這個(gè)題目似乎有點(diǎn)匪夷所思，因?yàn)榇蠹抑狸P(guān)于宮頸癌的篩查到目前為止已有定論，在這里僅談一點(diǎn)自己的看法。

        宮頸癌的篩查是癌癥中篩查的一個(gè)典范，是一個(gè)里程碑，標(biāo)志著癌癥是可以預(yù)知、預(yù)防，并可以通過(guò)篩查的手段發(fā)現(xiàn)和控制，當(dāng)然這個(gè)過(guò)程是周折復(fù)雜的。從1941年使用巴氏涂片篩查宮頸癌開始，開創(chuàng)了癌癥篩查的先河。巴氏涂片的原理是通過(guò)觀察經(jīng)染色的細(xì)胞涂片中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或異常的細(xì)胞進(jìn)而提示癌癥的存在，因此，細(xì)胞涂片的質(zhì)量非常重要，但遺憾的是由于涂片是人工操作，在巴氏染色的圖像中會(huì)出現(xiàn)大量的細(xì)胞重疊現(xiàn)象，影響了醫(yī)師的閱片診斷，假陰性率高達(dá)45%~50%，是其缺點(diǎn)。即使如此，也有效地提高了宮頸癌的早診率。到20世紀(jì)80年代，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)在醫(yī)學(xué)中的廣泛應(yīng)用，新柏氏液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)（TCT）有效地解決了細(xì)胞重疊的問(wèn)題，使圖片中的細(xì)胞呈單層有利于細(xì)胞學(xué)家的觀察，同時(shí)聯(lián)合描述性診斷（TBS），為宮頸癌的篩查推進(jìn)了一大步。而使宮頸癌篩查出現(xiàn)革命性的轉(zhuǎn)折是發(fā)現(xiàn)人乳頭瘤病毒（HPV）是導(dǎo)致宮頸癌的元兇，是其病因。宮頸細(xì)胞被HPV感染而出現(xiàn)細(xì)胞學(xué)的改變，進(jìn)而出現(xiàn)組織學(xué)上的變化，這是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程。目前已經(jīng)明確，高危型HPV感染導(dǎo)致宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）的出現(xiàn)最終導(dǎo)致宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)生。當(dāng)然，在這個(gè)過(guò)程中有幾點(diǎn)需要強(qiáng)調(diào)：一是機(jī)體對(duì)HPV有自動(dòng)清除的能力，因此，高危型HPV感染持續(xù)狀態(tài)的概率不高，只有處于持續(xù)的高危型HPV感染才會(huì)導(dǎo)致CIN的出現(xiàn)；二是CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ出現(xiàn)后發(fā)展為宮頸浸潤(rùn)癌的比例不同，分別為1%，5%和＞12%；三是無(wú)論是HPV持續(xù)感染狀態(tài)導(dǎo)致CIN，還是CIN發(fā)展為宮頸浸潤(rùn)癌均需要一定的時(shí)間，而且以年計(jì)算。

        圍繞著HPV檢測(cè)、TCT細(xì)胞學(xué)篩查、陰道鏡活檢這三大手段在宮頸癌篩查中的價(jià)值和意義，世界范圍內(nèi)的科學(xué)家進(jìn)行了廣泛的研究和驗(yàn)證，提出多種組合方案，最終形成共識(shí)，即：對(duì)適齡婦女首先行HPV篩查，根據(jù)HPV篩查的結(jié)果選擇TCT和（或）陰道鏡下活檢（前文已有詳細(xì)的描述）。

