來源：中華老年骨科與康復(fù)電子雜志   

作者：北京積水潭醫(yī)院 高小雁 

(一)譫妄的定義

譫妄又稱急性腦綜合征，表現(xiàn)為急性可逆的精神狀態(tài)改變，以注意力顯著障礙和對于外界識別能力下降為特征。診斷譫妄狀態(tài)的三個(gè)關(guān)鍵要素為急性起病、認(rèn)知或注意力缺陷、波動(dòng)性病程。部分老年髖部骨折患者入院時(shí)即有譫妄狀態(tài)，但多數(shù)患者的譫妄狀態(tài)見于術(shù)后。譫妄可分為三類：(1)高活動(dòng)性：約占25%，易于被及時(shí)發(fā)現(xiàn)而受到臨床醫(yī)生更多的關(guān)注，該類患者表現(xiàn)為躁動(dòng)不安、焦慮、幻覺、妄想。(2)低活動(dòng)性：約占50%，常不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為活動(dòng)減少、缺言少語、冷漠無反應(yīng)，易被忽視或誤解為手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)或貧血反應(yīng)。在臨床工作中應(yīng)著重注意這種“安靜”型譫妄患者。(3)混合型：占25%，該類患者可同時(shí)表現(xiàn)出以上兩種行為異常。譫妄的癥狀在夜間最明顯，且癥狀繁多而無特異性，易與臨床其他疾病相混淆而導(dǎo)致誤診與漏診。

(二)術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素

針對譫妄的危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期預(yù)防，可以降低譫妄的發(fā)生率或減輕譫妄的發(fā)病程度，多數(shù)髖部骨折術(shù)后譫妄患者均有早期癥狀，因此應(yīng)重視譫妄的早期篩查，以利于盡早采取最佳的預(yù)防措施。大多數(shù)患者的譫妄由一種或多種危險(xiǎn)因素誘發(fā)所致，其發(fā)生率隨危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量的增加而增加。臨床上常見的危險(xiǎn)因素有以下幾點(diǎn)：(1)高齡：老年人大腦功能退化及代償能力降低，中樞神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙，術(shù)后腦內(nèi)生化代謝、生理功能嚴(yán)重紊亂，這些都是譫妄發(fā)生的基礎(chǔ)。有研究表明老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生的機(jī)制可能與腦葡萄糖代謝率降低有關(guān)。(2)既往史：既往存在認(rèn)知障礙、癡呆、抑郁、譫妄等引發(fā)或加重譫妄的發(fā)生。同時(shí)，入院前服用抗精神病藥物和抗膽堿能類藥物也可誘發(fā)或加重譫妄。(3)感覺輸入減弱：視力或聽力障礙，未佩戴眼鏡或助聽器。(4)術(shù)前準(zhǔn)備不充分：老年患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間不充分，低白蛋白和低血紅蛋白等狀況未能及時(shí)完全糾正與譫妄的發(fā)生有關(guān)。(5)麻醉：與靜脈麻醉相比，吸入麻醉患者早期術(shù)后譫妄的發(fā)生率增加。有研究發(fā)現(xiàn)與區(qū)域麻醉相比，全身麻醉并非譫妄的危險(xiǎn)因素。(6)手術(shù)：手術(shù)創(chuàng)傷本身可導(dǎo)致機(jī)體處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，誘發(fā)內(nèi)分泌軸紊亂，使機(jī)體代謝出現(xiàn)障礙，繼而促進(jìn)腦組織損傷并導(dǎo)致譫妄。手術(shù)時(shí)間超過3 h 患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率較高。手術(shù)創(chuàng)傷帶來的電解質(zhì)紊亂、低氧血癥、疼痛刺激、睡眠周期和內(nèi)環(huán)境的紊亂等因素被普遍認(rèn)為是導(dǎo)致術(shù)后譫妄的主要原因。(7)另外，病房中儀器的噪音、頻繁的護(hù)理操作、疼痛使得患者睡眠被剝奪或者晝夜節(jié)律紊亂，患者的情感應(yīng)激、承受著生命威脅、存在社交孤獨(dú)、溝通不暢、環(huán)境陌生、個(gè)人隱私無法保護(hù)也是誘發(fā)譫妄的因素。以上諸多因素隨著時(shí)間點(diǎn)推移在患者身上逐漸積累直至產(chǎn)生精神異常。

