“三階梯”篩查宮頸癌

□文/羅 紅 副主任醫(yī)師荊州市第一人民醫(yī)院

近年來(lái)，以宮頸癌為代表的婦科惡性腫瘤患病率呈連續(xù)上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅女性健康。眾所周知，決定惡性腫瘤預(yù)后的關(guān)鍵因素在于能否早發(fā)現(xiàn)、早治療；而要達(dá)到這一目標(biāo)，堅(jiān)持定期體檢，一旦出現(xiàn)“報(bào)警”癥狀及時(shí)就醫(yī)就顯得尤為重要。然而遺憾的是，在現(xiàn)實(shí)生活中不少女性朋友因?yàn)楹ε?、害羞或嫌麻煩，輕易放棄了應(yīng)當(dāng)做的體檢項(xiàng)目，或因?yàn)轶w檢項(xiàng)目“不對(duì)路”而錯(cuò)過(guò)了發(fā)現(xiàn)和干預(yù)腫瘤的最好時(shí)機(jī)，抑或是因?yàn)閷?duì)腫瘤發(fā)出的“預(yù)警信號(hào)”認(rèn)識(shí)不夠，耽誤了治療，以至于被確診時(shí)，腫瘤已是中晚期，治療難度加大，預(yù)后不佳，令人惋惜。

宮頸癌早期報(bào)警信號(hào)：接觸性出血

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤。據(jù)2011年的統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年宮頸癌的新發(fā)病例人數(shù)約7.5萬(wàn)，占世界宮頸癌新發(fā)病例總數(shù)的1/7，每年大約3.5萬(wàn)人死于該病。這相當(dāng)于每天新發(fā)宮頸癌205人，死亡96人。

宮頸癌早期可沒有任何癥狀，部分有癥狀的患者可出現(xiàn)同房后陰道出血，即接觸性出血。所以，同房后陰道出血是女性患者最應(yīng)警惕的早期信號(hào)。宮頸癌中期常表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血，晚期可出現(xiàn)陰道排液，以及尿頻、尿急、輸尿管梗阻等腫瘤累及周圍組織的癥狀。因此，有性生活史的女性朋友一旦出現(xiàn)同房后陰道出血，應(yīng)提高警惕，及時(shí)去醫(yī)院就診。

宮頸癌變：在HPV的持續(xù)感染下，宮頸細(xì)胞漸進(jìn)性病變的結(jié)果

2008年，德國(guó)著名微生物學(xué)家漢森教授發(fā)現(xiàn)人乳頭瘤病毒（HPV）是導(dǎo)致宮頸癌的元兇，并因此而獲得當(dāng)年的諾貝爾生理醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。后來(lái)很多學(xué)者對(duì)HPV進(jìn)行了更多研究，弄清楚了HPV病毒的家譜：HPV共有120多種亞型，其中30余種可以感染生殖道黏膜。根據(jù)HPV各亞型的致病力和致癌危險(xiǎn)性不同，將HPV分為高危型與低危型兩大類。低危型HPV如6、11、42、43、44，其中最重要的是6型和11型，這些亞型與生殖道尖銳濕疣有關(guān)；高危型HPV包括 16、18、31、33、35、56、58，其中最重要的是16型和18型，它們與宮頸上皮瘤變以及宮頸癌密切相關(guān)。

宮頸癌還有一些其他誘發(fā)因素。①性行為：多個(gè)性伴侶、過(guò)早性生活（＜16歲）；②分娩因素：早年分娩、多產(chǎn)；③性接觸高危男性：陰莖癌、前列腺癌患者或其前妻曾患宮頸癌；④吸煙：增加感染HPV效應(yīng)。

HPV感染怎樣發(fā)展成宮頸癌的呢？在有性生活的婦女中，HPV感染率高達(dá)20%，但多數(shù)婦女在感染HPV后，身體的免疫力能夠把HPV清除，不會(huì)發(fā)生宮頸癌。只有在免疫力低下、無(wú)法把HPV清除出體外的情況下，才會(huì)造成HPV持續(xù)感染。若感染持續(xù)存在，則患者可能經(jīng)歷潛伏期、癌前病變期，最終導(dǎo)致癌變。其演變過(guò)程分為潛伏感染期、癌前病變期和癌變期，現(xiàn)分別介紹如下。

HPV潛伏感染期 當(dāng)患者的免疫力不足以清除HPV的時(shí)候，HPV病毒長(zhǎng)期潛伏在宮頸上皮細(xì)胞內(nèi)，稱之為持續(xù)性感染。當(dāng)感染持續(xù)時(shí)間達(dá)到6～18個(gè)月，就有可能發(fā)生癌前病變。

