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【2】LC文章一例 腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy, LC）已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，目前該項(xiàng)技術(shù)已普及到基層醫(yī)院。然而，不容忽視的是LC有較高的膽管損傷并發(fā)癥，據(jù)文獻(xiàn)資料記載，其膽管損傷發(fā)生率要高于開腹膽囊切除術(shù)。由于腹腔鏡手術(shù)的分離顯露及結(jié)扎等操作上的特殊性，加之腹腔鏡操作器械本身特有的局限性，因而LC致膽管損傷的原因、機(jī)制、部位、類型、損傷后治療及預(yù)后均有異于開腹手術(shù)所致膽管損傷。為了更好地了解當(dāng)前我國(guó)LC膽管損傷發(fā)生率、損傷類型和防治現(xiàn)狀，我們統(tǒng)計(jì)了國(guó)內(nèi)近五年發(fā)表在各級(jí)醫(yī)學(xué)期刊上LC膽管損傷，現(xiàn)報(bào)道如下。 資料來(lái)源在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（http://www.cnki.net）醫(yī)藥衛(wèi)生欄搜索關(guān)鍵詞腹腔鏡膽囊切除術(shù)、膽管損傷，搜索期限從1998年至2002年，共搜索到169篇與腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷相關(guān)文章，經(jīng)篩選出資料記載欠詳細(xì)及不同期刊多次發(fā)表或同一單位多次引用的文章后剩下來(lái)自國(guó)內(nèi)118個(gè)單位113篇文章（有兩篇文章由多個(gè)單位合著），逐一閱讀每篇文章，分類統(tǒng)計(jì)LC總例數(shù)，膽管損傷例數(shù)、部位及原因，損傷發(fā)現(xiàn)時(shí)間，損傷后處理，預(yù)后及隨訪資料等，刪除資料記載欠詳細(xì)膽管損傷50例后剩下膽管損傷487例。鑒于國(guó)內(nèi)大部分文章未將副肝管損傷列入膽管損傷，本文也未將其列入統(tǒng)計(jì)。 資料分類 1.LC例數(shù)及膽管損傷發(fā)生率 經(jīng)統(tǒng)計(jì)有詳細(xì)記載LC例數(shù)及膽管損傷發(fā)生例數(shù)102篇文章共計(jì)LC總例數(shù)189236例，膽管損傷449例，LC膽管損傷發(fā)生率0-5.88%，平均發(fā)生率為0.24%，其中有23篇文章總計(jì)10621例無(wú)膽管損傷發(fā)生，占LC總例數(shù)的5.6%，另外11篇文章系腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷個(gè)例匯總累計(jì)88例，總計(jì)膽管損傷537例。 2.膽管損傷部位及類型 入選文章詳細(xì)記載膽管損傷部位、損傷類型、發(fā)現(xiàn)時(shí)間、處理經(jīng)過的LC膽管損傷共487例，其中膽總管損傷228例(46.8%)，肝總管損傷190例(39.0%)，右肝管損傷39例(8.0%)，左右肝管匯合部損傷21例(4.3%)，左肝管損傷4例(0.8%)，膽囊管損傷5例(1.0%)，指收錄膽囊管殘端距膽總管＜4mm的膽囊管損傷。膽管損傷類型中以膽管橫斷傷多見，占250例(51.3%)，膽管撕裂傷或鉤傷105例(21.6%)，電燒灼傷89例(18.3%)，膽管鉗閉傷43例(8.8%)。在統(tǒng)計(jì)過程中，我們發(fā)現(xiàn)多部位損傷及不同受傷類型的復(fù)合型損傷142例(29.2%)。 3.膽管損傷處理方式及再手術(shù)率 本組膽管損傷術(shù)中發(fā)現(xiàn)204例(42%)。LC膽管損傷的處理方式及再手術(shù)率見表1，共有67例再次手術(shù)或多次手術(shù)，再手術(shù)率為13.8%，再手術(shù)原因中膽管狹窄52例(77.6%)，膽管炎9例(13.4%)，其他6例(2.0%)。 