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編輯：青煙殘雪

來源：《中國糖尿病雜志》

第五章 糖尿病并發(fā)癥

一、糖尿病急性并發(fā)癥

　　糖尿病急性并發(fā)癥是指糖尿病患者由于病情控制不佳所出現(xiàn)的急性代謝紊亂。常見的糖尿病急性并發(fā)癥有DKA、HHS，以及在糖尿病治療過程中出現(xiàn)的乳酸性酸中毒和嚴重低血糖。如血糖<3.9 mmol/L（70 mg/dl）或>16.7 mmol/L（300 mg/dl），尤其是伴有精神、神經(jīng)癥狀時需提高警惕，注意防范急性并發(fā)癥發(fā)生的可能。每種并發(fā)癥發(fā)生原因不同，病程演變各異^[12]。

1.DKA

　　(1) 概述：DKA是由于胰島素不足和升糖激素不適當升高引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴重紊亂，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。DKA常見于T1DM患者，T2DM亦可發(fā)生，常見的誘因有急性感染、胰島素不適當減量或突然中斷治療、飲食不當、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激等。

　　(2) 臨床特征和診斷標準：DKA分為輕度、中度和重度。僅有酮癥而無酸中毒稱為糖尿病酮癥；輕、中度DKA除酮癥外，還有輕至中度酸中毒；重度DKA是指酸中毒伴意識障礙（DKA昏迷），或雖無意識障礙，但HCO₃-低于10 mmol/L。DKA主要表現(xiàn)有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重。失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味(丙酮氣味)；病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)尿量減少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷、脈快而弱、血壓下降、四肢厥冷；晚期各種反射遲鈍甚至消失，昏迷。對昏迷、酸中毒、失水、休克患者，要想到DKA的可能性。如尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血pH和/或二氧化碳結(jié)合力降低，無論有無糖尿病病史，都可診斷為DKA。

　　(3) 治療原則：對單純酮癥者，僅需補充液體和胰島素治療，持續(xù)到酮體消失。

　?、傺a液：首先補生理鹽水，血糖下降至13.9 mmol/L（250 mg/dl）改為5%葡萄糖或糖鹽水，按葡萄糖∶1 U胰島素加入。補液總量按原體重的10%估計，先快后慢。無心力衰竭者開始2 h內(nèi)輸入1000~2000 ml，以后根據(jù)血壓、心率、每小時尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液量和輸液速度，3~6 h再輸入1000~2000 ml。第一個24 h輸液總量4000~6000 ml。低血壓和休克者可輸入膠體溶液，同時抗休克治療。老年或心力衰竭患者在監(jiān)測中心靜脈壓下調(diào)節(jié)輸液速度及輸液量。

　?、谝葝u素：一般采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注給藥方案，以0.1 U/(kg·h)開始，如在第1 h內(nèi)血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍。每1~2 h測定血糖，根據(jù)情況調(diào)整胰島素用量。當血糖降至13.9 mmol/L時，胰島素劑量減至0.05~0.10 U/(kg·h)。

　　③糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒：在開始胰島素及補液治療后，患者尿量正常，血鉀低于5.2 mmol/L即可靜脈補鉀。治療前已有低鉀血癥，尿量≥40 ml/h時，在胰島素及補液治療的同時必須補鉀。嚴重低鉀血癥（<3.3 mmol/L）可危及生命，此時應立即補鉀，以免發(fā)生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。pH 6.9以下時，應考慮適當補堿，直到上升至7.0以上。

　　此外，還需去除誘因和治療并發(fā)癥，如休克、感染、心力衰竭、心律失常、腦水腫和腎衰竭等。保持良好的血糖水平，預防和及時治療感染及其他誘因，加強糖尿病教育，增強糖尿病患者和家屬對DKA的認識，是預防DKA的主要措施，并有利于本病的早期診斷和治療。

2.HHS

　　(1) 概述：HHS也稱糖尿病非酮癥性高滲性昏迷，是糖尿病的嚴重急性并發(fā)癥之一。臨床特征為嚴重高血糖，但無明顯DKA;血漿滲透壓升高{可直接測定滲透壓水平或通過生化指標計算[有效滲透壓=2(Na K ) 血糖]}；嚴重脫水和意識障礙。高血糖導致滲透性利尿引起脫水，GFR下降，尿糖隨之減少，腎臟排泄葡萄糖下降，高血糖和高滲透壓進一步加重。高滲透壓造成細胞脫水，當影響到中樞神經(jīng)系統(tǒng)時引起意識障礙。HHS發(fā)生率低于DKA，但其預后不良，死亡率高達50%以上。