癌前病變期 持續(xù)的HPV感染使患者宮頸上皮細(xì)胞發(fā)生結(jié)構(gòu)改變，即異型增生性改變，形成宮頸癌前期病變——宮頸上皮內(nèi)瘤變，簡(jiǎn)稱CIN。臨床上根據(jù)宮頸病變的程度把CIN分為三級(jí)，即CINⅠ級(jí)、CINⅡ級(jí)與CINⅢ級(jí)。異型增生細(xì)胞在上皮1/3內(nèi)稱為CINIⅠ級(jí)；異型增生細(xì)胞達(dá)到1/3但不超過(guò)上皮的2/3稱為CINⅡ級(jí)；異型增生細(xì)胞超過(guò)了整個(gè)上皮層的2/3時(shí)，則稱為CINⅢ級(jí)。隨著CIN病變的升級(jí)，發(fā)展為宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。CINⅠ級(jí)患者中有16%的人病情會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，22%的人可以維持不變，而62%的患者可以逆轉(zhuǎn)為正常；CINⅡ級(jí)患者中30%的人會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，16%的人維持原狀，54%的患者轉(zhuǎn)為正常；當(dāng)病變升級(jí)到CINⅢ級(jí)時(shí)，將近有45%的患者病情會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，23%的患者可以維持原狀，32%的患者轉(zhuǎn)為正常。

癌變期 當(dāng)異型增生細(xì)胞占據(jù)整個(gè)上皮層但沒有突破上皮基底層時(shí)，稱為原位癌。異性細(xì)胞突破宮頸上皮基底膜，形成宮頸癌。從感染HPV到發(fā)展為宮頸癌，整個(gè)過(guò)程是一個(gè)緩慢漸變的過(guò)程，大概需要10～20年時(shí)間。

“三階梯”篩查：把宮頸癌消滅在萌芽（CIN）中

“三階梯”篩查包括以下檢查步驟。①TCT+HPV聯(lián)合檢測(cè)：宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（巴氏涂片或液基細(xì)胞學(xué)檢查，又名TCT）+HPV檢測(cè)；②助診：篩查出現(xiàn)異常時(shí)，進(jìn)一步做陰道鏡檢查。陰道鏡檢查通過(guò)用醋酸和碘將宮頸染色，鏡下觀察宮頸是否存在可疑病變區(qū)域；③確診：如陰道鏡下發(fā)現(xiàn)可疑病變區(qū)，則取該區(qū)域的活體組織做宮頸組織病理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞即可最后確診。

宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）+HPV聯(lián)合檢測(cè)可以從宮頸上皮細(xì)胞形態(tài)學(xué)的改變中發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變（CIN），也從HPV檢測(cè)中，知曉患者感染病原體（HPV）與否及其分型情況。這兩項(xiàng)檢測(cè)基本能使宮頸癌前病變（CIN）現(xiàn)出原形。

細(xì)胞學(xué)檢查和HPV檢測(cè)陽(yáng)性，是否表明患者一定有宮頸癌或癌前病變呢？當(dāng)然不是。細(xì)胞學(xué)檢查和HPV檢測(cè)只是一個(gè)篩查，最后還是需要陰道鏡的助診，以及宮頸組織活檢術(shù)來(lái)明確診斷。這就是宮頸癌“三階梯”篩查法。

建議有性生活史的女性應(yīng)每年去醫(yī)院做TCT+HPV檢測(cè)。若兩項(xiàng)檢查連續(xù)三年均為陰性，可隔3年再檢查；若兩項(xiàng)檢查中有一項(xiàng)為陽(yáng)性，宜行陰道鏡檢查。若陰道鏡檢查無(wú)異常，每年復(fù)查一次；若陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)進(jìn)一步做宮頸活檢，以明確是否存在宮頸癌或癌前病變。如果宮頸活檢發(fā)現(xiàn)有癌前病變，需要進(jìn)一步做宮頸錐切術(shù)。

使用宮頸錐切術(shù)，可以使宮頸癌前病變（CIN）患者的治愈率幾乎達(dá)到100%。也就是說(shuō)，在癌前病變這個(gè)階段，通過(guò)宮頸錐切術(shù)治療，可將“癌”消滅在萌芽（CIN）中。其中，CINⅠ級(jí)、CINⅡ級(jí)患者常用環(huán)形電極切除術(shù)，也就是我們常說(shuō)的LEEP刀錐切術(shù)。CINⅢ級(jí)患者可以做冷刀宮頸錐切術(shù)。宮頸錐切術(shù)既有治療價(jià)值，也有診斷作用。切除下來(lái)的組織都要送去做病理學(xué)檢查，明確病變的性質(zhì)，同時(shí)可以觀察到切緣是不是干凈（切緣都是正常組織說(shuō)明切除干凈）。另外還可以發(fā)現(xiàn)是否存在微小浸潤(rùn)癌等。切除了宮頸病變組織的同時(shí)也起到了治療作用。