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腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽總管探查T管引流護理體會

 外科小王子 2016-03-05
拜雪鵬 范興愛 (青海西寧市解放軍第四醫(yī)院微創(chuàng)外科 810007)
【摘要】膽囊疾病是我國人口的多發(fā)病,腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽總管探查T管引流是治療膽總管結(jié)石的常用方法之一。所以術(shù)后T形管的護理非常重要,為此,本文理論聯(lián)系實際,探討了腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽總管探查T管引流護理體會。
【關(guān)鍵詞】膽道手術(shù) T型管管理 臨床護理
        1 臨床資料
        本文研究患者組共96例,男35例,女61例,年齡48歲~90歲,病史1年~30年。T形管留置時間4周~6周,T形管造影后證實無殘留結(jié)石,造影劑向腸道排泄通暢后拔除T形管,拔管后2例發(fā)生膽汁外漏,給予及時換藥,2d~3d停止,所有患者夾管時間均為2周。
        2 護理措施
        2.1 保持 T 形管有效引流
        術(shù)后將T形管用膠布固定于腹壁皮膚,避免因翻身、活動、搬動時牽拉而致管道脫出;平臥時引流管的高度應(yīng)低于腋中線,站立或活動時應(yīng)低于腹部切口,以防引流液逆流;T形管不可受壓、扭曲、折疊,應(yīng)經(jīng)常擠捏,血塊及小結(jié)石堵塞管腔時,需先進行負壓抽吸,可防止大塊結(jié)石再次進入膽管,形成反復(fù)梗死,如抽吸失敗,需行T形管沖洗。T形管沖洗方法:①用50m L注射器抽取生理鹽水,緩慢(1~2m L/m i n)、低壓(<30c m H2O)注入T管,每次沖洗40~60m L;②降低T形管,讓沖洗液自然流入彎盤,直至沖洗的液體無結(jié)石顆粒;③沖洗完畢,可經(jīng)T形管注入抗生素或33%硫酸鎂15~20m L[2]。本組中有1例患者負壓抽吸出直徑0.4c m結(jié)石,8例患者膽汁內(nèi)含有泥沙樣結(jié)石,膽汁呈黑褐色沉淀略帶渾濁,經(jīng)沖洗引流通暢后膽汁轉(zhuǎn)清。
        2.2 觀察并記錄引流液的色、量和性狀 術(shù)后 24 h 內(nèi)正常引出深褐色或橙黃色清亮膽汁 300~600 mL,恢復(fù)飲食后,可增至 600~700m L/d.如膽汁分泌多,可能為膽總管下端不通,需及時報告醫(yī)生,補充液體,以防發(fā)生電解質(zhì)紊亂;如膽汁引流量過少,應(yīng)檢查引流管是否通暢,密切觀察腹部癥狀,有無發(fā)熱、腹脹、腹膜炎等,以及時發(fā)現(xiàn)有無膽管梗阻發(fā)生。
        3 T 形管常見并發(fā)癥的觀察護理
        3.1 T 形管管口處皮膚感染 多因換藥不及時,膽汁浸漬皮膚所致,需每日以 75%酒精消毒,T 形管周圍墊無菌紗布,局部涂氧化鋅軟膏,管口如有滲液,及時更換敷料。
        3.2 膽系感染 多因引流不暢,管口處逆行感染所致,應(yīng)密切觀察患者體溫變化、引流膽汁的顏色,必要時行細菌培養(yǎng),用生理鹽水或抗生素沖洗 T 形管,并根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果選用有效抗生素。
        3.3 黃疸在T形管引流通暢的情況下,梗阻性黃疸患者一般術(shù)后7d黃疸消退,患者術(shù)后黃疸消退時間延長,可能是肝功能受損、膽管狹窄或術(shù)中損傷膽管所致,應(yīng)密切觀察血清膽紅素濃度,肌注Vi t K1,勤剪患者指甲,防止因皮膚瘙癢而抓破皮膚,用溫開水擦洗皮膚,保持清潔。本組病例中,2例因膽石癥病史30年,結(jié)石梗阻致肝功能受損導(dǎo)致黃疸消退時間延長至術(shù)后10d。
        4 拔管
