特別聲明：本人翻譯此指南，純屬個(gè)人愛好，因本人英文水平有限，難免不出現(xiàn)瑕疵，如果你是一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)工作者，本文可能無(wú)法滿足你的需求，請(qǐng)自行閱讀原文，謝謝 （ 2016 年 11月 ， 許昌 ）

譯者：鳳凰重生 許昌市公療醫(yī)院放射科

歐洲創(chuàng)傷和急診外科學(xué)會(huì)(ESTES,European Society for Trauma and Emergency Surgery)

引言

老年髖關(guān)節(jié)骨折是影響生活質(zhì)量，健康結(jié)果和醫(yī)療成本方面的主要脆性骨折之一[1]。 由于死亡率和發(fā)病率高，髖部骨折對(duì)公共衛(wèi)生有直接影響[2]，也是殘疾的主要原因[3]。隨著平均年齡指數(shù)的增大，跌倒的幾率和骨質(zhì)退化程度隨之增加，這些可以解釋老年性骨質(zhì)疏松性髖關(guān)節(jié)骨折增多的原因[2]。

根據(jù)聯(lián)合國(guó)2009年的統(tǒng)計(jì)，1970年人類平均壽命為56歲;到2000年它上升到65，到2050年預(yù)計(jì)為75.5歲（男性為73.3歲，女性為77.9歲）[4]。根據(jù)一些流行病學(xué)研究，在1990年世界上有166萬(wàn)髖骨骨折。流行病學(xué)預(yù)測(cè)估計(jì)這些年度數(shù)字到2050年將增加到625萬(wàn)[2]。在另一項(xiàng)流行病學(xué)研究中，1990年髖骨骨折總數(shù)為126萬(wàn)例;到2025年，這一數(shù)字估計(jì)約翻一番，達(dá)到260萬(wàn)，到2050年達(dá)到450萬(wàn)。隨著醫(yī)學(xué)和醫(yī)療保健意識(shí)的提高，出生時(shí)的預(yù)期壽命和壽命跨度將呈指數(shù)級(jí)上升。

髖部骨折的治療需要廣泛的方法，從預(yù)防到術(shù)后護(hù)理[6]。髖部骨折的社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響在世界范圍內(nèi)正在增加，所以需要制定預(yù)防策略以及基于證據(jù)的治療方案[5]，以最小化這些骨折引起的巨大社會(huì)負(fù)擔(dān)。

鑒于髖部骨折是常見的，由于老年患者組的合并癥復(fù)雜，和復(fù)雜治療過(guò)程，是比較昂貴的損傷，如果考慮到歐洲國(guó)家的基礎(chǔ)設(shè)施不同，那么建立臨床建議是一個(gè)重要和具有挑戰(zhàn)性的話題。因此，這些建議是在典型情況下的醫(yī)療建議，不構(gòu)成法律規(guī)則上的承諾而需要得到遵守。

股骨近端ESTES研究組成員

歐洲創(chuàng)傷和緊急外科學(xué)會(huì)（ESTES）研究組成立于2014年，目的是開發(fā)ESTES關(guān)于近端髖關(guān)節(jié)骨折的建議。在審查了最近的文獻(xiàn)和幾個(gè)歐洲國(guó)家已經(jīng)存在的指南后，研究組成員就建議的不同部分寫了一個(gè)概念。在法蘭克福在2014年9月的共識(shí)會(huì)議上，所有的研究組成員同意建議制定和執(zhí)行的最終版本。該建議由ESTES委員會(huì)批準(zhǔn)。

患者組和目標(biāo)