表1 膽管損傷處理方式及再手術(shù)率手術(shù)方式 例數(shù)（n） 再手術(shù)率(%)膽管對(duì)端吻合、T管引流 202 7.9(16/202) 膽管修補(bǔ)、T管引流 93 11.8(11/93)肝膽管空腸吻合 147 19.1(28/147)膽總管十二指腸吻合 3 0（0/3）腔鏡下修補(bǔ)、T管引流 29 13.8(4/29)膽汁外引流 13 61.5(8/13)4.膽管損傷死亡統(tǒng)計(jì) 本組死亡病例9例，死亡率（1.85%），其損傷類型、發(fā)現(xiàn)時(shí)間、治療經(jīng)過及死亡原因。 LC膽管損傷死亡病例治療經(jīng)過及死亡原因 例序 膽管損傷類型 發(fā)現(xiàn)時(shí)間及治療經(jīng)過 死亡原因 1 膽總管橫斷傷 術(shù)中發(fā)現(xiàn)，行膽總管空腸Roux-en-y吻合，術(shù)后反復(fù)膽管炎 膽源性肝硬化 2 肝總管橫斷傷 術(shù)后緩起腹脹、腹腔積液，術(shù)后3周腹腔穿剌置管引流 敗血癥、多臟器功能衰竭 3 膽總管橫斷傷 術(shù)中發(fā)現(xiàn)行膽總管空腸Roux-en-y吻合，術(shù)后膽腸吻合口潰爛、出血、感染 多臟器功能衰竭 4 肝總管前壁電燒灼傷 術(shù)中發(fā)現(xiàn)行肝總管修補(bǔ)，未置T管引流術(shù)后8天膽瘺并感染，術(shù)后11天內(nèi)出血性休克，開腹填塞壓迫止血，術(shù)后29天再出血 失血性休克 5 膽總管橫斷傷 術(shù)中發(fā)現(xiàn)行膽總管端端吻合，術(shù)后支撐管滑脫，膽管狹窄、梗阻性黃疸 肝性腦病 6 膽總管橫斷傷 術(shù)后第一天黃疸，逐漸出現(xiàn)腹脹，低熱，腹膜炎體征不明顯，術(shù)后2周腹腔穿剌置管引流 全身感染、多臟器功能衰竭 7 右肝管撕裂傷 撕裂約0.1㎝，膽汁外滲少，僅置腹腔引流未剖腹探查，術(shù)后膽汁性腹膜炎 肝昏迷，多臟器功能衰竭 8 膽總管橫斷傷 術(shù)中發(fā)現(xiàn)行膽總管空腸Roux-en-y吻合，術(shù)后膽道上行性感染，多發(fā)生肝膿腫 敗血癥 9 肝總管撕裂傷 術(shù)后膽汁性腹膜炎，開腹引流 感染性休克 討 論 1.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的發(fā)生率 LC由于操作分離不同于開腹膽囊切除術(shù)，手術(shù)本身無(wú)立體感，亦無(wú)手觸感，加上受醫(yī)療技術(shù)主、客觀因素的影響，容易并發(fā)膽管損傷。Vechio[1]，Dezie[2]分析國(guó)外大量病例資料LC膽管損傷的發(fā)生率分別為0.5%和0.59%，而國(guó)內(nèi)LC膽管損傷的發(fā)生率0.32-0.91%[3]，國(guó)內(nèi)開腹膽囊切除術(shù)膽管損傷發(fā)生率為0.31%[4]。本文資料顯示LC膽管損傷發(fā)生率0-5.88%，平均發(fā)生率為0.24%，平均發(fā)生率要低于國(guó)外及國(guó)內(nèi),其原因可能與下列因素有關(guān)：⑴隨著LC技術(shù)的普及，該項(xiàng)技術(shù)已日臻成熟，特別是在一些大醫(yī)院開展LC技術(shù)十余年來(lái)達(dá)萬(wàn)例以上的日益增長(zhǎng)。本文統(tǒng)計(jì)LC累計(jì)1萬(wàn)例以上的有5 家醫(yī)院，其LC膽管損傷總發(fā)生率為0.13%。顯然，隨著LC技術(shù)的不斷積累，LC膽管損傷呈下降趨勢(shì)，而在開展LC初期膽管損傷并發(fā)癥要高。⑵我們?cè)诮y(tǒng)計(jì)過程中發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)療單位未將副肝管，膽囊三角區(qū)細(xì)小膽管及膽囊管的損傷列入LC膽管損傷之中，而國(guó)外膽管損傷的分類標(biāo)準(zhǔn)常參照Strasberg[5]提出的分類方法，其分為A至E5類，其中E類又分為Ⅰ-Ⅳ4 種亞型，該分類方法中A、B、C三類均涉及到副肝管，膽囊三角區(qū)細(xì)小膽管及膽囊管的損傷，因而國(guó)內(nèi)膽管損傷的發(fā)生率也就較國(guó)外低。