        4.1 拔管指征術(shù)后2周,患者無腹痛、發(fā)熱,黃疸消退,血象、血清膽紅素正常;膽管造影顯示膽管通暢,造影劑向腸腔排泄通暢;夾管試驗陰性,飯前、飯后各夾管1h,逐漸增加至全天夾管,觀察1d~2d無不適。同時滿足以上三個條件,可考慮拔管。
        4.2 拔管方法拔管前先行T形管膽管造影,如顯示通暢,用生理鹽水沖洗T形管,再開放引流2h~3h,然后夾管進食一餐,觀察2h無腹部不適給予拔管。拔管時應(yīng)注意用手下壓腹部,輕輕拔除,防止暴力,以免將導(dǎo)管竇道撕斷,造成膽汁性腹膜炎。本組病例中無1例發(fā)生膽汁性腹膜炎。
        4.3 拔管后護理拔管后局部傷口以多層無菌紗布覆蓋,如敷料滲透,給予及時換藥,本組病例中有2例發(fā)生膽汁外漏,經(jīng)換藥后3d瘺管閉合。拔管后觀察患者體溫,有無黃疸及腹部癥狀,警惕膽汁性腹膜炎的發(fā)生。
        5 健康教育
        5.1 向患者解釋T形管放置的重要性,告知患者T形管放置時間較長,以便患者主動配合。囑患者盡量穿寬松柔軟的衣服,以防引流管受壓。
        5.2 可采用淋浴方式沐浴,用醫(yī)用塑料薄膜覆蓋引流管的出口處,淋浴后用0.5%活力碘消毒。避免提取重物或過度活動,防止牽拉T形管而致脫出。綜上所述,引流管的護理是外科護理工作的一個重要組成部分,重視膽管術(shù)后患者T形管引流的護理是膽管術(shù)后患者康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。術(shù)后保持T形管通暢,準確記錄膽汁的色、量和性狀,密切觀察患者的病情變化,預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生等綜合護理措施,是促進患者順利度過術(shù)后恢復(fù)期,早日康復(fù)出院的重要保證。
        6 護理體會
        ①常規(guī)護理:術(shù)后1~2天嚴密觀察體征變化,查血常規(guī)及尿淀粉酶;
        ②妥善固定:防止T管脫落造成膽汁性腹膜炎,術(shù)后引流管長短要適宜,最好用繩線固定,因T管引流量多,別針容易滑脫;
        ③保持有效引流:平臥時引流管的高度不能高于腋中線,站立或活動時,應(yīng)低于腹部切口,以防膽汁逆流引起感染;
        ④保持無菌,預(yù)防感染;
        ⑤T管周圍皮膚的護理:每日用碘伏消毒T管周圍皮膚1次,并覆蓋無菌紗布,應(yīng)嚴格按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,控制感染;
        ⑥全身情況好轉(zhuǎn),生命體征恢復(fù)1周后,將T管逐日提高, 1周內(nèi)如果無何不適,可考慮拔管;
        ⑦脫管的護理:如T管脫落,立即通知醫(yī)生,安撫病人和家屬,穩(wěn)定他們情緒,及時置入其他膠管或再次手術(shù),會轉(zhuǎn)危為安。本組1例行再次手術(shù)效果良好;
        ⑧拔管護理:本組病例術(shù)后4周左右拔除T管,老年患者延長致4周以上。膽道修補吻合應(yīng)留置3~6個月。過去主張術(shù)后2~3周拔管,近年來由于拔管后膽漏的報道增多,發(fā)生率0.45% ~10%不等,然而4周以上并不能完全避免膽漏的發(fā)生。拔管前需經(jīng)T型管膽道造影或膽道鏡證實肝內(nèi)外膽道通暢,可行拔管準備。拔管指征:病人無腹痛、發(fā)熱、皮膚鞏膜黃疸消退、大小便顏色正常,查血象、血清黃疸指數(shù)正常,膽汁引流量逐漸減少至200m l左右,顏色呈透明黃色或黃綠色,膽管造影或膽道鏡證實肝內(nèi)外膽道通暢,無狹窄、無沉渣及絮狀物,夾管試驗2~3天,無何不適,可考慮拔管。
參考文獻
[1]陸松春,徐言平;T管膽汁異常12例報告[J];浙江臨床醫(yī)學(xué);2003年02期
[2]張莉,原位肝移植術(shù)后T管相關(guān)并發(fā)癥的觀察和處理[J];齊魯護理雜志;2004年11期

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