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請(qǐng)教各位老師：膽總管探查后若不放置Ｔ管，直接縫合膽總管，會(huì)出現(xiàn)什么情況？Ｔ管拔除后，形成的瘺管應(yīng)該如何處理？謝謝只要膽總管下端通暢，一般也沒有問題，但是目前一般不主張這樣，沒有出問題不是你的高明，出了問題都是你的錯(cuò)哦，T管放置了一定的時(shí)間以后拔除了一般不要作什么處理，有很少的一部分病人竇道形成不完全的可能導(dǎo)致膽汁性腹膜炎膽道探查術(shù)后放置T管的主要目的是膽道減壓引流、預(yù)防術(shù)后膽漏、作為支撐預(yù)防膽管狹窄及術(shù)后經(jīng)T管拔除后竇道處理膽道殘余結(jié)石。膽管“T”形管引流術(shù)后何時(shí)拔管應(yīng)決定“T”形管竇道形成的充分與否。肝膽外科病人多半存在營養(yǎng)不良，低蛋白血癥，分解代謝時(shí)間較長，尤其是老年人、惡性腫瘤及糖尿病患者，術(shù)后2周拔管易致彌漫性膽汁腹膜炎。膽管引流術(shù)后，全身情況良好，術(shù)后3周以上是拔管的良好時(shí)機(jī)，但拔管前由每日間斷夾管至全日夾管的過渡過程不應(yīng)忽略;應(yīng)有3-5日的觀察，有無腹痛、腹脹、發(fā)熱等反應(yīng)，方可撥管。所以拔管前經(jīng)“T”管的膽道造影，或復(fù)查B超是非常必要的。'T”管引流拔管導(dǎo)致膽道出血少見，可能系“T”管較粗壓迫膽管，致膽管粘膜糜爛，潰瘍，拔管后出血加重，經(jīng)用止血藥物，積極抗感染后痊愈。拔管后導(dǎo)致寒戰(zhàn)、發(fā)熱亦較少見，可能與帶管時(shí)間較長、逆行膽道感染有關(guān)，拔管前預(yù)防性使用抗生素可有效防治。同時(shí)應(yīng)注意拔管前有無發(fā)熱、腹痛、大便顏色，以及黃疽是否完全消退。血象是否升高，肝功能有無異常，考慮與“T”形管引流有(直接)關(guān)系者，拔管時(shí)應(yīng)慎重處置。探查膽總管術(shù)后放置T管主要目的是膽道減壓、預(yù)防術(shù)后膽漏、預(yù)防術(shù)后狹窄及術(shù)后經(jīng)T管處理膽道殘余結(jié)石等。 放置T管粗細(xì)取決于膽總管直徑，膽管擴(kuò)展者，多選用22～24號(hào)T管，兩臂裁短，剪成斜面，與長臂相對(duì)的短臂壁上剪成一孔，或?qū)⒍瘫壑诩糸_，送入膽總管，膽管前壁嚴(yán)密縫合。且短臂向上的一端不能頂住左右肝管分叉部，否則將使一側(cè)肝膽管膽汁引流受阻，對(duì)需作較長時(shí)間引流患者，甚至可致膽管粘膜發(fā)生潰瘍、出血。短臂向下的一端亦不宜過長。22~24號(hào)引流管竇道，可通過直徑小于6mm的纖維膽道鏡，若有必要可經(jīng)此竇道檢查膽管系統(tǒng)，或取出殘留的膽管結(jié)石。 T管一般于術(shù)后10天可行部分夾閉，若無癥狀，即可行T管造影，一般在術(shù)后14~18天拔除T管。T管造影宜用滴注法，不用手推法，顯影劑在低壓下緩緩進(jìn)入，一部分排入十二指腸而分流，造影完畢即接上無菌袋引流，如此處理，造影導(dǎo)致膽管炎者極少發(fā)生。