四川省宣漢縣第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科：張玲

據(jù)美國國家壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP)于2016年4月13日公布了一項術(shù)語更改聲明：將“壓力性潰瘍”（Pressure ulcer）更改為“壓力性損傷”(Pressure injury)，并且更新了壓力性損傷的分期系統(tǒng)。在 NPUAP公布的壓力性損傷分期系統(tǒng)中，“壓力性損傷”替代了“壓力性潰瘍”。定義標(biāo)準，壓力性損傷即皮下組織或局部皮膚發(fā)生損傷，一般出現(xiàn)在骨隆突處，在摩擦力與壓力的組合下引發(fā)的壓力性潰瘍。臨床危重癥患者具有意識障礙、循環(huán)功能減弱、大小便失禁、營養(yǎng)不良或使用血管活性藥物等特點。一旦發(fā)生壓力性損傷，將會對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響，不僅增加了醫(yī)護人員的工作量，還給患者帶來額外的醫(yī)療費用，浪費醫(yī)療資源。對此，需強化該類患者受壓部位皮膚的護理措施。盡早實施預(yù)防壓力性損傷干預(yù)，對減少患者痛苦，降低醫(yī)療費用與優(yōu)化護理工作起到至關(guān)重要的作用，可見預(yù)防壓力性損傷是一項非常重要的工作。本文就危重癥患者盡早預(yù)防壓力性損傷做出深入研究，最大限度避免患者發(fā)生壓力性損傷，降低壓力性損傷危害，保障患者的生命安全。

1. 發(fā)生壓瘡的主要因素

   1.1壓力超常

     據(jù)有關(guān)研究指出，局部組織受到的壓迫超過細微動脈壓力即：3.9~4.4kpa/cm²時，軟組織中的毛細血管會發(fā)生血流阻滯，隨即組織產(chǎn)生缺氧引起局部壞死。臨床中超常肥胖、腹水、水腫等患者，其特重部位的壓力會隨之增加。

   1.2受壓時間過長

     若能及時緩解壓力，可幫助受壓血管擴張，重新恢復(fù)氧供與血供。而持續(xù)受壓9.3kpa/cm²超過2h，其組織中會產(chǎn)生淋巴細胞或中性粒細胞浸潤，發(fā)生不可逆的組織破壞。毛細血管灌注壓通常為30mmHg（4kpa/cm²）,是正常血壓的四分之一。在皮膚與皮下組織內(nèi)，尤其是骨隆突部位，若體重壓力>毛細血管壓力，則會引發(fā)血液阻斷或產(chǎn)生缺氧，長期處于壓迫狀態(tài)，就會造成組織壞死。

   1.3多種因素降低組織耐受力

   （1）低蛋白血癥可引起膠原纖維、彈力纖維變性退化、肌肉萎縮、真皮變薄、或皮膚柔韌消失，造成壓力耐受能力衰退。（2）各種因素引發(fā)水腫，會對微血管造成壓迫，使其皮膚彈性降低、皮膚營養(yǎng)血流減少。（3）糖尿病患者因胰島素活性不足或分泌不足，會造成糖蛋白、脂肪代謝紊亂，造成皮膚發(fā)生干燥、水腫，韌性降低、痛覺減弱或白細胞吞噬作用衰弱，導(dǎo)致皮膚受損程度增加。（4）老年患者大多表皮細胞生物氧化，其能量代謝過程降低，其皮膚干燥、松弛也是造成壓力性損傷的主要因素。（5）皮膚常會被汗液、尿液、引流液或滲出液等代謝產(chǎn)物的酸性物質(zhì)受到刺激，導(dǎo)致表皮角質(zhì)層松軟，酸性保護膜遭到破壞，引起壓力性損傷，引發(fā)壓瘡感染。（6）研究指出，壓力、摩擦力、剪切力、營養(yǎng)不良、潮濕、感覺障礙、運動障礙及醫(yī)源性因素等與壓力性損傷好發(fā)部位的產(chǎn)生有密切關(guān)聯(lián)。壓力即局部組織持續(xù)性垂直往下的重力；剪切力即兩層組織鄰近表面間滑行產(chǎn)生進行性相對的移位構(gòu)成，是摩擦力與壓力的聯(lián)合力量，因此剪切力的危害性更大，也與體位有密切關(guān)聯(lián)。摩擦力即兩層互相接觸的表面發(fā)生位移產(chǎn)生。摩擦力會去除外部的保護角化皮膚，使得皮膚對壓力性損傷的敏感性提高。

2. 早期預(yù)防壓力性損傷的干預(yù)

1. 防止局部組織長期壓迫

     鼓勵并定期協(xié)助患者更換體位，通過間歇性的方式解除局部組織壓迫，這是早期預(yù)防壓力性損傷最有效、最關(guān)鍵的方法。通常定為2h翻身一次，可使用軟枕充實床與身體間的空隙支撐身體，保持穩(wěn)定。局部減壓不建議使用橡膠圈，它雖然能減輕身體的某一點壓力，但會造成身體其他部位的壓力增加，同時還會對汗液的蒸發(fā)造成阻礙刺激皮膚，尤其是肥胖與水腫患者極為不適。