這些建議側(cè)重于對(duì)股骨近端輕微創(chuàng)傷的老年人：

1.關(guān)節(jié)外股骨大轉(zhuǎn)子/粗隆下骨折（AO分31 A1-3）。

2.股骨頸骨折（AO分類31 B1-3）。

輕微的創(chuàng)傷可以是在室內(nèi)或戶外從站立高度跌倒。恢復(fù)活動(dòng)水平是主要的治療目標(biāo)。為了達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，需要一個(gè)多學(xué)科的方法。創(chuàng)傷（整形外科）外科醫(yī)生，麻醉師，老年醫(yī)學(xué)和急診醫(yī)生可以是團(tuán)隊(duì)的一部分。協(xié)調(diào)員應(yīng)該是外傷（骨科）外科醫(yī)生[7]。他有能力概述整個(gè)過(guò)程。這個(gè)意思是說(shuō)明需要建設(shè)一個(gè)患者組的護(hù)理途徑[8,12]。

歷史

不是每個(gè)老年患者都能夠充分回答問(wèn)題，需要從家庭成員、養(yǎng)老院的工作人員和醫(yī)護(hù)人員那里要了解更多的信息，所以他們重要。要注意的還有法律責(zé)任和患者治療的局限性。

診斷

要點(diǎn)：體檢，基本實(shí)驗(yàn)室，X光片。

此過(guò)程中的基本步驟是：

1.一般身體檢查（記錄：分娩，精神狀態(tài)，脫水）

2.骨折征兆的登記

3.基本實(shí)驗(yàn)室：血紅蛋白，電解質(zhì)，腎功能和凝血

4.心電圖

5.胸部X線（常規(guī)）

6.盆腔正位X線片，如果可能，則拍攝側(cè)位X線片[13]

如果X線顯示沒有斷裂，但是在體檢時(shí)有高度的懷疑體征，則提示CT掃描[14,15]。對(duì)于病理性骨折是可選MRI[16]。

鑒別診斷應(yīng)包括：

1.髖關(guān)節(jié)挫傷

2.骨盆骨折（恥骨分支）

3.髖臼骨折

4.股骨頭骨折

5.大轉(zhuǎn)子的骨折

術(shù)前檢查

關(guān)鍵點(diǎn)：疼痛，褥瘡，譫妄的管理。至少應(yīng)該包括外傷（骨科）外科醫(yī)生，麻醉師和老年病專家。根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r，這些醫(yī)療專家中必須有一個(gè)做協(xié)調(diào)處理工作，同時(shí)需要一個(gè)明確的跨學(xué)科協(xié)議[8]。疼痛管理非常重要[17,18]，除了鎮(zhèn)痛藥物，還有以下幾種選擇：

1、區(qū)域阻滯，例如髂筋膜間隙阻滯[19]

2、牽引夾板

3、尿管導(dǎo)管

褥瘡的預(yù)防必須在入院時(shí)開始。臥床患者需要一個(gè)壓力釋放床墊[20]。必須每天監(jiān)測(cè)皮膚的基礎(chǔ)狀態(tài)。

早期預(yù)防，診斷和治療譫妄是重要的[21,22]。必須每天監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)。一種選擇是使用譫妄觀察量表（DOS）。

為了避免電解質(zhì)紊亂及脫水，流體管必須盡早啟動(dòng)[23]。

許多老人服用抗凝藥物。請(qǐng)注意凝血功能障礙。這必須在術(shù)前解決。

操作

要點(diǎn)：保守治療，內(nèi)假體，髓內(nèi)裝置，DHS。

保守治療  沒有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的重點(diǎn)患者中，在股骨頸外翻嵌插骨折（valgus-impacted femoral neck fracture）的情況下，可能存在非手術(shù)治療的選擇[10]。根據(jù)疼痛狀況，負(fù)重必須盡早開始。在出院之前，需要做X線檢查患側(cè)髖關(guān)節(jié)，進(jìn)行質(zhì)控[24,25]。在轉(zhuǎn)子間骨折中幾乎沒有任何保守治療的跡象，但是一般身體狀況極差的患者例外，例如ASA 5患者。

