溶栓藥物。

表4 再灌注治療相關(guān)項(xiàng)目的定義

表5 重要目標(biāo)時(shí)間總結(jié)  

       操作方面的建議：急診PCI策略

　　有強(qiáng)烈證據(jù)支持為ACS患者行急診PCI時(shí)中經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者選擇橈動(dòng)脈為默認(rèn)的穿刺途徑。急診PCI選擇第二代DES。STEMI患者如存在多支血管病變時(shí)，出院前考慮在非IRA病變區(qū)域進(jìn)行血運(yùn)重建。完全血運(yùn)重建的最佳時(shí)機(jī)（即刻還是分期）尚未確定，無(wú)指南推薦即刻或者擇期對(duì)多支血管進(jìn)行PCI。

　　行急診PCI治療的患者術(shù)后應(yīng)接受DAPT（雙聯(lián)抗血小板治療），聯(lián)合使用阿司匹林和P2Y12抑制劑以及腸外抗凝藥。急診PCI不建議術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝治療。