美國老年醫(yī)學(xué)會(huì)近期發(fā)布了防治老年患者術(shù)后譫妄的臨床指南，提供了有臨床證據(jù)支持的有效的譫妄干預(yù)措施，該臨床指南提供了8條強(qiáng)推薦條目，其中與護(hù)理密切相關(guān)的包括：建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)并制定各種非藥物干預(yù)措施預(yù)防有危險(xiǎn)因素的老年患者發(fā)生譫妄;為醫(yī)務(wù)工作者提供有關(guān)譫妄的經(jīng)常性教育項(xiàng)目;對患者做醫(yī)學(xué)評估，發(fā)現(xiàn)并處理可引起譫妄的潛在誘因;優(yōu)化疼痛管理以預(yù)防術(shù)后譫妄等。根據(jù)以上指南提到的干預(yù)措施，我們在臨床工作中應(yīng)注意以下幾方面：

(一)加強(qiáng)培訓(xùn)

近年來，國內(nèi)外對譫妄的相關(guān)研究取得了一定的效果，但我國護(hù)理人員主要致力于有關(guān)譫妄病因的研究及干預(yù)措施方面的探討，并沒有意識到護(hù)士對譫妄知識的掌握程度、對譫妄的早期識別和早期預(yù)防對骨折合并譫妄患者的重要性。目前，國內(nèi)學(xué)者對護(hù)理人員譫妄知識掌握方面的研究多集中在ICU 病房中。胥利等為了解三級甲等綜合醫(yī)院ICU 護(hù)士的譫妄認(rèn)知、知識需求及知識來源，采用自行設(shè)計(jì)的問卷對186 名ICU 護(hù)士進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示護(hù)理人員對ICU 譫妄知識的掌握情況堪憂，主觀選擇對ICU 譫妄知識“十分清楚”及客觀考查表現(xiàn)優(yōu)良的受調(diào)查者不足10%。應(yīng)用性知識“診斷與監(jiān)測”及“處理”的掌握尤其不足。護(hù)士對ICU 譫妄知識的主觀認(rèn)知和客觀考察得分與其年齡、性別、工作年限、學(xué)歷、職稱以及工作單位等因素均沒有顯著關(guān)聯(lián)。因此，應(yīng)制訂護(hù)士譫妄知識培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)護(hù)士的理論知識，提高護(hù)士對老年骨折患者譫妄的臨床識別能力。對存在危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行早期識別、早期預(yù)防，降低發(fā)病率，減輕其危害性，縮短病程。護(hù)理人員掌握和應(yīng)用知識對提高譫妄診療水平和改善患者預(yù)后意義重大。

(二)應(yīng)用合適的工具和方法識別譫妄高危患者

目前沒有較好的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可以反映譫妄的病情，其診斷與監(jiān)測主要應(yīng)用量表進(jìn)行評估。借助有效的診斷工具，常規(guī)篩查術(shù)后譫妄的發(fā)生，將有助于術(shù)后譫妄的早期診斷和及時(shí)治療，最終降低術(shù)后發(fā)病率和病死率。護(hù)理人員在患者日常病情監(jiān)測及圍手術(shù)期管理中發(fā)揮著重要作用，對術(shù)后譫妄進(jìn)行篩查具有獨(dú)特的優(yōu)勢，國外常由護(hù)理人員對譫妄進(jìn)行篩查。護(hù)士經(jīng)過一定培訓(xùn)后對譫妄的觀察和診斷水平接近醫(yī)生。意識模糊評定量表(confusion assessment method，CAM)為美國精神病學(xué)協(xié)會(huì)精神病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第4 版制定，是目前診斷譫妄的金標(biāo)準(zhǔn)。CAM 根據(jù)4 項(xiàng)主要臨床表現(xiàn)和特征來診斷譫妄：(1)急性智力狀態(tài)變化;(2)注意力不集中;(3)思維混亂;(4)意識狀態(tài)改變。(1)和(2)項(xiàng)必備，加上(3)或(4)項(xiàng)即可診斷譫妄。它使用簡潔、可快速識別譫妄。Gaudreau 等為了能更好的診斷和動(dòng)態(tài)監(jiān)測譫妄的發(fā)生，編訂了一種便于護(hù)理人員使用的可積分式的譫妄診斷工具- 護(hù)理譫妄篩查量表(nursing delirium screening scale，Nu-DESC)。該工具由5 個(gè)條目組成，在總體內(nèi)容上與CAM 保持了很好的一致性，且Nu-DESC中也考慮到了對占有相當(dāng)比重的抑制型譫妄的評估。Nu-DESC 最大的特征是其便捷性和易用性，5個(gè)條目內(nèi)容非常容易記憶，護(hù)理人員在常規(guī)護(hù)理操作中，利用與患者簡單交流得到的信息就能完成評估。