經(jīng)T管口暫時(shí)性膽漏在拔管后3~5天閉合，若超過5天不閉合，預(yù)示膽管下端有梗阻存在，應(yīng)重新復(fù)習(xí)X線片，確定病變性質(zhì)。膽總管切開術(shù)取石后放置“T”管引流是1889 年Kehr 設(shè)計(jì)使用的并一直沿用至今。但外科工作者們?cè)陂L期使用“T”形管中也發(fā)現(xiàn)存在種種弊端, 如“T”管脫出, 拔管困難, 膽道感染, 水電解質(zhì)失衡,“T”管壓迫致膽瘺、腸瘺乃至并發(fā)急性十二指腸潰瘍大出血, 以及拔管后出現(xiàn)膽瘺等 。同時(shí)“T”管對(duì)組織的刺激常致膽管的變化。Karsten 等觀察一組因膽管梗阻經(jīng)內(nèi)窺鏡 置管引流膽管標(biāo)本, 發(fā)現(xiàn)膽管變化十分嚴(yán)重, 黏膜層內(nèi)有大量炎細(xì)胞浸潤, 并有糜爛形成。鑒于以上諸多并發(fā)癥, 國內(nèi)外學(xué)者開展了膽總管切開取石后膽總管一期縫合研究, 取得好的療效。有研究也證實(shí)了不放置“T”形管行一期縫合的優(yōu)點(diǎn): 縮短了術(shù)后住院時(shí)間, 并能避免安置“T”形管所帶來的拔管后出現(xiàn)膽瘺并發(fā)膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥。 但是, 有學(xué)者指出膽總管切開探查術(shù)后一期縫合并不是適合所有的膽總管切開探查的患者, 有如下情況應(yīng)置T 管: (1)對(duì)于肝內(nèi)膽管有結(jié)石特別是泥沙樣結(jié)石者, 術(shù)中又無法判斷結(jié)石能否取干凈時(shí), 我們認(rèn)為以置“T”管引流為好, 這可防止術(shù)后殘余結(jié)石再次阻塞膽總管, 同時(shí)通過“T”管還可進(jìn)行必要的操作, 如用膽道造影可檢查是否有殘留結(jié)石, 膽道鏡不但可檢查膽管, 還可取出殘留結(jié)石; (2) 如果膽總管直徑為0. 8～1. 2 cm, 我們認(rèn)為還是放置“T”管引流為好,“T”管可作為支架防止術(shù)后膽總管狹窄; (3)當(dāng)膽總管探查導(dǎo)尿管無法通過oddi氏擴(kuò)約肌而采用金屬探條反復(fù)探查膽總管下端, 會(huì)造成膽道黏膜損傷和乳頭炎癥與術(shù)后膽總管開口處狹窄, 這時(shí)必須采用“T”形管引流而不能一期縫合; (4) 有化膿性膽管炎更須“T”管引流, 因?yàn)槟懙栏腥緡?yán)重時(shí), 僅僅靠術(shù)中膽道沖洗是不夠的, 細(xì)菌和炎性物質(zhì)滯留在膽道壁以及膽道樹狀結(jié)構(gòu)的近段部分, 術(shù)后會(huì)不斷沿膽管下行, 因此在化膿性膽管炎時(shí)“T”管引流有助保留膽道的通暢, 防止膽道再次阻塞; (5) 膽道狹窄、膽道損傷、膽道出血和膽道腫瘤均不能行膽總管一期縫合, 應(yīng)置“T”管引流 。所以, 膽總管切開探查術(shù)后一期縫合是具有一定適應(yīng)證的, 置“T”管與否應(yīng)根據(jù)臨床需要, 不能一概而論。 