⑶部分醫(yī)院由于片面追求經(jīng)濟(jì)利益和社會(huì)影響，可能報(bào)喜不報(bào)憂，甚至于對(duì)患者隱瞞膽管損傷真相。因此，LC膽管損傷的實(shí)際發(fā)生率要高于現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料報(bào)告水平。同時(shí)，我們必須看到，在對(duì)待LC膽管損傷率的問題上，要實(shí)事求是的分析，正確地面對(duì)，認(rèn)真吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，集思廣益，才能從根本上減少LC膽管損傷發(fā)生率。 2.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的特殊性 由于LC手術(shù)操作及手術(shù)原理的特殊性，因而膽管損傷也具有特殊性。⑴膽管損傷多為復(fù)合傷，可能復(fù)合鄰近膽管、血管的損傷，也可能復(fù)合多種受傷類型，如橫斷傷或撕裂傷常合并電燒灼傷、鈦夾鉗閉傷等；⑵膽管損傷多為高位損傷，同時(shí)合并膽管壁部分性或膽管壁節(jié)段性的缺損；⑶膽管壁的電燒灼傷及熱傳導(dǎo)傷是LC固有的一種損傷模式，此類型膽管損傷一般傷及膽管壁血運(yùn)，膽管壁缺損嚴(yán)重，膽管壁組織再生能力差，后期膽管壁疤痕性狹窄，損傷嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致災(zāi)難性的膽管壁毀損傷。輕微的膽管壁燒灼傷或熱傳導(dǎo)傷早期不易發(fā)現(xiàn)，常在術(shù)后并發(fā)膽管遲發(fā)性穿孔或晚期膽管狹窄，甚至于有報(bào)道在術(shù)后3年并發(fā)膽管狹窄才被發(fā)現(xiàn)[6]；⑷LC膽管損傷機(jī)制復(fù)雜多樣，術(shù)中發(fā)現(xiàn)率低，術(shù)后臨床表現(xiàn)不典型，常延誤診斷和治療?；谏鲜鎏厥庑?，LC膽管損傷的診斷、治療及預(yù)后較開腹膽囊切除術(shù)膽管損傷復(fù)雜和嚴(yán)重，也遠(yuǎn)非一般醫(yī)生所能預(yù)測(cè)得到。 3.重視LC膽管損傷的初期處理，減少再手術(shù)率和死亡率 膽管損傷一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)有效處理，術(shù)中發(fā)現(xiàn)者應(yīng)盡量開腹全面探查，了解膽管損傷部位、程度及類型，能一期完成膽管的修復(fù)或重建要努力爭(zhēng)取，必要的膽管內(nèi)支撐和通暢的膽汁外引流是膽管損傷治療成功的關(guān)鍵因素之一。不能一期完成的應(yīng)為二期膽管修復(fù)或重建創(chuàng)造條件。近年來(lái)陸續(xù)有報(bào)道在腹腔鏡下行膽管的修補(bǔ)置管, 誠(chéng)然，隨著腔鏡下縫合技術(shù)的提高，一部分輕微的膽管撕裂傷或鉤傷可通過鏡下縫合獲得良好效果，然而膽管損傷要求顯微外科技術(shù)原則進(jìn)行修復(fù)，以防術(shù)后膽管狹窄，對(duì)于大的膽管壁撕裂傷或復(fù)合傷要果斷開腹修復(fù)，以免弄巧成拙，釀成大錯(cuò)。不要無(wú)限的追求微創(chuàng)，微創(chuàng)應(yīng)該有限化也只有有限化才可能使腔鏡外科健康發(fā)展。本文資料顯示，只有42%LC膽管損傷在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，LC 膽管損傷發(fā)現(xiàn)的早晚直接影響膽管損傷的療效、再手術(shù)率及預(yù)后，有意識(shí)的提高LC膽管損傷的早期發(fā)現(xiàn)率對(duì)提高其療效有重要的臨床意義。