32歲女性，以“心悸、手抖1月余”就診。1月前體檢甲狀腺彩超提示甲狀腺彌漫性腫大，肝功能異常：ALT 62U/L，AST 57U/L，未診治。門診就診，查甲功提示FT3 41.20 pmol/L，F(xiàn)T4 83.60 pmol/L，TSH 0.006uIU/mL，TRAb 19.10IU/L，肝功能異常 ALT 252U/L，AST 111U/L。我們都知道抗甲狀腺藥物（ATD）可以引起轉(zhuǎn)氨酶異常。而這位患者作為初診斷甲亢，尚未用藥，可能的原因有哪些呢？
甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）簡稱“甲亢”，是由于甲狀腺合成或分泌過多甲狀腺激素而導(dǎo)致的神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，病因主要為Graves 病。甲亢合并肝功能異常臨床上并不少見，主要原因有甲亢性肝損害、自身免疫性肝病、病毒性肝炎、藥物性肝損傷等等。本文重點梳理甲亢合并肝損害的鑒別診斷以及診療原則。甲狀腺毒癥性肝炎：也稱為甲亢性肝損害，是由于甲亢累及肝臟，引起肝功能異常。發(fā)病機制可能為甲狀腺毒癥時，全身各個臟器、組織耗氧量增加，肝臟形成相對缺氧狀態(tài)，肝小葉中央細胞因供氧不足使肝細胞壞死，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高和或膽汁淤積性黃疸。符合以下要點可診斷甲亢性肝損害：（2）滿足下列一項以上：①谷丙以及谷草轉(zhuǎn)氨酶升高 ；②堿性磷酸酶（ALP）升高；③ 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）升高；④總膽紅素和（或）直接膽紅素升高；⑤總蛋白或（和）白蛋白下降；⑥肝腫大；（3）排除自身免疫性肝病、病毒性肝炎、藥物性肝損傷、脂肪肝等；（4）甲亢在規(guī)范治療，有效控制后，肝臟功能恢復(fù)正常。自身免疫性肝病：屬于自身免疫性肝病的一種，包括自身免疫性肝炎（AIH），原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC），原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)相關(guān)自身免疫性肝病抗體陽性，轉(zhuǎn)氨酶、GGT、ALP升高，臨床癥狀可表現(xiàn)為黃疸、消化道癥狀、皮膚瘙癢等。藥物性肝損傷：ATD治療可引起肝損傷，損傷機制尚不明確，考慮可能與過敏反應(yīng)以及毒性作用有關(guān)。常見的ATD包括丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巰咪唑（MMI）。ATD導(dǎo)致的肝損害以肝細胞壞死性（轉(zhuǎn)氨酶升高）為主，少部分表現(xiàn)為膽汁淤積型（ALP、GGT、膽紅素升高為主）?；蛘呤怯捎诨颊咴谥委熐盎蛑委熤惺褂昧丝赡芤鸶螕p傷的藥物如水楊酸類、非甾體類抗炎藥以及某些中藥等引起。臨床診斷ATD引起的肝損傷通常需符合3個基本條件 ：（1）有藥物接觸史及與之相一致的潛伏期，有明確的診療經(jīng)歷和服藥史。（2）在停止使用抗甲藥物或可疑藥物后，肝臟功能明顯好轉(zhuǎn)。8天內(nèi)肝功指標開始下降，一個月內(nèi)不再上升。病毒性肝炎：病毒性肝炎的主要發(fā)病機制為明確的甲、乙、丙、戊型肝炎病毒、EB病毒等噬肝病毒引起肝臟損害。病史特點是既往已有肝炎病史，經(jīng)過實驗室檢查，有病毒感染證據(jù)。脂肪肝或肝臟腫瘤：脂肪肝也可造成肝細胞的破壞，實驗室檢查可表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶、GGT的升高，結(jié)合影像學檢查可診斷。推薦閱讀：《甲亢患者用藥后，心悸、乏力癥狀消失了，主任卻說“誤診“了》 掃描下方二維碼或者點擊文末閱讀原文鏈接，進入醫(yī)生站網(wǎng)頁版，無需下載APP可學習更多內(nèi)容~甲狀腺毒癥性肝炎的治療：積極有效控制甲亢，其中ATD、放射性碘均可采用，并輔以保肝治療，必要時加用糖皮質(zhì)激素。如合并嚴重肝損害，可考慮行血漿置換聯(lián)合放射性碘治療。
甲亢合并自身免疫性肝病的治療：對于PBC和PSC，可應(yīng)用熊去氧膽酸改善臨床癥狀以及檢驗指標。對于終末期病情，肝移植是最有效的方案。ATD引起的肝損害：在使用甲亢藥物之前，完善基線肝功能檢查，并充分告知患者用藥風險，定期復(fù)查肝功能，特別是初始治療的前6月。轉(zhuǎn)氨酶升高達正常上限的2-3倍且1周后復(fù)查仍無改善者，則應(yīng)停用抗甲藥。對有肝損傷易患因素患者，應(yīng)慎重使用，如必須使用，應(yīng)從相對小劑量開始，并密切監(jiān)測。針對ATD引起的肝損害應(yīng)采取以下措施：（1）一旦確診或懷疑藥物性肝損傷，應(yīng)立即停用ATD； （2）密切監(jiān)測肝臟功能和凝血功能變化； （3）解毒、保肝、退黃治療 ：保肝治療不可以過早停用，酶學恢復(fù)正常后才可緩慢減量；如出現(xiàn)黃疸，可考慮使用糖皮質(zhì)激素； （4）必要時可考慮人工肝和肝移植； （5）治療甲亢：可考慮選擇放射性碘。 甲亢合并病毒性肝炎的治療：主要原則是“控制甲亢、保肝治療、病因治療”。ATD和放射性碘均可使用來控制甲亢，后者更為安全。保肝藥物常規(guī)使用，一般不考慮使用激素。同時評估抗病毒治療。該患者在門診復(fù)查的轉(zhuǎn)氨酶水平較1月前體檢的轉(zhuǎn)氨酶水平明顯上升，追問病史無其他用藥史，無乙肝、丙肝，完善自身免疫性肝病抗體陰性，考慮甲狀腺毒癥性肝炎可能性大，予保肝治療后，給予小劑量甲巰咪唑控制甲亢。多種因素均可引起甲亢合并肝損害，故在治療甲亢前以及后續(xù)治療中需嚴密監(jiān)測肝功能，并充分告知患者注意事項，如出現(xiàn)厭油、納差、乏力、黃疸等癥狀及時就醫(yī)。針對肝損害需詳細詢問病史，根據(jù)病因進行治療的同時，積極保肝，評估肝損害程度，選擇合適的甲亢治療措施。參考文獻： [1]段然, 李靜. 甲狀腺功能亢進癥合并肝損害的鑒別診斷和處理[J]. 中國實用內(nèi)科雜志, 2018, 38(10):3.[2] Ross D S ,Burch H B,Cooper D S,et al.2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis.[J]. Thyroid, 2016, 26(10).[3]中華醫(yī)學會核醫(yī)學分會. 131I治療格雷夫斯甲亢指南(2021版)[J]. 中華核醫(yī)學與分子影像雜志, 2021, 41(4):12.*'醫(yī)學界'力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對內(nèi)容的準確性做出承諾；請相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時另行核查。
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