        本文不討論共識(shí)的問(wèn)題，因?yàn)檫@已經(jīng)花費(fèi)了大量的經(jīng)費(fèi)，經(jīng)過(guò)無(wú)數(shù)次科學(xué)研究證實(shí)。本文要討論的是這個(gè)篩查方案在中國(guó)以及像中國(guó)這樣的發(fā)展中國(guó)家和欠發(fā)達(dá)國(guó)家的實(shí)用性和可推廣性。我們知道，HPV感染是導(dǎo)致宮頸癌的病因，這是一個(gè)偉大的發(fā)現(xiàn)，隨著HPV疫苗的出現(xiàn)，為人類最終消滅宮頸癌提供了堅(jiān)實(shí)的病因?qū)W基礎(chǔ)。但是我們也同時(shí)知道，HPV是廣泛存在于自然界的一類病毒，如流感病毒一樣普遍，在人群中的感染率非常高，據(jù)報(bào)道女性一生中被感染的概率高達(dá)70%。雖然感染HPV病毒是宮頸癌發(fā)生的必備條件，但是不等于獲得HPV感染就一定發(fā)生宮頸癌，人體有一套復(fù)雜的清除機(jī)制，85%~90%的被感染者會(huì)自動(dòng)清除病毒。而且，即使感染HPV病毒導(dǎo)致最終發(fā)生宮頸癌也需要幾個(gè)條件：（1）高危型HPV長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)感染。（2）HPV崁合到人體的DNA中使細(xì)胞發(fā)生變化。（3）這個(gè)變化可能經(jīng)歷了CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ 3個(gè)階段，部分最終發(fā)展到宮頸浸潤(rùn)癌，這個(gè)過(guò)程需要10~20年的階段，未經(jīng)治療的CINⅢ，30年后進(jìn)展為浸潤(rùn)性宮頸癌的概率為30.1%。目前的國(guó)際篩查指南非常合理：（1）首先查HPV感染的情況，如果感染，要確定是HPV16、18型感染還是其他類型的HPV感染。（2）如果HPV感染陰性，3年后復(fù)查。（3）如果是HPV16、18型感染建議行陰道鏡下活檢確定有無(wú)CIN病變或?qū)m頸浸潤(rùn)癌的發(fā)生，這是從組織學(xué)層面確定疾病的狀態(tài)。（4）如果是非HPV16、18型感染，建議做TCT篩查，TCT陽(yáng)性者行陰道鏡下活檢；陰性者觀察，這是從細(xì)胞學(xué)層面確定疾病的狀態(tài)。這是一個(gè)非常好的篩查流程，也是一個(gè)非常合理的分層篩查管理方法。問(wèn)題是：這將在每個(gè)病人身上耗費(fèi)一定的或?qū)τ诎l(fā)展中國(guó)家以及欠發(fā)達(dá)國(guó)家而言是較大的一筆費(fèi)用。那么我們有沒(méi)有更好地篩查方案適合于中國(guó)等發(fā)展中國(guó)家或欠發(fā)達(dá)國(guó)家，既達(dá)到預(yù)防的目的，又能夠減少一定的費(fèi)用，這是我們醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該為病患、為政府考慮的事情。宮頸癌的發(fā)病過(guò)程我們已經(jīng)非常清楚：高危型HPV感染→宮頸細(xì)胞內(nèi)的變化→CIN→宮頸浸潤(rùn)癌。目前的篩查方法囊括了宮頸癌發(fā)生發(fā)病的全過(guò)程，所以說(shuō)是一個(gè)非常完美的篩查流程，適合于發(fā)展中國(guó)家經(jīng)濟(jì)條件比較好的人群。而對(duì)于低收入人群，費(fèi)用相對(duì)較高。如果我們退一步，不要求那么完美，從CIN這個(gè)角度去篩查，是不是會(huì)減少一部分費(fèi)用，更加適合中國(guó)這樣的發(fā)展中國(guó)家或其他欠發(fā)達(dá)國(guó)家中的低收入人群。因?yàn)椋琀PV感染后85%~90%會(huì)被人體自動(dòng)清除，即使是高危型HPV感染最終導(dǎo)致宮頸癌的概率仍不到10%。這是我們退而求其次的理論依據(jù)。