膽漏是膽囊切除術(shù)的常見并發(fā)癥 ,無論開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)均可能發(fā)生。

1、膽漏的診斷標(biāo)準(zhǔn) :

（1）腹腔引流管術(shù)后連續(xù) 3 d 有膽汁引出或單次引流膽汁量 ≥100 ml/ d

(2)未置腹腔引流者 ,術(shù)后出現(xiàn)腹膜刺激征 ,腹穿抽出膽汁或再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有膽汁聚積。

2、根據(jù)漏口部位及發(fā)生原因, 可將術(shù)后膽漏分為以下 7 類

(1) 肝創(chuàng)面膽管漏:

(2) 膽囊管殘株漏;

(3) 膽囊床膽管漏;

(4) 膽總管置T 管后漏;

(5)拔 T 管后膽漏;

（6)膽腸吻合口漏;

（7)膽管損傷后漏。

顯然, 術(shù)后膽漏采用介入治療還是再手術(shù)不能一概而論, 須視膽漏的原因、部位及合并情況而定。

3、處理：傳統(tǒng)的治療方法有 2 種:

（1）保守治療包括保持腹腔引流的通暢、控制感染和營養(yǎng)支持以及生長

激素和/ 或生長抑素的使用。

（2）再次手術(shù)。新的治療方法有內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開、鼻膽管引流和內(nèi)支架引流術(shù)。

4、我們的治療及處理經(jīng)驗(yàn)

（1）根據(jù)有無彌漫性膽汁性腹膜炎決定是否手術(shù)治療 　

膽漏未并發(fā)彌漫性膽汁性腹膜炎的病人 ,可選擇保守治療 ,治療原則在于保持引流通暢和控制感染 ,只要膽道遠(yuǎn)端沒有梗阻 ,沒有嚴(yán)重的膽管損傷 ,如膽管橫斷傷、膽管壁較大的缺損 ,保守治療一般均可治愈。

（2 ）根據(jù)膽漏的發(fā)生原因選擇治療方案

對于嚴(yán)重的膽管損傷 ,如膽總管橫斷傷、膽管壁較大的缺損 ,通常需采用外科手術(shù)處理 ,對膽總管橫斷傷應(yīng)根據(jù)有無缺損決定行膽總管端端吻合術(shù)或膽總管空腸 Roux2Y 吻合術(shù) ,并放置 T 管引流支撐半年左右。對于較輕的膽管損傷 ,如膽管壁的小穿孔、裂傷以及膽囊床的滲膽、膽囊管殘端漏、副肝管或Luschka 管損傷等 ,只要膽道遠(yuǎn)端通暢 ,通過通暢的腹腔引流、控制感染 ,多數(shù)在 2～3 w 內(nèi)自愈 ,可不行手術(shù)。

（3）膽漏量的多少對治療方案的影響 　

我們通過對膽漏量 < 200 ml/ d ,膽漏量在 200～400 ml/ d ,膽漏量 ≥400 ml/ d 進(jìn)行保守與嚴(yán)密觀察治療后。 膽漏量 < 400 ml/ d 的患者在術(shù)后 7～21 d 膽漏停止;膽漏量 ≥400 ml/ d 的患者 ,有5位在術(shù)后 4 w 膽漏停止 ,6位在術(shù)后6 w仍持續(xù)大量膽漏達(dá)400～800ml/ d ,予夾閉引流管 48～72 h ,病人無特殊不適出現(xiàn) ,經(jīng) B 超證實(shí)腹腔無積液后 ,拔管治愈。

雖然有人認(rèn)為 ,若每日漏出膽汁 300 ml ,即使腹膜炎體征不重也需早期手術(shù)。但經(jīng)我們的臨床治療與觀察后，我們認(rèn)為 ,只要沒有膽管梗阻和膽管的嚴(yán)重?fù)p傷存在 ,無論膽漏量多少均可通過通暢引流和控制感染治愈。

因?yàn)橹灰皶r(shí)徹底地引流出漏出的膽汁 ,避免感染 ,漏口有可能自行愈合;即使漏口沒有愈合 ,膽漏仍持續(xù)存在 ,6 w 后漏口與引流管周圍形成了堅(jiān)固的瘺管 ,拔管后瘺管閉合而膽漏停止 ,這與膽總管 T管引流術(shù)后拔 T管而不膽漏的原理相似 ,只不過腹腔引流管與 T管的徑路不同、瘺管形成的時(shí)間不同而已。

（4 ）通暢腹腔引流是減少并發(fā)癥和降低病死率的關(guān)鍵 　

發(fā)生膽漏時(shí) ,若不及時(shí)引流出膽汁 ,膽汁積于腹腔引起膽汁性腹膜炎。合并細(xì)菌感染時(shí)引起化膿性腹膜炎、腹腔膿腫 ,細(xì)菌吸收入血可引起肝內(nèi)廣泛性毛細(xì)膽管炎或多發(fā)性肝膿腫 ,并可引起應(yīng)激性潰瘍、肝或腎功能不全、低蛋白血癥、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 ,最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭死亡。所以通暢的腹腔引流十分必要 ,及時(shí)將腹腔內(nèi)的膽汁引出體外 ,避免膽汁對人體的損傷 ,是減少并發(fā)癥、降低病死率的關(guān)鍵。

我們曾有 1 患者因堵塞引流管 ,膽汁引流量突然劇減 ,膽汁聚積于腹腔 ,但病人的癥狀、體征不明顯 ,誤認(rèn)為膽漏停止 ,延誤了再次手術(shù)的時(shí) 機(jī) ,結(jié)果因中毒性休克、多臟器功能衰竭死亡 ,教訓(xùn)慘痛。一般地 ,膽漏量達(dá)高峰后 ,隨著漏口的逐漸愈合 ,膽漏量也逐漸減少 ,若引流量突然劇減 ,往往提示引流不暢 ,多由引流管堵塞或移位所致 ,此時(shí)除了密切觀察病人有無腹痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸及腹膜刺 激征外 ,可行 B 超或 CT或腹穿的動(dòng)態(tài)觀察 ,一旦發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)聚積膽汁 ,應(yīng)立即手術(shù)探查。

且近年來, 隨著內(nèi)鏡和介入技術(shù)的日趨完善與發(fā)展，膽漏的治療手段將會(huì)更趨于微創(chuàng)化，患者將不會(huì)再因膽漏而經(jīng)受其折磨。