　　(2) 誘因：常見誘因一切引起血糖明顯升高的因素均可誘發(fā)HHS，如各種急性感染和應激（心肌梗死、腦血管意外和大手術(shù)等）；各種引起血糖增高的藥物，如糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉和心得安等，尤其是利尿劑（減少血容量導致血液濃縮，氫氯噻嗪和速尿等抑制胰島素釋放和降低IS作用）；糖或鈉攝入過多；影響糖代謝的內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺功能亢進、肢端肥大癥等。另外，引起失水、脫水的因素也可能導致本病，如攝入量不足（饑餓、限制飲食或嘔吐、腹瀉，特別是老年人由于其渴感中樞不敏感，水攝入量少）；高血壓患者應用利尿劑不當導致血容量下降；因其他疾病導致脫水的，如燒傷或透析治療、腎功能不全及尿毒癥等。

　　(3)臨床特征和診斷標準：血糖≥33.3 mmol/L；有效血漿滲透壓≥320 mOsm/L；HCO₃-≥18 mmol/L，或pH≥7.30；尿糖呈強陽性，而尿酮陰性或為弱陽性。

　　(4) 治療原則：包括積極補液，糾正脫水；小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡，以及去除誘因治療并發(fā)癥。補液原則為先補充等滲溶液，已有休克應補充生理鹽水和適量膠體溶液。早期不宜應用5%葡萄糖液或5%葡萄糖鹽水。血糖降至16.7 mmol/L（300 mg/dl）時輸入5%葡萄糖液并加普通胰島素。輸液總量按原體重的10%估算，開始2 h內(nèi)輸入1000~2000 ml，12 h輸入總量的1/2 當日尿液量，其余在24 h內(nèi)輸入。監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、尿量、心功能和中心靜脈壓。胰島素治療原則與DKA相同，所需劑量較小，不宜使血糖降得太快。血糖降至16.7 mmol/L，有效血漿滲透壓<330 mOsm/L時轉(zhuǎn)為第二階段治療。此時靜脈補液中應加入葡萄糖，調(diào)整胰島素給藥速度及葡萄糖濃度以維持血糖值13.9~16.7 mmol/L。血鈉低于正常者輸入5%糖鹽水。補鉀同DKA治療。糾正原發(fā)病治療。

3.乳酸性酸中毒

　　(1) 概述：乳酸是糖代謝的中間產(chǎn)物，當人體缺氧時，丙酮酸氧化不足，即還原為乳酸。各種原因引起血乳酸水平升高(≥5.0 mmol/L)并導致pH降低，均稱為乳酸性酸中毒。糖尿病合并乳酸性酸中毒的發(fā)生率較低，但死亡率高，大多發(fā)生在伴有肝腎功能不全或慢性心功能不全等缺氧性疾病的糖尿病患者，尤其是使用苯乙雙胍的患者（目前臨床已基本不使用苯乙雙胍）。輕癥患者可僅有惡心、腹痛、食欲下降、頭昏、嗜睡和呼吸稍快等癥狀；病情較重或嚴重者可見惡心、嘔吐、頭痛、頭昏、全身酸軟、口唇發(fā)紺、低血壓、體溫低、脈搏減弱、心率快、脫水、呼吸深大、意識障礙、四肢反射減弱、瞳孔擴大、深度昏迷或休克?；灆z查提示明顯酸中毒，但血、尿酮體可不升高，血乳酸水平升高。

　　(2) 預防及治療原則：預防乳酸性酸中毒，首先要避免易感因素。①嚴格掌握雙胍類藥物的適應證，有肝腎功能不全、缺氧性疾病及一般情況差者忌用雙胍類。二甲雙胍引起乳酸性酸中毒的發(fā)生率低于苯乙雙胍，因此建議盡可能選用二甲雙胍(目前臨床已基本不使用苯乙雙胍)；②使用雙胍類者在遇到危重癥時應暫停用藥，改用胰島素治療。乳酸性酸中毒死亡率極高，應積極搶救。治療包括去除誘因，補液，擴容，糾正酸堿平衡紊亂、脫水和休克。必要時透析治療。