手術(shù)治療

操作時(shí)應(yīng)由專業(yè)小組在白天進(jìn)行[26]。對(duì)于頭部保護(hù)計(jì)劃應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尤為重要，更重要的是患者的一般狀況，在一般病情嚴(yán)重的病人，術(shù)前檢查可能會(huì)超過(guò)24小時(shí)?？崭箷r(shí)間應(yīng)盡可能短[27]。

部麻和全身麻醉的選擇對(duì)圍手術(shù)期失血、術(shù)后呼吸功能不全、心肌梗死、心肌功能不全、腎功能不全或腦血管功能不全的發(fā)生率沒有影響[28,29]。近端股骨骨折的局部麻醉降低了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[30]。

抗生素預(yù)防必須在手術(shù)前30分鐘開始[31]。

以下建議基于Palm等人的文章“A new algorithm for hip fracture surgery”，---哥本哈根和德國(guó)的股骨頸和轉(zhuǎn)子間骨折的指南[32,33]。

在頭保持過(guò)程的股骨頸骨折必須解剖復(fù)位。非移位性骨折（Garden1和2，后傾角<>°）

骨融合：動(dòng)態(tài)髖螺釘，空心螺釘或漢森針。移位性骨折（Garden3和4，> 20°后傾）

假體：全髖假體和半關(guān)節(jié)成形術(shù)之間的選擇取決于患者的年齡和一般狀況。

Femoral neck fractures 股骨頸骨折

從療養(yǎng)院與ESBL的MRSA來(lái)的有感染的患者，患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，如果這些患者是移位型的股骨頸骨折，可以考慮骨接合術(shù)（osteosynthesis）[34-36]。

Pertrochanteric fracture  轉(zhuǎn)子間骨折

穩(wěn)定性骨折（AO / OTA類型A.1和A.2.1）。

·動(dòng)態(tài)髖螺釘。

不穩(wěn)定性骨折（AO / OTA類型A.2.2，A.2.3和A.3）。

·順行髓內(nèi)釘。

所有程序的目的是早期全負(fù)重。

術(shù)后治療

要點(diǎn)：避免肺栓塞，低氧血癥，譫妄，褥瘡。

所有髖部骨折患者應(yīng)集中在一個(gè)護(hù)理病房，以增加護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)，從而提高患者的護(hù)理質(zhì)量，并特別注意老年患者的護(hù)理（早期開始康復(fù)，充足的飲食，預(yù)防壓力性潰瘍）。

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作通常被認(rèn)為在髖骨骨折復(fù)原中有效。 至少應(yīng)該包括外傷（老年）外科醫(yī)生，老年醫(yī)學(xué)，營(yíng)養(yǎng)師和物理治療師。 在護(hù)理病房逗留期間，病人應(yīng)該由老年病科醫(yī)生常規(guī)訪問(wèn)[8]。

髖骨骨折后的血栓形成和肺栓塞的發(fā)生率高。在給予藥物性血栓預(yù)防的患者中，癥狀性靜脈血栓栓塞的發(fā)生率較低（1.34％）[13,37,38]。順序壓縮和動(dòng)脈靜脈足部脈沖系統(tǒng)可以降低DVT的風(fēng)險(xiǎn)[13,39]。機(jī)械預(yù)防是勞動(dòng)密集和耐受性差。沒有良好的證據(jù)表明壓力襪會(huì)降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生率[13，39]。推薦藥物預(yù)防[40]，在大多數(shù)情況下，給予低分子量肝素（LMWH）4-6周。其他選擇，如香豆素或磺達(dá)肝素，是一個(gè)選擇。

疼痛足夠的緩解與減少的心血管、呼吸、胃腸道問(wèn)題、較低的譫妄發(fā)生率有關(guān)。幾種藥物可用于緩解疼痛。選擇取決于具體國(guó)家和醫(yī)院的情況。疼痛強(qiáng)度應(yīng)該在視覺模擬量表（VAS評(píng)分）的幫助下定期評(píng)分。

