甲亢是內(nèi)分泌科的常見疾病，絕大數(shù)患者接受抗甲狀腺藥物等治療后，能夠達(dá)到癥狀緩解，甚至治愈。但當(dāng)甲亢合并嚴(yán)重的肝功能不良等并發(fā)癥時(shí)（有學(xué)者定義為「難治性甲亢」），處治起來(lái)矛盾就頗多了。 

矛盾一：甲亢引起肝功能損害該如何診治？

甲亢引起的肝功能損害主要指 Graves 病對(duì)肝臟的損害，我們知道，Graves 病可累及包括肝臟在內(nèi)的全身多個(gè)器官，引起肝腫大，肝功能異常甚至發(fā)生黃疸、肝硬化等，統(tǒng)稱為甲亢性肝損害。

當(dāng)患者有甲亢基礎(chǔ)病時(shí)，我們可以通過(guò)查體或相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)發(fā)現(xiàn)肝功能不良的端倪，如患者有導(dǎo)致急性肝損害的全身因素，如休克，敗血癥等，或查體發(fā)現(xiàn)肝臟腫大、皮膚鞏膜黃染，實(shí)驗(yàn)室檢查提示功能能異常時(shí)，我們應(yīng)高度懷疑甲亢性肝損害。但應(yīng)排除：甲亢合并病毒性肝炎、藥物性肝炎（下文詳述）等疾病。

1. 相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目：

（1）乙肝五項(xiàng)：①乙肝表面抗原（HBsAg）、②乙肝表面抗體（抗 -HBs）、③乙肝 e 抗原（HBeAg）、④乙肝 e 抗體（抗 -HBe）、⑤乙肝核心抗體（抗 -HBc）。①③⑤陽(yáng)性俗稱大三陽(yáng)，說(shuō)明是急、慢性乙肝，傳染性相對(duì)較強(qiáng)；①④⑤陽(yáng)性俗稱小三陽(yáng)，是急、慢性乙肝，傳染性相對(duì)較弱。

（2）血清酶：ALT、AST、AKP、GGT 等，反應(yīng)肝細(xì)胞損傷及損傷程度。

（3）膽紅素：檢測(cè)肝對(duì)某些內(nèi)源性或外源性高攝取物排泄清除能力，反應(yīng)了肝排泄功能。

（4）血漿清蛋白、凝血酶原時(shí)間、血清膽固醇及膽堿酯酶等，反應(yīng)了肝儲(chǔ)備功能。

（5）血清蛋白電泳、透明質(zhì)酸、層粘蛋白、III 型前膠原肽和 IV 膠原的血清含量，反應(yīng)了肝間質(zhì)變化情況。

（6）必要時(shí)可行肝臟彩超、上腹部 CT、甲胎蛋白（AFP）等檢查。

2. 確診為甲亢性肝損害的治療

治療原則：可考慮在護(hù)肝治療后，試用抗甲亢藥物治療，并密切檢測(cè)肝功能。

根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)：①在肝酶指標(biāo)未超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)值 ALT（4～44U/L）、AST（10～42U/L）、ALP（40～120U/L）的三倍時(shí)，予以護(hù)肝治療：護(hù)肝膠囊 4 粒 po tid 。②相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，丙硫氧嘧啶（PTU）導(dǎo)致肝酶升高的發(fā)生率較甲巰咪唑（MMI）高，故筆者選用 MMI 10～20 mg po qd。③ 酒石酸美托洛爾 25 mg po bid。④監(jiān)測(cè)肝功能及藥物調(diào)整：每月隨訪甲功，每?jī)芍茈S訪肝功能，當(dāng)甲狀腺功能恢復(fù)到正常水平、肝酶水平恢復(fù)正常后，MMI 逐步減量、停保肝藥。

矛盾二：抗甲狀腺藥物引起肝功能損害如何診治？

抗甲狀腺藥物引起的肝功能損害屬于藥物性肝損害，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，ATD 引起的肝損害多見于用藥后 3 個(gè)月內(nèi)，最早服藥 1 天內(nèi)發(fā)生，最長(zhǎng)可在 1 年后發(fā)生。藥物性肝損害的發(fā)病機(jī)制大抵如下：藥物本身的毒性、免疫過(guò)敏機(jī)制、影響肝實(shí)質(zhì)攝取、干擾膽鹽及有機(jī)陰離子的轉(zhuǎn)運(yùn)和排除異常等方面。

1. 藥物性肝損害的診治思考

關(guān)于藥物性肝損害的診斷，應(yīng)該排除病毒性肝炎、甲亢性肝損害、肝癌、肝硬化等疾患，最重要的是追問患者服藥史及藥物過(guò)敏史，可行上述相關(guān)檢查予以排除其他疾病。藥物性肝損害最多見的是急性肝炎或膽汁淤積。

相應(yīng)，急性肝炎有發(fā)熱、乏力、食欲減退、黃疸、血清轉(zhuǎn)氨酶升高等癥狀，而膽汁淤積則主要表現(xiàn)黃疸、ALP 升高、瘙癢、尿色加深等，體征一般表現(xiàn)肝臟腫大或觸痛，皮膚、鞏膜明顯黃染等癥狀，如排除其他肝臟疾病且患者有服藥 ATD 等藥物，應(yīng)高度懷疑藥物性肝損害。

2. 藥物性肝損害的治療經(jīng)驗(yàn)

在本篇，筆者主要談 ATD 藥物對(duì)肝的損害，包括（1）輕度肝損害，指患者無(wú)任何癥狀，ALT 升高小于正常上限的 3 倍，持續(xù)時(shí)間較短；（2）顯著肝損害，有相關(guān)的上述癥狀，肝功能持續(xù)明顯異常，多為進(jìn)行性加重。

（1）輕度損害：無(wú)需停藥。筆者用藥經(jīng)驗(yàn)：①M(fèi)MI 15 mg qd，維生素 B4 30 mg qd，美托洛爾 25 mg qd，護(hù)肝膠囊 4 粒 tid。②每二周復(fù)查肝功能 + 血常規(guī)；每月根據(jù)甲狀腺功能水平調(diào)整藥物劑量。

（2）顯著肝損害：治療原則：停用抗甲狀腺藥物；抑制肝細(xì)胞損傷、促進(jìn)肝細(xì)胞增殖；穩(wěn)定肝細(xì)胞膜、降酶；保肝；當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶將至 100U/L 后，進(jìn)行同位素治療。

①抑制肝細(xì)胞損傷、促進(jìn)肝細(xì)胞增殖：復(fù)方甘草酸苷注射液 60 ml+5%GS 250 ml,iv drip,qd.

②穩(wěn)定肝細(xì)胞膜、降酶: 多烯磷脂酰膽堿注射液 10 ml+5%GS 250 ml,iv drip,qd.

③保肝：谷胱甘肽 1.2 g+5%GS 250 ml,iv drip,qd.（GSH 還有保護(hù)肝臟的合成、解毒、滅活激素等功能。

④甲亢的治療：β受體阻制劑改善甲亢癥狀。

⑤同位素治療：當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶將至 100U/L 后，可予以碘 -131 放射治療。碘 -131 治療的機(jī)理是破壞甲狀腺組織，減少甲狀腺素產(chǎn)生。藥物性肝損害要停藥，所以，同位素療法是此例疾病的最佳選擇，但應(yīng)當(dāng)護(hù)肝的同時(shí)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶，當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶將至 100U/L 后方可進(jìn)行碘 -131 放射治療。對(duì)于甲狀腺較大的患者，通常將所需要的劑量分次給予。由于甲亢合并嚴(yán)重的肝功能損害，故不適合選擇手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)：

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