　　基本治療：①迅速糾正脫水，補液擴容可改善組織灌注，糾正休克，利尿排酸，補充生理鹽水以維持足夠的心輸出量與組織灌注。補液量要根據(jù)患者的脫水情況、心肺功能等情況；②糾正酸中毒，根據(jù)情況確定補充碳酸氫鈉；③糾正電解質(zhì)紊亂，根據(jù)酸中毒情況、尿量和血鉀高低酌情補鉀；④監(jiān)測血乳酸，乳酸濃度和病情預后成反比，乳酸越高死亡率越高，需檢測血乳酸情況，及時調(diào)整；⑤如患者有嚴重心腎疾病，酸中毒明顯，如尤其是因苯乙雙胍引起的乳酸性酸中毒，可進行透析；⑥對癥治療、去除誘因、控制感染、改善心腎功能、停止使用引起乳酸酸中毒的藥物。

4.低血糖臨床表現(xiàn)及其診治流程(表13，圖4)

　　低血糖是由多種原因引起的血糖濃度低于正常值的狀態(tài)，非糖尿病患者低血糖癥的診斷標準為血糖<2.8 mmol/L。而接受藥物治療的糖尿病患者低血糖診斷標準為≤3.9 mmol/L。在糖尿病治療中，尤其是應用磺脲類藥物或胰島素治療的患者出現(xiàn)的任何不可解釋的現(xiàn)象均要排除低血糖。

二、糖尿病慢性并發(fā)癥

　　糖尿病是一種慢性疾病，可造成機體環(huán)境紊亂，這種不完善的環(huán)境使體內(nèi)的代謝、激素和生理過程有異于正常人群，突出的表現(xiàn)就是高胰島素血癥、高血糖、高血脂和血液流變異常，這些異常就構(gòu)成了糖尿病慢性并發(fā)癥的“土壤”，可改變多個器官的功能和形態(tài)。糖尿病常見的慢性并發(fā)癥包括糖尿病大血管并發(fā)癥（冠心病、腦血管病變、下肢動脈病變、腎動脈病變等），糖尿病微血管并發(fā)癥（CKD、DR、DPN），糖尿病皮膚病變，感染，糖尿病足等。T2DM降脂、降壓、抗血小板治療的篩查和臨床決策路徑見圖5^[1]。

1.糖尿病合并心腦血管疾病

　　(1) 篩查：糖尿病確診以后，至少應每年評估心腦血管病變的危險因素，包括心腦血管現(xiàn)病史及既往史，年齡，危險因素（吸煙、高血脂、高血壓、家族史和肥胖），腎臟損害，房顫，心電圖等。

　　(2) 生活方式管理：以低碳水化合物、低脂肪飲食為主，以減少總熱量攝入、改善IR、減低體重并降低血糖水平;適量運動，控制體重；戒煙限酒；保持良好的心態(tài)。

　　(3)血糖管理：對不同年齡段、不同疾病情況的患者進行分層管理。糖尿病高危狀態(tài)者，包括IFG和/或IGT，以飲食控制、合理運動與降低體重為核心的生活方式干預應作為的基本治療措施；對于不能堅持有效的治療生活方式改善，或雖經(jīng)改善生活方式仍不能滿意控制血糖者，可考慮應用藥物干預。

　　(4) 血壓管理：血壓控制目標為140/80 mmHg以下。生活方式干預是控制血壓的重要手段，對于降壓藥物的選擇，應綜合考慮療效、心腎保護作用、安全性、依從性及對代謝的影響等因素。

　　(5) 血脂管理：T2DM常見的血脂異常是TG升高及HDL-C降低，在進行調(diào)脂治療時，應以降低LDL-C為首要的治療目標。

　　(6) 抗血小板治療：在無禁忌證的情況下，有心、腦血管病史或高危因素者應進行抗血小板治療。長期服用阿司匹林的最佳劑量為75~150 mg/d。

2.CKD

　　(1) CKD分期及各期特點：CKD為慢性腎臟病的一種重要類型，對其應計算eGFR。目前，常用的計算公式為腎臟病膳食改良試驗(MDRD)，即eGFR[ml/(min·1.73m2]=170×Scr(mg/dl)-0.999×年齡-0.176×BUN(mg/dl)-0.170×血清白蛋白(g/dl)0.318(女性×0.762)或Cockcroft-Gault(C-G)公式，即GFR=(140-年齡)×體重(kg)×1.23/Scr(μmol/L)(女性×0.85)。CKD分期及臨床特征見表14。