一期縫合的適應(yīng)證為: (1) 術(shù)前影像學(xué)檢查提示結(jié)石僅分布在膽總管、肝總管, 且數(shù)量較少; (2) 膽總管直徑超過 1. 2 cm; (3)術(shù)中確定膽總管和肝總管結(jié)石已取凈者; (4) 膽總管下端通暢無狹窄; (5)膽總管黏膜炎癥水腫不嚴(yán)重者。但無論任何情況,術(shù)中W inslow 孔放置腹腔引流管是必要的, 一般放置3～ 4 d, 待患者進(jìn)食后無膽汁自腹腔引流管流出, 且患者又無腹痛或黃疸等表現(xiàn), 即可拔除。放置T管是為了膽道減壓、預(yù)防術(shù)后膽漏、術(shù)后經(jīng)T管處理膽道殘余結(jié)石進(jìn)一步診療等.樓上幾位說的對(duì):放不是你的錯(cuò),但不放出了問題肯定是你的不對(duì)!如果有絕對(duì)的把握膽總管開口處通暢或做了乳頭切開,放了鼻膽管引流也可以直接縫合膽總管不放T管.拔除T管前應(yīng)先造影了解膽道情況及下行通暢與否.出現(xiàn)的瘺管應(yīng)用凡士林紗條填塞即可T 管竇道的解剖:竇道從膽總管壁開始至腹壁皮膚 ,其長度與患者腹部情況及 T 管引出徑路有關(guān);寬度與 T管直徑有關(guān);厚度與術(shù)后時(shí)間及竇道部位有關(guān) ,并受一些因素影響。 竇道與膽總管壁及腹壁的連接處較為薄弱 ,是拔T 管后膽漏的好發(fā)部位。影響膽總管壁血供的因素 ,如 T 管過粗、膽總管壁縫合過緊、分離膽總管時(shí)傷及營養(yǎng)血管等 ,將影響竇道與膽總管壁的愈合;拔除 T管撕破的常是該處的竇道;若加上竇道細(xì) ,在腹腔內(nèi)迂曲而膽汁流出受阻 ,則拔除 T 管后產(chǎn)生的膽汁漏多發(fā)生在這里。若拔除 T管后 2～3 d ,甚至更長時(shí)間才出現(xiàn)膽漏 ,則多發(fā)生在竇道與腹壁連接處 ,因?yàn)榇颂幰草^薄弱 ,再加上竇道在腹壁內(nèi)迂曲、腹肌收縮而使膽汁流出受阻等因素。 影響 T 管竇道形成的因素:時(shí)間是主要因素 ,早期 T 管周圍形成的竇道比較脆弱。年老體弱、肝硬化、腹水、糖尿病、貧血、低蛋白血癥、黃疸或大網(wǎng)膜缺失者 ,其竇道形成的能力大為減弱;此類患者 ,應(yīng)延長拔 T管和經(jīng)竇道膽道內(nèi)各種操作的時(shí)間 ,以較正常者時(shí)間延長一倍以上較安全。 T 管竇道在防治膽汁漏方面的意義：了解 T 管竇道的解剖 ,對(duì)預(yù)防 T 管竇道破裂有重要意義。根據(jù)竇道形成時(shí)間及是否存在影響竇道形成的因素 ,決定拔管時(shí)間 ,術(shù)后 14 d 拔除 T管一般較安全。對(duì) T 管引流量多 ,考慮膽總管下段有病變 ,膽道靜止壓力大于116 kPa 時(shí) ,要延長拔管時(shí)間 ,以增加竇道牢固性 ,預(yù)防膽汁漏的發(fā)生。T 管拔出時(shí) ,尤其 T 管短臂開始進(jìn)入竇道時(shí) ,用力要均勻、輕柔;放置 T 管時(shí) ,要修剪 T管短臂 ,使其合并后的寬度與長臂基本相等 ,在兩短臂間剪成 V 形缺口 ,以保證拔管時(shí)不損傷竇道。 