對(duì)于術(shù)中疑似膽管損傷病人，可借助術(shù)中腹腔鏡超聲、術(shù)中膽道造影或適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹來(lái)確認(rèn)。盡管LC膽管損傷后臨床表現(xiàn)輕微或不典型，對(duì)于不明原因的發(fā)熱、畏寒、黃疸及腹腔膽汁積聚，疑似膽管損傷病人，要利用膽道影像學(xué)方法如B超、CT、MRCP、ERCP等方法確認(rèn)，并重溫LC手術(shù)錄像。如在48h內(nèi)發(fā)現(xiàn)，可按術(shù)中發(fā)現(xiàn)者同樣處理，對(duì)超過48h者可先行膽道T管外引流、肝下腹腔引流作過渡處理，待2-3個(gè)月后再行膽管的修復(fù)或重建，而不適宜實(shí)施任何方式的膽道修復(fù)或重建。本組資料顯示，LC膽管損傷后膽管狹窄或膽腸吻合口狹窄是導(dǎo)致其多次手術(shù)或繼發(fā)膽汁性肝硬化的根源，因此，LC膽管損傷的修復(fù)或重建應(yīng)圍繞如何減少和防止膽管狹窄，其預(yù)防策略有：⑴按顯微外科縫合技術(shù)要求修復(fù)或重建，無(wú)損傷縫線縫合；⑵寬口徑、無(wú)張力膽腸吻合；⑶不過多地游離和損傷膽周血運(yùn)；⑷膽管內(nèi)支撐至少6個(gè)月以上；⑸應(yīng)在資深的膽道外科醫(yī)師協(xié)作或指導(dǎo)下完成膽管的修復(fù)或重建。本組有9例因LC膽管損傷死亡，其教訓(xùn)深刻。其中6例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，3例在術(shù)后發(fā)現(xiàn)；3例與膽腸Roux-en-y吻合有關(guān)，延誤診斷及治療3例，4例死亡原因與膽瘺處理不妥并發(fā)敗血癥或感染性休克有關(guān)，我們將其列出以啟示膽道外科同仁以免重蹈覆轍，從中我們得知，不斷提高膽腸吻合技術(shù)，有效的膽管內(nèi)支撐和膽汁外引流是防止膽汁瘺并感染的手段，早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)有效處理是防止膽管損傷病情惡化的保證。 4.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷重在預(yù)防 膽囊切除術(shù)是膽道外科醫(yī)生的墳?zāi)?，此話絕非危言聳聽。膽囊切除時(shí)膽管損傷是一個(gè)嚴(yán)重的惡性并發(fā)癥,不少病人可能因此而造成終身殘廢甚至死亡。外科醫(yī)生在其從醫(yī)生涯中若發(fā)生過膽管損傷，總會(huì)終生銘記，引以為憾[7]。Francoeur[8]問卷調(diào)查了英國(guó)、哥倫比亞和加拿大65歲以上從事腹腔鏡外科工作10年以上的醫(yī)生，有半數(shù)以上的醫(yī)生經(jīng)歷過LC膽管損傷，手術(shù)技術(shù)嫻熟和經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生也有可能發(fā)生LC膽管損傷，大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為L(zhǎng)C膽管損傷是可以預(yù)防的。即使在LC手術(shù)指征不斷擴(kuò)大化的今天，腹腔鏡工作者應(yīng)極力倡導(dǎo)一種理念即有選擇性地實(shí)施LC，腹腔鏡技術(shù)本身有一定的局限性，不能完成所有的膽囊切除術(shù)。醫(yī)學(xué)史上任何一項(xiàng)新技術(shù)的誕生必須服務(wù)于某特定病人，而不是病人服務(wù)于新技術(shù)。術(shù)前利用一切可能條件初步預(yù)測(cè)LC手術(shù)難易度，可提高術(shù)者的警覺性。臨床上一部分膽管損傷原因并非是由于術(shù)者操作水平欠缺引起，而是由于術(shù)者產(chǎn)生錯(cuò)覺誤切誤斷，或過分自信所致，因而術(shù)者在分離Calot三角及橫斷管道結(jié)構(gòu)時(shí)保持應(yīng)有的警惕性。