　　以下情況應考慮非CKD：糖尿病病程較短；單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿；短期內(nèi)腎功能迅速惡化；不伴DR;突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常；腎小管功能減退；合并明顯的異常管型。腎穿刺病理檢查可協(xié)助鑒別。

　　(2) CKD治療措施：①改變生活方式，如合理控制體重、糖尿病飲食、戒煙及適當運動等。②臨床糖尿病腎病期時應實施低蛋白飲食治療，腎功能正常的患者飲食蛋白（以優(yōu)質(zhì)蛋白為主）攝入量0.8 g/(kg·d)；GFR下降后，飲食蛋白攝入量0.6~0.8 g/(kg·d)；蛋白攝入量≤0.6 g/(kg·d)，應適當補充復方α-酮酸制劑。③腎功能不全者可優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥，嚴重腎功能不全患者應采用胰島素治療，宜選用短效胰島素，以減少低血糖的發(fā)生（見第三章）。④>18歲的非妊娠患者血壓應控制在140/80 mmHg以下。降壓藥首選ACEI或ARB，血壓控制不佳者可加用其他降壓藥物。⑤糾正血脂異常。⑥腎臟病變早期階段（微量白蛋白尿期），不論有無高血壓，首選RAS系統(tǒng)抑制劑（ACEI或ARB類藥物）以減少尿白蛋白，因該類藥物可導致短期導致GFR下降，在開始使用這些藥物的前1~2周內(nèi)檢測Scr和血鉀濃度。不推薦Scr>3 mg/dl和高血鉀的腎病患者應用RAS系統(tǒng)抑制劑。⑦一般GFR降至15~20 ml/(min·1.73 m2)或Scr>442 μmol/L時應積極準備透析治療或行腎移植或胰-腎聯(lián)合移植。

　　(3) 微量白蛋白尿的診斷及其尿白蛋白因素：監(jiān)測尿微量白蛋白最簡單的方法是測定晨尿或隨機尿UACR，如結(jié)果異常，則應在3個月內(nèi)重復檢測以明確診斷。如3次結(jié)果中有2次升高（UACR≥3 mg/mmol），排除感染等其他影響因素后，即可診斷為微量白蛋白尿。24 h內(nèi)運動、感染、心力衰竭、顯著高血糖及顯著高血壓可能使UAER升高，應注意排除干擾因素。

3.DR

　　(1) DR國際臨床分級標準(表15)

　　(2) DR的治療措施：良好的控制血糖、血壓和血脂可預防或延緩DR進展。出現(xiàn)突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者；伴任何程度的黃斑水腫，NPDR重度或PDR患者^[1]應轉(zhuǎn)診至眼科進行治療。

　　①藥物治療：原則上應首先將血糖控制到正?；蚪咏Ｋ剑瑴p少血糖波動。對于血脂偏高和視網(wǎng)膜黃斑區(qū)及其周圍有環(huán)形硬性滲出的糖尿病患者，應攝取低脂飲食，并應用降血脂藥物，盡量使血脂達標。當高血壓得到控制時，熒光滲漏顯著減輕，故應對糖尿病合并高血壓病的患者控制血壓。使用改善微循環(huán)類藥物，如羥基苯磺酸鈣，對導致DR的“三高”因素，即毛細血管高通透性、血液高黏滯性和血小板高活性有明顯的抑制和逆轉(zhuǎn)作用。防止血栓形成，如阿司匹林可抑制血栓素和前列腺素代謝產(chǎn)物生成，抑制血小板凝集，對微血栓形成有一定的預防作用，存在視網(wǎng)膜大量出血時不宜使用阿司匹林。