拔除 T管后產(chǎn)生膽汁漏 ,首先要了解膽汁漏的位置 ,可以經(jīng)過竇道造影或 ERCP 檢查 ,同時(shí)將造影片與拔 T 管前的造影片相比較。最理想是將導(dǎo)尿管從竇內(nèi)插入膽總管 ,其次是結(jié)合造影片及竇道的易破處 ,將導(dǎo)尿管從竇道插入至漏口旁 ,不要過深或過淺 ,以利膽汁的引流。 T 管竇道在術(shù)后膽道殘留結(jié)石方面的應(yīng)用：術(shù)后 28 d ,可以在直視下經(jīng) T 管竇道行纖維膽鏡檢查取石;術(shù)后 42 d ,可以用取石鉗經(jīng) T 管竇道在透示下取 石;術(shù)后 3 個(gè)月以上 ,竇道壁可承受經(jīng)竇道的膽道內(nèi)各種操作。T管竇道內(nèi)壁因無上皮覆蓋 ,一般在拔除 T管后 12 h 即較難將導(dǎo)尿管從竇道內(nèi)插入;對(duì)需再次取石后者 ,宜于取石后從竇道內(nèi)重新置入直徑相當(dāng)?shù)男「毓芑騼筛鶎?dǎo)尿管以防止竇道變狹窄。也可經(jīng)竇道行碎石溶石治療。 T 管竇道在臨床其它方面的意義：經(jīng) T 管竇道可發(fā)現(xiàn)膽道內(nèi)其它殘留病變 ,如膽管狹窄 ,膽道腫癌等;也可經(jīng)竇道取出膽道蛔蟲。 建立一個(gè)安全可用的 T 管竇道：選擇較膽總管徑略小的 T 管 ,以硅膠管為佳;縫合膽總管壁固定 T管時(shí) ,不要縫合太緊 ,也不要損傷膽總管壁 3 點(diǎn)、 9點(diǎn)的營養(yǎng)血管;若膽總管與 T 管均較細(xì) ,可于 T 管長臂外再套一根粗管 ,使術(shù)后形成較粗的瘺道;T 管長臂以與膽總管垂直且與腹壁距離最短引出體外 ,同時(shí)要考慮有利于經(jīng)竇道膽管內(nèi)的各種操作 ,也有利于膽總管內(nèi)的膽汁經(jīng)竇道流出體外時(shí)阻力較小而不漏入腹腔。同時(shí)注意影響 T管竇道形成的各種因素。T 管竇道的解剖:竇道從膽總管壁開始至腹壁皮膚 ,其長度與患者腹部情況及 T 管引出徑路有關(guān);寬度與 T管直徑有關(guān);厚度與術(shù)后時(shí)間及竇道部位有關(guān) ,并受一些因素影響。 竇道與膽總管壁及腹壁的連接處較為薄弱 ,是拔T 管后膽漏的好發(fā)部位。影響膽總管壁血供的因素 ,如 T 管過粗、膽總管壁縫合過緊、分離膽總管時(shí)傷及營養(yǎng)血管等 ,將影響竇道與膽總管壁的愈合;拔除 T管撕破的常是該處的竇道;若加上竇道細(xì) ,在腹腔內(nèi)迂曲而膽汁流出受阻 ,則拔除 T 管后產(chǎn)生的膽汁漏多發(fā)生在這里。若拔除 T管后 2～3 d ,甚至更長時(shí)間才出現(xiàn)膽漏 ,則多發(fā)生在竇道與腹壁連接處 ,因?yàn)榇颂幰草^薄弱 ,再加上竇道在腹壁內(nèi)迂曲、腹肌收縮而使膽汁流出受阻等因素。 影響 T 管竇道形成的因素:時(shí)間是主要因素 ,早期 T 管周圍形成的竇道比較脆弱。年老體弱、肝硬化、腹水、糖尿病、貧血、低蛋白血癥、黃疸或大網(wǎng)膜缺失者 ,其竇道形成的能力大為減弱;此類患者 ,應(yīng)延長拔 T管和經(jīng)竇道膽道內(nèi)各種操作的時(shí)間 ,以較正常者時(shí)間延長一倍以上較安全。 