那么我們?nèi)绾文茉贑IN階段發(fā)現(xiàn)病變是一個(gè)關(guān)鍵的問(wèn)題，有學(xué)者做了一個(gè)非常有趣的實(shí)驗(yàn)，將巴氏涂片、有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)生目測(cè)宮頸狀態(tài)與陰道鏡下活檢進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，以宮頸活檢組織病理學(xué)檢查為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，巴氏涂片的敏感度較TCT和陰道鏡低，特異度低于TCT但高于陰道鏡檢查，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值相差無(wú)幾，但是巴氏涂片的診斷準(zhǔn)確率確明顯高于TCT和陰道鏡檢查，可見(jiàn)巴氏涂片還是有一定的應(yīng)用價(jià)值?？赡苡腥颂岢觯褪贤科臏?zhǔn)確率依賴于細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)醫(yī)生的水平，在我們國(guó)家及欠發(fā)達(dá)國(guó)家同樣也缺乏高水平的病理科醫(yī)生，這也是一個(gè)嚴(yán)重的問(wèn)題。但令人欣慰的是，目前還有一種實(shí)時(shí)技術(shù)可以在活體上觀察到宮頸上皮細(xì)胞的病變，堪與TCT比美，而且是機(jī)械操作、快速診斷，極大地減少了對(duì)細(xì)胞學(xué)醫(yī)師的依賴性。該技術(shù)是把光學(xué)和（或）電學(xué)生物傳感器和軟件處理系統(tǒng)相連，后者能對(duì)不同組織進(jìn)行分類，其原理是根據(jù)組織的基本特點(diǎn)，如細(xì)胞組成、細(xì)胞形態(tài)和血管結(jié)構(gòu)，區(qū)分不用類型的正常或異常宮頸上皮。此外，該技術(shù)通過(guò)測(cè)量組織的反射系數(shù)、吸光率、自身熒光輻射、后向散射光的強(qiáng)度和方向以及電學(xué)特性，根據(jù)這些特點(diǎn)的差異對(duì)不同組織進(jìn)行鑒別。目前，實(shí)時(shí)技術(shù)有TruScreenTM、Sheffield大學(xué)的實(shí)時(shí)裝置、CerviscanTM、ColpoprobeTM、多相超光譜系統(tǒng)（MHI系統(tǒng)）、三相光譜系統(tǒng)（TMS系統(tǒng)）、FORTH技術(shù)/Crete技術(shù)等。以TruscreenTM為例，研究顯示，單獨(dú)使用TruScreenTM篩查宮頸癌的敏感度與特異度都較高，與是否聯(lián)合使用TCT檢查無(wú)明顯差異，而且TruScreenTM對(duì)陽(yáng)性病例的診斷率和病理符合率較單純使用TCT高。也有研究認(rèn)為，在TruScreenTM可以獲得即時(shí)的宮頸癌篩查結(jié)果，并避免出現(xiàn)巴氏涂片這類需要由病理科醫(yī)生主觀判斷的結(jié)果，而且TruScreen?和HPV的聯(lián)合檢查也并未使有效性顯著上升，因此，認(rèn)為TruScreen?適合在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的國(guó)家和地區(qū)用作宮頸癌初篩。

        這視乎又回到了在宮頸癌篩查早期的爭(zhēng)論，到底HPV檢測(cè)和TCT檢查誰(shuí)為先、誰(shuí)為主的問(wèn)題上。但這個(gè)問(wèn)題的提出，不是一個(gè)簡(jiǎn)單的回歸，是一個(gè)在更高層面上的思考。即：如何將宮頸癌的篩查有效地應(yīng)用于不同發(fā)達(dá)水平的國(guó)家、應(yīng)用于不同經(jīng)濟(jì)收入層次的人群，不求完美、但求有效。因此我個(gè)人認(rèn)為，在我國(guó)對(duì)于宮頸癌的篩查應(yīng)該按照以下層面進(jìn)行：（1）在發(fā)達(dá)地區(qū)或高收入人群，嚴(yán)格按照國(guó)際上宮頸癌篩查方案嚴(yán)格執(zhí)行。（2）對(duì)于低收入人群，先實(shí)施TCT檢查或?qū)m頸癌實(shí)時(shí)篩查技術(shù)。（3）而對(duì)于極低收入人群，傳統(tǒng)的巴氏涂片仍有價(jià)值。正如郎景和院士所講：在宮頸癌的治療上，即要遵守國(guó)際規(guī)范，也要充分考慮中國(guó)的實(shí)際情況，制定分層次管理的原則。