　?、诠饽委煟杭す庵委煴徽J為是治療DR的有效方法。臨床證明，光凝治療在兩方面對該病的發(fā)病過程有有益作用，其一是使新生血管退化并阻止其再生，其二是減少黃斑水腫。光凝治療前須有完整清晰的眼底照相和眼底熒光血管造影資料，詳細了解病情和病變位置。光凝后應作定期隨診和復查，了解療效。如有新的病變出現(xiàn)，可考慮追加光凝治療。

　?、劾淠委煟豪淠饕糜诓贿m合做光凝治療的患者或光凝治療的補充療法，如患者有屈光間質(zhì)混濁或視網(wǎng)膜周邊部病變光凝無法治療。方法是在鋸齒緣與血管弓之間作結(jié)膜或鞏膜表面環(huán)狀冷凝。

　?、懿Ａw切割術(shù)：玻璃體切割術(shù)的基本適應證是玻璃體出血及嚴重的增殖性病變。一般認為，廣泛玻璃體出血3個月以上不能自發(fā)吸收者需行玻璃體切割術(shù)。

4.糖尿病神經(jīng)病變

　　糖尿病神經(jīng)病變可累及中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)，以后者為常見。糖尿病中樞神經(jīng)病變是指大腦、小腦、腦干及脊髓的神經(jīng)元及其神經(jīng)纖維的損傷^[1]。

　　(1) 糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)分型：①遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變是DPN最常見的類型。②近端運動神經(jīng)病變?yōu)橐粋?cè)下肢近端嚴重疼痛為多見，可與雙側(cè)遠端運動神經(jīng)同時受累，伴迅速進展的肌無力和肌萎縮。是肌肉最常受到累及的類型。③局灶性單神經(jīng)病變或稱為單神經(jīng)病變，可累及單顱神經(jīng)或脊神經(jīng)。④非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變，同時累及多個單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變或非對稱性多神經(jīng)病變。⑤多發(fā)神經(jīng)根病變最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變，主要為L2、L3和L4等高腰段的神經(jīng)根病變引起的一系列癥狀。⑥自主神經(jīng)病變(DAN)是糖尿病常見的并發(fā)癥，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)，還可出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)、泌汗異常及神經(jīng)內(nèi)分泌障礙。

　　(2) DPN診斷標準與防治(表16)

　?、僭\斷標準：明確的糖尿病病史；診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與DPN表現(xiàn)相符；有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者；5項檢查（踝反射、針刺痛覺、振動覺、壓力覺、溫度覺）中任1項異常；無臨床癥狀者，5項檢查中任2項異常；排除其他病因引起的神經(jīng)病變。

　?、谠\斷分層：有糖尿病遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的癥狀或體征，同時存在神經(jīng)傳導功能異常即可確診；有糖尿病遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的癥狀及1項體征為陽性，或無癥狀但有2項以上（含2項）體征為陽性可診斷；有糖尿病遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的癥狀但無體征或無癥狀但有1項體征陽性為疑似；無癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導功能異常為亞臨床。

5.糖尿病下肢血管病變

　　糖尿病下肢血管病變通常是指下肢動脈粥樣硬化性病變(LEAD)，篩查流程見圖6。

　　(1) 診斷：如患者靜息踝臂指數(shù)(ABI)≤0.90，無論有無下肢不適的癥狀，均應診斷為LEAD；運動時出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI≥0.90，如踏車平板試驗后ABI下降15%~20%，應診斷為LEAD；如果靜息ABI < 0.40或踝動脈壓<50 mmHg或趾動脈壓<30 mmHg，應診斷為嚴重肢體缺血(CLI)。

　　(2) 治療：預防全身動脈粥樣硬化疾病的進展，預防心血管事件，預防缺血導致的潰瘍和肢端壞疽，預防截肢或降低截肢平面，改善間歇性跛行患者的功能狀態(tài)。LEAD的規(guī)范化治療包括一級預防—防止或延緩LEAD的發(fā)生；二級預防—緩解癥狀，延緩LEAD的進展；三級預防—血循重建，降低截肢和心血管事件的發(fā)生(圖7)。