   2.2適當(dāng)選用減壓裝置

     氣墊床是最佳的減壓裝置，電動防褥瘡氣墊床經(jīng)規(guī)律性循環(huán)、間隔交替充放氣的工作原理，能夠間隔3min左右進行一次交替充放氣，幫助患者隨時更換受壓部位的受壓點，不僅有效縮短局部受壓時間，還確保受壓部位有良好的血液循環(huán)。氣墊床自帶的按摩功能，免去了人工按摩，能夠最大限度降低患者壓力性損傷形成，而對于成型的壓力性損傷，則促進結(jié)痂，減輕患者生理痛苦與護理人員的工作量。

   2.3降低皮膚物理刺激

      預(yù)防壓力性損傷的重要措施是保障患者皮膚、床單的干燥、潔凈，防止不良刺激?？蓪颊叩钠つw使用溫水、中性溶液清潔，避免使用含乙醇或肥皂用品清潔，以防皮膚干燥，擦洗的動作要輕柔，避免皮膚受損。針對大小便失禁患者需要及時的清洗肛周皮膚，并將衣物、床單及時更換，結(jié)合患者的皮膚情況，可盡早對受壓部位皮膚使用保護劑（如潰瘍貼、自粘性敷貼或輸液貼等），以降低局部皮膚對壓力的敏感性。

   2.4提高營養(yǎng)攝入

     營養(yǎng)不良是造成壓力性損傷的主要內(nèi)因，同時也會對壓力性損傷的愈合產(chǎn)生影響?；颊呖赏ㄟ^合理的膳食攝入改善自身營養(yǎng)狀況，這也是促進其創(chuàng)面愈合的重要措施。因此，在患者自身條件允許的情況下，可對壓力性損傷患者攝入高蛋白、高維生素、高熱量的食物，確保其正氮平衡，提高機體的免疫力與組織修復(fù)能力。另外，鋅與維生素C對患者創(chuàng)口愈合有至關(guān)重要的作用，可以適當(dāng)補充，對于水腫患者需要限制鈉鹽、水份的攝入量。

   2.5創(chuàng)建難免壓瘡申報管理體系

     壓力性損傷發(fā)生率是衡量護理質(zhì)量的一項重要指標(biāo)。但在一些條件下，常規(guī)的護理方案難以避免壓力性損傷的發(fā)生。例如強迫體位（高位截癱、胸腹聯(lián)合傷、生命體征不穩(wěn)定、盆骨骨折及嚴重心力衰竭等病情），上述情況都極大限制了患者的基本翻身條件，如果合并大小便失禁、高度水腫及極度消瘦等3項中任何一項或多項即可申報難免壓瘡，提醒護理人員要時刻密切關(guān)注，最大限度降低壓力性損傷的發(fā)生。

   2.6減少或防止剪切力與摩擦力的產(chǎn)生作用

     患者可以通過舒適有效體位，避免剪切力的產(chǎn)生。例如半臥位時，若無特殊禁忌，可將床頭抬高約30度，可在患者足底部放置一木墊，避免身體下滑。并屈髖300度，放置一軟枕于腘窩下。

   防止摩擦力產(chǎn)生損傷患者的皮膚，可以協(xié)助患者翻身，或在搬運患者時使用有效的翻身技巧。一人翻身時，將患者身體上面的肢體屈曲再翻轉(zhuǎn)，兩人或多人為患者翻身，將患者的身體抬離床面時，盡量避開拖、拉、推、拽等暴力動作。使用便器，注意便器與皮膚接觸面不要有破損情況，使用時可幫助患者將臀部抬高，不要強硬拉或塞，必要時可以在便器邊緣放置布墊，減少皮膚擦傷。

   2.7全面評估危險因素

     有效的評估措施是預(yù)防壓瘡的重要內(nèi)容。在患者入院后需要及時準確的評估并制定出相應(yīng)的護理干預(yù)措施。其中有6個部分的評估內(nèi)容包括潮濕、活動力、移動力、感覺、營養(yǎng)指標(biāo)、摩擦力和剪切力?？梢酝ㄟ^Braden評分法評估，總分值23分，得分越低表明發(fā)生壓瘡的概率越大。評分≤18≥12分時提示患者可能發(fā)生壓瘡，需要加強護理，評分≤12分時，需要護士重點關(guān)注，并做好相應(yīng)預(yù)防措施。

1. 總結(jié)

    綜上所述，在對患者發(fā)生壓力性損傷的護理過程中，首當(dāng)其沖是做好預(yù)防工作。因此，臨床在對患者進行壓力性損傷護理期間，首先需對患者的壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險進行全面評估，再結(jié)合患者的具體情況，制定出個性化、合理化、綜合化的預(yù)防措施。除此以外，護理人員需要意識到，壓力性損傷的預(yù)防、治療工作無法一次性完成，這是一項系統(tǒng)化護理程序。持續(xù)性的護理工作，需要融入科學(xué)化的手段、人文關(guān)懷理念，才能有效提高壓力性損傷預(yù)防工作的質(zhì)量。