(三)針對患者譫妄危險(xiǎn)因素的護(hù)理

譫妄的預(yù)防重于治療，30% ～ 40% 的譫妄可以預(yù)防，主要措施包括：(1)建立老年病學(xué)專家參與的多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)對老年患者進(jìn)行會(huì)診，作出全面評估，去除誘因，可以使患者圍術(shù)期的譫妄發(fā)生率顯著降低。(2)糾正低氧血癥，以維持血氧飽和度>90%;保持水電解質(zhì)平衡，適當(dāng)?shù)慕o予營養(yǎng)支持，必要時(shí)經(jīng)口或經(jīng)鼻飼管額外補(bǔ)充營養(yǎng)。(3)多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案，即結(jié)合切口局部浸潤麻醉、經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛泵和術(shù)后靜脈非甾體抗炎藥(non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)給藥等幾種方式可以明顯降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率[13]。(4)有證據(jù)表明，通過增加感覺刺激來改善患者感官輸入可有效降低譫妄的發(fā)生。在臨床上可利用眼鏡、助聽器、聲音放大器等增強(qiáng)患者感知能力，幫助其適應(yīng)環(huán)境。(5)盡可能避免身體約束，術(shù)后鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，由物理治療師和護(hù)士協(xié)助患者活動(dòng)。(6)避免剝奪患者睡眠，改善環(huán)境，努力消除監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī)等發(fā)出的聲音對患者的刺激;白天室內(nèi)燈光開啟，夜間關(guān)閉，模擬正常的睡眠覺醒周期，各種治療與護(hù)理工作盡量不在夜間進(jìn)行，做到最少的干擾患者睡眠;在做好術(shù)前常規(guī)護(hù)理和健康教育的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)做好對患者的睡眠指導(dǎo)。(7)老年骨折患者不但身體上處于危機(jī)狀態(tài)，心理上也承受著巨大的壓力，心理護(hù)理有利于滿足特殊狀態(tài)下患者的舒適與安全需求，及時(shí)消除患者緊張、焦慮、恐懼的心理壓力，進(jìn)而達(dá)到提高治療效果、改善預(yù)后的目的。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)富有同情心，充分理解患者的困惑與茫然，給他們一種真實(shí)的、有希望的感覺;鼓勵(lì)患者及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員其感覺到的任何奇怪現(xiàn)象，例如幻覺;通過及時(shí)溝通和解釋，讓患者充分認(rèn)識到自己的心理狀況，從而達(dá)到緩解精神癥狀的目的。保持人際交往對患者非常重要，要給患者和家屬留有充分的空間交流與休息。對于術(shù)前緊張和焦慮心理較為明顯的患者，應(yīng)指導(dǎo)其進(jìn)行放松訓(xùn)練，嚴(yán)重者遵醫(yī)囑給予助眠藥物。

譫妄是老年骨科患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者壓瘡、肺部感染、墜床發(fā)生率增加，甚至死亡，因此需要高度警惕。一旦患者被診斷為譫妄后要安排專人24h 陪護(hù);采取非藥物治療措施，當(dāng)譫妄癥狀影響自身或他人安全時(shí)，護(hù)理人員要積極配合醫(yī)生給予患者適當(dāng)?shù)乃幬锏戎委?，協(xié)助治療脫水、心衰、電解質(zhì)紊亂等;還要根據(jù)患者病情定時(shí)監(jiān)測生命體征，記錄出入量，給與氧氣吸入;適時(shí)吸痰以保證患者的血氧飽和度>90%?？傊?，對老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況進(jìn)行早期篩查、早期識別、早期預(yù)防、給藥適時(shí)及適度的護(hù)理及管理，能夠降低發(fā)病率，減輕其危害性，縮短住院時(shí)間，減輕家庭負(fù)擔(dān)，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)，提高患者滿意度，具有很重要的臨床意義。

參考文獻(xiàn)略