6.糖尿病足

　　(1) 預防：糖尿病足治療困難，但預防則十分有效。應予足部檢查，包括足是否有畸形、胼胝、潰瘍、皮膚顏色變化;足背動脈和脛后動脈搏動、皮膚溫度及有否感覺異常等。如患者足部動脈搏動正常，尼龍絲觸覺正常，無足畸形及無明顯的慢性并發(fā)癥，則屬于危險因素者，可進行一般的預防教育。預防糖尿病足的關(guān)鍵點為定期檢查患者是否存在危險因素；識別危險因素;健康教育；穿著合適的鞋襪；去除和糾正易引起潰瘍的因素。對于有足病危險因素者，應由糖尿病足病專業(yè)人員進行教育與管理，盡可能地降低糖尿病足發(fā)病風險。

　　(2) 要點：避免赤足行走，以免足部皮膚受損;洗腳時先用手試水溫，避免水溫高而引起足部燙傷，洗腳后應用毛巾將趾間擦干，DPN在足部表現(xiàn)得更嚴重，許多患者足感覺減退，而手的感覺則是正常的；穿著干凈舒適的棉襪，襪子太緊會影響足部血液循環(huán)；鞋宜寬大，透氣好，跟不可過高；平剪趾甲，防止甲溝炎；足部皮膚干燥時，可用油脂；足底如有胼胝（即局部腳墊增厚），勿擅自處理；檢查足底是否有胼胝、皮膚破潰等；戒煙；盡可能控制血糖和血壓。

　　(3) 治療：首先鑒別潰瘍的性質(zhì)，神經(jīng)性潰瘍常見于反復受壓的部位，如跖骨頭足底面、胼胝中央，常伴有感覺的缺失或異常，局部供血好。缺血性潰瘍多見于足背外側(cè)、足趾尖部或足跟部，局部感覺正常，但皮溫低、足背動脈和/或脛后動脈明顯減弱或不能觸及。對于神經(jīng)性潰瘍，主要是減壓，特別要注意鞋襪是否合適。對于缺血性潰瘍，則要重視解決下肢缺血，輕至中度缺血可實行內(nèi)科治療。病變嚴重者可接受介入治療或血管外科成形術(shù)。合并感染的足潰瘍應及時去除感染和壞死組織。只要局部供血良好，對于感染的潰瘍，須進行徹底清創(chuàng)。根據(jù)創(chuàng)面性質(zhì)和滲出物選用合適的敷料。在細菌培養(yǎng)的基礎(chǔ)上選擇有效的抗生素。

　　(4) 轉(zhuǎn)診：皮膚顏色急劇變化、局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現(xiàn)，新發(fā)潰瘍、原有淺表的潰瘍惡化并累及軟組織和/或骨組織、播散性的蜂窩組織炎、全身感染征象、骨髓炎等。

第六章 心血管危險因素控制

一、糖尿病患者易合并心血管疾病

　　與健康人相比，糖尿病患者的心血管疾病風險明顯增加，更易出現(xiàn)動脈粥樣硬化和組織梗死，且進展迅速。這與糖尿病患者長期的高血糖、高胰島素血癥、IR及脂代謝異常等密切相關(guān)，在這些因素共同作用下，糖尿病患者會出現(xiàn)血管硬化、血液流變學異常、血液黏度增高、血小板黏附和聚集增加、紅細胞變形能力和纖溶活性下降，最終導致心血管疾病的發(fā)生。對于病程較長、之前無心肌梗死病史的糖尿病患者，發(fā)生心肌梗死的風險和有陳舊性心肌梗死的非糖尿病患者一樣高，從這個意義上說，糖尿病是冠心病的等危癥。

二、糖尿病的心血管疾病危險因素

　　糖尿病患者存在諸多心血管病危險因素，其中，性別、年齡增長、遺傳背景等因素無法改變?？筛淖兊奈ｋU因素包括高血糖、高血壓、脂代謝異常、肥胖、體力活動少、吸煙、IR、蛋白尿和腎功能受損、血液高凝狀態(tài)、嚴重低血糖等。對這些危險因素的科學管理和有效干預有助于降低心血管疾病的發(fā)生。

三、糖尿病前期患者是否也易合并心血管疾病

　　對于糖尿病前期患者，即使血糖水平升高還未達到糖尿病診斷標準，就已是心血管疾病的危險因素，且隨著空腹及餐后血糖升高，心血管事件的危險性也隨之增加。因此，對于糖尿病前期患者，也應采取相應的干預措施。同時，對于冠心病患者，也應檢測糖代謝指標，以便及時診斷和治療糖尿病。