術(shù)前利用膽道影像學(xué)資料了解手術(shù)難易程度、有無(wú)膽管變異及確定手術(shù)方式有重要的臨床意義，尤其對(duì)易并發(fā)膽管損傷的高危膽囊結(jié)石患者，病史長(zhǎng)且反復(fù)發(fā)作、急性膽囊炎或膽道造影顯示合并Mirizzi綜合癥或膽囊管過短者。有資料表明，術(shù)前進(jìn)行靜脈或口服膽囊造影和ERCP者，其膽管損傷較未做者低[9]。作者在開展LC初期應(yīng)用口服膽囊造影聯(lián)合B超預(yù)測(cè)LC手術(shù)難易度，方法簡(jiǎn)便、安全又經(jīng)濟(jì)，適合于在基層醫(yī)院采用[10]。 5.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的分類探討 由于LC膽管損傷的特殊性，決定其診斷、外科處理、預(yù)后均有異于開腹膽管損傷，有必要制訂適合于LC膽管損傷的分類標(biāo)準(zhǔn)，以便于規(guī)范化的診斷和處理LC膽管損傷。目前國(guó)內(nèi)外多參照Strasberg[5]所提出的分類方法，也有人參照Bismuth[11]分類法，前者分成A至E5類，其中E類參照了Bismuth不同部位分類法，A、B、C三類均涉及膽囊管、膽囊床的Luschka膽管或右側(cè)副肝管損傷。膽囊Calot三角內(nèi)的細(xì)小膽管或副肝管在在肝膽管解剖學(xué)上比較常見，損傷后癥狀輕微可通過置管引流治愈，且一部分損傷可無(wú)臨床癥狀，如B類的細(xì)小膽管損傷結(jié)扎后可能無(wú)癥狀，實(shí)際工作中也很難發(fā)現(xiàn)。Bismuth分類法是基于膽管狹窄的部位分類及便于指導(dǎo)或選擇適宜于膽管狹窄治療的手術(shù)方式所提出來(lái)的，臨床上如拿來(lái)作為膽管損傷的分類依據(jù)，特別是LC膽管損傷難免有點(diǎn)牽強(qiáng)。我們認(rèn)為， LC膽管損傷膽管壁的連續(xù)性與完整性與否直接決定膽管損傷的復(fù)雜性和嚴(yán)重性，也決定著膽管修復(fù)及重建的難易程度及預(yù)后，因此，我們認(rèn)為有必要將此兩項(xiàng)內(nèi)容作為L(zhǎng)C膽管損傷分類的主體內(nèi)容，同時(shí)結(jié)合膽管損傷部位、受傷類型、手術(shù)方式，只有含蓋了上述內(nèi)容才能真實(shí)反映LC膽管損傷的全貌及貼近臨床。為此，我們將LC膽管損傷分為A、B、C三類：⑴A類：，膽管壁小的撕傷、裂傷、燒灼傷，或膽管壁部分缺損，膽管壁的連續(xù)性未完全破壞，不伴有膽管壁的節(jié)段性缺損?？赏ㄟ^膽管壁的修補(bǔ)或支撐引流獲得良好效果。⑵B類：膽管壁的連續(xù)性完全破壞，膽管壁有節(jié)段性缺損，缺損范圍﹤2㎝且未累及左右肝管匯合部及左、右肝管分支。此類型膽管損傷治療一般須通過膽管端端吻合、T管支撐或肝膽管空腸吻合。⑶C類：膽管壁的連續(xù)性和完整性完全破壞，缺損范圍﹥2㎝以上，和/或累及左右肝管匯合部及左、右肝管分支，須通過肝膽管整形，肝膽管空腸吻合外科處理。此分類方法僅屬作者一管之見，僅供參考。 盡管LC膽管損傷總的發(fā)生率呈下降趨勢(shì)，但我國(guó)地域遼闊，各地區(qū)LC技術(shù)及膽管損傷修復(fù)或重建技術(shù)參差不一，預(yù)防LC膽管損傷及損傷性膽管狹窄仍面臨著挑戰(zhàn)。膽管損傷仍是LC災(zāi)難性的并發(fā)癥之一，其損傷后膽管狹窄發(fā)生率高，須長(zhǎng)期隨訪。膽管損傷后缺損利用胃壁、腸壁或肝圓韌帶修復(fù)或膽腸重建由于組織的不同源性，膽管壁組織構(gòu)筑重塑時(shí)間長(zhǎng)，易并發(fā)膽管狹窄，而尋求膽管壁自身組織再生和構(gòu)筑來(lái)修復(fù)膽管壁缺損可能是一條必由之路。 |
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來(lái)自： 腹腔鏡與手術(shù)刀 > 《膽囊切除術(shù)》