T 管竇道在防治膽汁漏方面的意義：了解 T 管竇道的解剖 ,對(duì)預(yù)防 T 管竇道破裂有重要意義。根據(jù)竇道形成時(shí)間及是否存在影響竇道形成的因素 ,決定拔管時(shí)間 ,術(shù)后 14 d 拔除 T管一般較安全。對(duì) T 管引流量多 ,考慮膽總管下段有病變 ,膽道靜止壓力大于116 kPa 時(shí) ,要延長拔管時(shí)間 ,以增加竇道牢固性 ,預(yù)防膽汁漏的發(fā)生。T 管拔出時(shí) ,尤其 T 管短臂開始進(jìn)入竇道時(shí) ,用力要均勻、輕柔;放置 T 管時(shí) ,要修剪 T管短臂 ,使其合并后的寬度與長臂基本相等 ,在兩短臂間剪成 V 形缺口 ,以保證拔管時(shí)不損傷竇道。 拔除 T管后產(chǎn)生膽汁漏 ,首先要了解膽汁漏的位置 ,可以經(jīng)過竇道造影或 ERCP 檢查 ,同時(shí)將造影片與拔 T 管前的造影片相比較。最理想是將導(dǎo)尿管從竇內(nèi)插入膽總管 ,其次是結(jié)合造影片及竇道的易破處 ,將導(dǎo)尿管從竇道插入至漏口旁 ,不要過深或過淺 ,以利膽汁的引流。 T 管竇道在術(shù)后膽道殘留結(jié)石方面的應(yīng)用：術(shù)后 28 d ,可以在直視下經(jīng) T 管竇道行纖維膽鏡檢查取石;術(shù)后 42 d ,可以用取石鉗經(jīng) T 管竇道在透示下取 石;術(shù)后 3 個(gè)月以上 ,竇道壁可承受經(jīng)竇道的膽道內(nèi)各種操作。T管竇道內(nèi)壁因無上皮覆蓋 ,一般在拔除 T管后 12 h 即較難將導(dǎo)尿管從竇道內(nèi)插入;對(duì)需再次取石后者 ,宜于取石后從竇道內(nèi)重新置入直徑相當(dāng)?shù)男「毓芑騼筛鶎?dǎo)尿管以防止竇道變狹窄。也可經(jīng)竇道行碎石溶石治療。 T 管竇道在臨床其它方面的意義：經(jīng) T 管竇道可發(fā)現(xiàn)膽道內(nèi)其它殘留病變 ,如膽管狹窄 ,膽道腫癌等;也可經(jīng)竇道取出膽道蛔蟲。 建立一個(gè)安全可用的 T 管竇道：選擇較膽總管徑略小的 T 管 ,以硅膠管為佳;縫合膽總管壁固定 T管時(shí) ,不要縫合太緊 ,也不要損傷膽總管壁 3 點(diǎn)、 9點(diǎn)的營養(yǎng)血管;若膽總管與 T 管均較細(xì) ,可于 T 管長臂外再套一根粗管 ,使術(shù)后形成較粗的瘺道;T 管長臂以與膽總管垂直且與腹壁距離最短引出體外 ,同時(shí)要考慮有利于經(jīng)竇道膽管內(nèi)的各種操作 ,也有利于膽總管內(nèi)的膽汁經(jīng)竇道流出體外時(shí)阻力較小而不漏入腹腔。同時(shí)注意影響 T管竇道形成的各種因素。非常感謝樓上各位老師的回答。用凡士林紗條填塞竇道后，要多長時(shí)間竇道才能完全閉合阿？24小時(shí)，竇道即可閉合。受益匪淺，多謝不錯(cuò)，挺詳細(xì)地， 受益匪淺?；砣婚_朗，多謝 |
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