如何根據(jù)Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表各維度得分實(shí)施干預(yù)措施？

古惑的后宮 2016-05-23

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Creehan等人對該工具的報(bào)道中，該工具被稱為“Stoplight system”，意指可以根據(jù)該工具下不同得分所在的顏色，提示干預(yù)措施的必要性。原工具如下：

各維度下具體干預(yù)措施如下：

美麗的小編貼心地為大家翻譯出了中文版，該翻譯不作權(quán)威版本，僅幫助臨床護(hù)士理解。有不足之處可留言指出。

感覺

對壓瘡導(dǎo)致的不適的感覺能力

4分

無受損：對口頭語言有反應(yīng)，沒有感覺受損，感受和表達(dá)疼痛與不適的能力未受限。

3分

輕微受損：

對口頭語言有反應(yīng)但是不能總是表達(dá)不適或者要求移動(dòng)翻身；有輕微感覺受損，1-2處肢體感覺疼痛或不適的能力受限。

干預(yù)：

鼓勵(lì)患者至少每2小時(shí)翻身
使用足跟保護(hù)用具/懸空足跟
坐起時(shí)，使用坐墊，如果能自行變換體位，每15分鐘更換一次體位
使用吊單/襯墊來避免剪切力/摩擦力
確保床墊適合患者

2分

十分受損：僅對疼痛刺激有反應(yīng)，不能表達(dá)不適，只有通過呻吟或者抵抗；2處以上的肢體感覺疼痛和不適的能力受限。

干預(yù)：

1.鼓勵(lì)患者至少每2小時(shí)翻身

2.使用足跟保護(hù)用具/懸空足跟

3.當(dāng)坐起來時(shí)，使用坐墊，每小時(shí)更換一次患者的體位

4.使用吊單/襯墊來避免剪切力/摩擦力

5.確保床墊適合患者

6.檢查管道和患者身體下的器械

1分

完全受損：由于意識喪失或者鎮(zhèn)靜作用，對疼痛刺激無任何反應(yīng)；身體表面感覺疼痛的能力受限。

干預(yù)：

1.鼓勵(lì)患者至少每2小時(shí)翻身

2.使用足跟保護(hù)用具/懸空足跟

3.坐起來時(shí)，使用坐墊，每兩時(shí)更換一次患者的體位

4.使用吊單/襯墊來避免剪切力/摩擦力

5.確保床墊適合患者

6.檢查管道和患者身體下的器械

7.雙膝使用軟枕避免直接接觸

潮濕

皮膚暴露于潮濕環(huán)境的程度

4分

很少潮濕：皮膚干燥，床單只需要按照正常更換

3分

偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，大約每天要更換一次床單

干預(yù)：

1.使用會陰周皮膚清洗劑/隔離霜

2.避免對不能活動(dòng)的患者使用失禁紙尿褲

3.合適時(shí)使用尿套

2分

經(jīng)常潮濕：皮膚經(jīng)常潮濕，床單至少每班要更換一次

干預(yù)：

1.使用會陰周皮膚清洗劑/隔離霜

2.避免對不能活動(dòng)的患者使用失禁紙尿褲

3.合適時(shí)使用尿套

4.增加皮膚檢查頻率

5.減少床單層數(shù)

1分

總是潮濕：皮膚由于暴露于汗水、尿液，持續(xù)潮濕，每次給患者翻身時(shí)均可見皮膚潮濕。

干預(yù)：

1.使用會陰周皮膚清洗劑/隔離霜

2.避免對不能活動(dòng)的患者使用失禁紙尿褲

3.考慮使用大便收集設(shè)備和使用尿套

4.至少1-2小時(shí)檢查皮膚

5.在皮膚皺褶處使用保持皮膚干爽的產(chǎn)品

6.確保床墊適合患者

7.使用產(chǎn)品吸收液體

活動(dòng)

身體的活動(dòng)程度

4分

經(jīng)常行走：戶外步行至少一天2次，室內(nèi)行走至少每2小時(shí)一次。

3分

偶爾行走：白天在協(xié)助或者沒有協(xié)助下偶爾短距離步行。每次移動(dòng)大都在床上或者椅子上。

干預(yù)：

1.當(dāng)坐位時(shí)，使用坐墊，如果不能自行變換體位，每15分鐘更換一次體位以減輕患者的負(fù)荷

2.鼓勵(lì)行走，制定活動(dòng)計(jì)劃

3.考慮向物理治療師（PT）咨詢

2分

限制坐位：行走能力嚴(yán)重受限甚至消失，不能承托自身重量，需要協(xié)助坐到椅子上或者輪椅上。

干預(yù)：

1.當(dāng)坐位時(shí)，使用坐墊，每小時(shí)更換一次患者的體位以減輕負(fù)荷

2.考慮向物理治療師咨詢

3.指導(dǎo)患者恢復(fù)體位

4.鼓勵(lì)做關(guān)節(jié)損傷后活動(dòng)訓(xùn)練

5.使用足跟保護(hù)用具/懸空足跟

6.考慮在骶尾部或者骨隆突處使用美皮康泡沫敷料

1分

臥床不起

干預(yù)：

1.當(dāng)坐位時(shí)，使用坐墊，限制坐位至每2小時(shí)一次，并且每小時(shí)改變體位以減輕患者負(fù)荷

2.指導(dǎo)患者進(jìn)行體位變換

3.鼓勵(lì)做關(guān)節(jié)損傷后活動(dòng)訓(xùn)練

4.使用足跟保護(hù)用具/懸空足跟

5.考慮在骶尾部或者骨隆突處使用美皮康泡沫敷料

6.至少每2小時(shí)翻身一次

7.把翻身枕或者枕頭支撐在兩膝之間

8.記錄翻身時(shí)間

9.床頭抬高不超過30°，除非有禁忌癥

移動(dòng)