四、嚴格控制血糖是否能減少心血管疾病的發(fā)生

　　大量研究證實，在糖尿病早期進行嚴格的血糖管理能有效減少心血管疾病的發(fā)生，到了晚期，即使對血糖的控制有所放松，依然能減少各種晚期并發(fā)癥。反之，如果疾病早期血糖控制差，晚期即使進行嚴格降糖，也無法阻止并發(fā)癥的發(fā)展。說明早期血糖水平對并發(fā)癥的發(fā)生具有“后遺效應”。這提示對于病程較長、年齡偏大和伴有多個心血管危險因素的患者，嚴格血糖控制對預防心血管疾病發(fā)生的作用有限，反而易誘發(fā)低血糖、導致體重增加。因此，應通過對多種危險因素（高血糖、高血壓、血脂異常等）的綜合控制來降低糖尿病患者心血管病變的風險。

五、合并心血管疾病的糖尿病患者血糖控制目標

　　合并心血管疾病的糖尿病患者應綜合考慮年齡、病程、合并癥等因素，確定個體化血糖控制目標。對于普通患者，HbA1c水平<7%有助于減少心血管疾病的發(fā)生風險；但對于年齡較大、有心血管疾病、病程長的患者，為避免低血糖帶來的風險，HbA1c的目標值為7.5%~8.0%。過度強調(diào)強化血糖控制并未給這些患者帶來明顯獲益，反而使低血糖發(fā)生率增加。

六、高血壓對糖尿病患者心血管發(fā)病率的影響

　　血壓變量包括SBP、DBP、脈壓(PP)和平均動脈壓。對于T2DM患者，SBP和PP是衡量主要心血管事件風險最有效的兩個決定性指標，DBP次之。其中，SBP是預測心血管風險最簡單、最有效的指標。SBP變異對大血管事件的影響是持續(xù)的，強化降壓會明顯降低主要心血管事件的發(fā)生風險。

七、糖尿病患者的血壓控制

　　根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2013版)》，糖尿病患者血壓控制目標為<140/80 mmHg。對糖尿病患者血壓增高的干預方案應根據(jù)血壓水平而定。當血壓水平超過120/80 mmHg時，應開始生活方式干預以減低和預防高血壓的發(fā)生。生活方式干預主要包括健康教育、合理飲食、規(guī)律運動、戒煙限鹽、控制體重、限制飲酒、心理平衡等。血壓超過140/80 mmHg者可考慮在生活方式干預的基礎(chǔ)上開始降壓治療。SBP超過160 mmHg時須啟動降壓治療。降壓藥物的選擇應綜合考慮療效、心腎保護作用、安全性、依從性及對代謝的影響等因素?？晒┻x擇的藥物有ACEI、ARB、鈣拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑等，其中，ACEI或ARB為首選藥物。為達到降壓目標，通常需要多種藥物聯(lián)合應用，推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)，聯(lián)合使用鈣拮抗劑、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性β受體阻滯劑。

八、血脂異常對糖尿病心血管患病率的影響

　　脂代謝異常是T2DM患者普遍具有的臨床特點，約半數(shù)糖尿病患者伴有不同程度的血脂異常，主要表現(xiàn)為TG、LDL-C升高及HDL-C降低。脂代謝異?？蓪ρ軆?nèi)皮造成直接的損害，慢性的血管炎癥反應會促使冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形成，進而發(fā)生心血管疾病。因此，脂代謝異常與T2DM心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)。由于T2DM患者血脂異常不能通過單純血糖控制而得到糾正，而改善血脂異常對預防糖尿病人群發(fā)生大血管并發(fā)癥，特別是冠心病有顯著作用，所以須對合并血脂異常的糖尿病患者進行積極的調(diào)脂治療。