低氧血癥是一個(gè)嚴(yán)重的術(shù)后問(wèn)題，可以持續(xù)手術(shù)后幾天。常規(guī)使用脈搏血氧儀可以減少低氧血癥的發(fā)生率。只要低氧血癥持續(xù)存在，補(bǔ)充氧應(yīng)該在術(shù)后第一個(gè)小時(shí)內(nèi)給予，[13，41]。

流體和電解質(zhì)應(yīng)該定期監(jiān)測(cè)[23]。營(yíng)養(yǎng)不良經(jīng)常發(fā)生在老年人中。營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致精神錯(cuò)亂，肌肉萎縮和虛弱，損害心臟功能，并降低對(duì)感染的免疫力。護(hù)理人員必須借助營(yíng)養(yǎng)不良得分（例如MUST得分）來(lái)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。 所以營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)參與。 口服蛋白飼料提供蛋白質(zhì)，能量，一些維生素和礦物質(zhì)，可能對(duì)術(shù)后并發(fā)癥有積極影響[42]。

譫妄是嚴(yán)重和頻繁的術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)預(yù)后結(jié)果影響比較大，所以應(yīng)該盡早開始預(yù)防。精神狀態(tài)應(yīng)該經(jīng)常有譫妄關(guān)注協(xié)議的援助進(jìn)行監(jiān)控。譫妄發(fā)生時(shí)，必須開始藥理治療。

褥瘡預(yù)防必須提早開始。 患者應(yīng)在入院時(shí)轉(zhuǎn)移到減壓床墊[20]。 護(hù)理人員應(yīng)該借助褥瘡評(píng)分來(lái)估計(jì)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。

導(dǎo)尿管應(yīng)盡早取出。

早期動(dòng)員可以預(yù)防褥瘡，血栓栓塞和肺炎?；颊邞?yīng)在24小時(shí)內(nèi)動(dòng)員[43]。如果可能，應(yīng)實(shí)現(xiàn)全承重。平衡和步態(tài)是移動(dòng)性的基本組成部分。 日常生活的活動(dòng)，如轉(zhuǎn)移，洗滌，穿衣和廁所應(yīng)該進(jìn)行培訓(xùn)。 生理治療師應(yīng)參與治療。

出院、療養(yǎng)院和門診

要點(diǎn)：早期規(guī)劃，共同工作，預(yù)防。

為了防止延遲，出院手續(xù)必須提前開始。應(yīng)該考慮與養(yǎng)老院和老年康復(fù)單位的合作。護(hù)理院醫(yī)師應(yīng)早早介入。醫(yī)院和康復(fù)機(jī)構(gòu)的康復(fù)方案應(yīng)協(xié)調(diào)[8]。

在髖骨骨折后，另一個(gè)骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)必須咨詢并啟動(dòng)骨質(zhì)疏松診斷和治療[9,11,44,45]。這取決于當(dāng)?shù)厍闆r和誰(shuí)負(fù)責(zé)。建議進(jìn)行骨密度測(cè)量。在80歲以上的病人普遍的髖部骨折患者中，世界衛(wèi)生組織沒有相關(guān)的骨密度參數(shù)，以針對(duì)骨質(zhì)疏松的治療。

防止跌倒的計(jì)劃的結(jié)果是有爭(zhēng)議的。不推薦使用保護(hù)器，因?yàn)轲B(yǎng)老院居民中受保護(hù)的髖部骨折與未保護(hù)的髖部骨折的發(fā)生率沒有差異（3.1和2.5％）[46]。

根據(jù)Masud’s 在90年代后期的多學(xué)科跨學(xué)科預(yù)防計(jì)劃，跌倒和骨折后的策略，目前關(guān)注的重點(diǎn)是多因素干預(yù)與骨質(zhì)疏松癥和肌肉萎縮的治療[36,47]。肌肉組織DXA測(cè)量與機(jī)體組成DXA掃描相關(guān)，并描繪了肌肉質(zhì)量的損失[48]。

聲明及索引：略