變換和控制體位的能力

4分

不受限：能夠在沒有協(xié)助的情況下頻繁地變換體位。

干預(yù)：

1.向患者/家屬宣教翻身的重要性

3分

輕微受限：能夠經(jīng)常獨(dú)立地進(jìn)行輕微的身體或肢體位置的改變。

干預(yù)：

1.鼓勵(lì)患者翻身或者變換體位

2.考慮向物理治療師咨詢

3.向患者/家屬宣教翻身的重要性

4.填寫翻身時(shí)間表

2分

十分受限：能夠偶爾進(jìn)行輕微的身體或肢體位置的改變，但是不能獨(dú)立進(jìn)行經(jīng)常性的或者較大幅度的位置改變。

干預(yù)：

1.考慮物理治療師咨詢

2.向患者/家屬宣教翻身的重要性

3.填寫翻身時(shí)間

4.至少每2小時(shí)翻身一次

5.使用翻身枕或者枕頭

6.使用足跟保護(hù)用具/懸空足跟

7.考慮在骶尾部或者骨隆突處使用美皮康泡沫敷料

8.確保床墊適合患者

1分

完全受限：不能獨(dú)立進(jìn)行任何身體或者肢體微小的位置改變。

干預(yù)：

1.考慮向物理治療師咨詢

2.向患者/家屬宣教翻身的重要性

3.填寫翻身時(shí)間表

4.至少每2小時(shí)翻身一次

5.使用翻身枕或者枕頭

6.使用足跟保護(hù)用具/懸空足跟

7.使用吊單/襯墊來避免剪切力/摩擦力

8.考慮在骶尾部或者骨隆突處使用美皮康泡沫敷料

9.確保床墊適合患者

營養(yǎng)

4分

豐富每餐能基本吃完；從不拒絕就餐；往往攝入4份或以上的肉類和奶制品，偶爾在餐間進(jìn)食；不需要額外補(bǔ)充營養(yǎng)。

3分

充足：每餐能吃掉一半以上；每天攝入4份蛋白類食物（肉類，奶制品）；偶爾拒絕進(jìn)食，但通常會額外補(bǔ)充；或者接受管飼或者全腸外營養(yǎng)，可以滿足大部分營養(yǎng)的需要。

干預(yù)：

1.向患者宣教健康均衡膳食的重要性

2.評估并促進(jìn)營養(yǎng)和水化作用

3.鼓勵(lì)家人適當(dāng)帶一些患者喜愛的食物

2分

可能不足：很少完整吃完一餐，一般每餐只進(jìn)食提供的1/2；每天僅攝入3種蛋白質(zhì)食物（肉類，奶制品）；偶爾進(jìn)行食物補(bǔ)充；流質(zhì)飲食或管飼量未達(dá)到理想需要量。

干預(yù)：

1.向患者宣教健康均衡膳食的重要性

2.評估并促進(jìn)營養(yǎng)和水化作用

3.鼓勵(lì)家人適當(dāng)帶一些喜愛的食物

4.患者進(jìn)食時(shí)提供幫助

5.監(jiān)測管飼或腸外營養(yǎng)量

6.若禁食＞24h，進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論

7.確認(rèn)營養(yǎng)攝入不足的原因

1分

非常差：從未吃完正餐，攝入量小于每餐的1/3；每天攝入蛋白質(zhì)食物不超過2份（肉類、奶制品）；攝入液體量少，沒有補(bǔ)充液體；禁食和（或）進(jìn)行清流質(zhì)飲食或靜脈輸液＞5天

干預(yù)：

1.向患者宣教健康均衡膳食的重要性

2.評估并促進(jìn)營養(yǎng)和水化作用

3.鼓勵(lì)家人適當(dāng)帶一些喜愛的食物

4.患者進(jìn)食時(shí)提供幫助

5.監(jiān)測管飼或腸外營養(yǎng)量

6.若禁食＞24h，進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論

7.確認(rèn)營養(yǎng)攝入不足的原因

8.咨詢注冊營養(yǎng)師

剪切力和摩擦力

3分

無明顯問題：在床上或椅子上能夠獨(dú)立移動(dòng)；移動(dòng)期間有足夠的肌力完全抬舉身體及肢體；在床上和椅子上的所有時(shí)間內(nèi)都能保持良好的體位。

2分

有潛在問題：移動(dòng)較無力或需要較少的協(xié)助；在移動(dòng)患者期間，皮膚可能有某種程度上在床單、椅子約束帶或其他裝置上滑動(dòng)；在床上或椅子上大部分時(shí)間能保持良好的體位，但偶爾會向下滑動(dòng)。

干預(yù):

1.床頭抬高不超過30°，除非有禁忌

2.考慮用吊架

3.使用吊單或襯墊

4.考慮在骶尾部或骨隆突出使用美皮康泡沫敷料

1分

存在問題：需要中度或較大的協(xié)助才能移動(dòng)患者；移動(dòng)患者時(shí)皮膚與床單位表面沒有完全托起會產(chǎn)生摩擦力；患者坐床上或椅子時(shí)經(jīng)常向下滑動(dòng)；肌肉痙攣、強(qiáng)直性收縮或躁動(dòng)不安時(shí)會產(chǎn)生持續(xù)存在的摩擦力。

干預(yù)：

1.床頭抬高不超過30°，除非有禁忌

2.考慮用吊架

3.使用吊單或襯墊

4.考慮在骶尾部或骨隆突出使用美皮康泡沫敷料

5.觀察皮膚皺褶處，使用產(chǎn)品保持皺褶處皮膚清潔干爽

6.考慮使用安全升降裝置

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來自：古惑的后宮 > 《醫(yī)學(xué)護(hù)理》

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