九、糖尿病患者的調(diào)脂治療

　　糖尿病是冠心病的等危癥，而調(diào)脂治療能降低糖尿病心血管疾病的發(fā)生。調(diào)脂方法主要包括對生活方式干預及調(diào)脂藥物的應用。生活方式干預主要包括飲食習慣，低脂、低熱量、低鹽、高纖維素，以及適度身體運動。運動鍛煉時間不少于30 min/d，可使冠心病的發(fā)生率降低約50%。他汀類藥物是防治糖尿病心血管疾病的一線藥物，能有效降低LDL-C?！吨袊?型糖尿病防治指南(2013年版)》指出，糖尿病患者應將降低LDL-C作為調(diào)脂治療的首要目標。對于下列糖尿病患者，無論基線血脂水平如何，應在生活方式干預基礎(chǔ)上使用他汀類藥物：(1)有明確的心血管疾病，LDL-C 的控制目標是<1.8 mmol/L。(2)無心血管疾病，但年齡超過40 歲并有1個或多個心血管疾病危險因素者（早發(fā)性心血管疾病家族史、吸煙、高血壓、血脂異常或蛋白尿），LDL-C控制目標<2.6 mmol/L。(3)LDL-C>2.6 mmol/L 或有多個心血管疾病危險因素的低風險患者，LDL-C控制目標<2.6 mmol/L。對于使用最大耐受劑量他汀仍未達標患者，將LDL-C從基線降低30%~40%也可帶來明顯心血管獲益效果。他汀類藥物不能達標者可加用依折麥布。對于T2DM患者，指南推薦為TG<1.7 mmol/L，男HDL-C>1.0 mmol/L、女>1.3 mmol/L。生活方式的改善，如增加運動、戒酒及良好的血糖控制有助于TG達標。目前，尚無有效升高HDL-C的藥物，運動仍是最好的方法。如果TG超過11.1 mmol/L，可在生活方式干預的基礎(chǔ)上使用降低TG的藥物（如貝特類）以減少急性胰腺炎的風險。他汀和貝特類藥物聯(lián)合應用時，應加強隨訪和監(jiān)測，以確保安全。

十、肥胖對糖尿病及心血管疾病發(fā)生的影響

　　超重和肥胖是心血管疾病的重要危險因素，較高的BMI和WHR與心血管疾病發(fā)生率增加有關(guān)。肥胖與心血管疾病間的聯(lián)系不僅取決于總體脂量，且與脂肪組織的分布異常有密切關(guān)系，腹部脂肪聚積對糖尿病及心血管疾病的發(fā)生發(fā)展有重要作用。腹型肥胖與IR、糖尿病、高血壓、血脂異常、大血管病變及全身低度炎癥反應密不可分，是多種代謝失調(diào)及心血管事件的“源頭”。因此，加強對腹型肥胖危害性的認識及篩查，并盡早進行預防及治療，對降低糖尿病發(fā)病率及減少心血管事件具有重要意義。

十一、吸煙對糖尿病心血管發(fā)病率的影響

　　吸煙會促發(fā)血管內(nèi)皮功能紊亂、血栓生成風險增加和炎癥反應加強，是心血管疾病的重要危險因素。糖尿病患者應該遠離煙草。

十二、合并心血管疾病糖尿病患者的抗血小板治療

　　常用的抗血小板治療藥物主要包括水楊酸類（阿司匹林）、P2Y12受體拮抗劑（氯吡格雷、普拉格雷等）和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（阿昔單抗、依替巴肽、替羅非班等）。有心血管病史的糖尿病患者應常規(guī)使用阿司匹林作為二級預防措施。對于已有心血管疾病但對阿司匹林過敏或不耐受者，推薦氯吡格雷作為替代治療。對于發(fā)生急性冠狀動脈綜合癥者可使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療1年。此外，目前臨床證據(jù)支持阿司匹林用于有心血管病變高風險的糖尿病人群心血管病變的一級預防^[1](表17~18)。

十三、生活方式干預對糖尿病合并心血管疾病的影響

　　科學飲食和適度運動對于預防和改善心血管疾病有重要作用。糖尿病合并心血管疾病患者建議每日能量攝入中總脂肪比例<35%、飽和脂肪<10%、單不飽和脂肪酸>10%、每日膳食纖維應>40 g，不推薦采用維生素或微量元素補充來預防糖尿病及心血管疾病。此外，糖尿病合并心血管疾病的患者應首先進行運動負荷評估，然后在醫(yī)生指導下，酌情適度運動，包括有氧運動和抗阻訓練，以及二者的結(jié)合。

參考文獻：

　　[1] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南(2013年版). 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2014，30：893-942.

　　[12]中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(基層版).中國全科醫(yī)師雜志，2013，8：36-38.