例 1. 下列有關(guān)高滲性非酮癥性糖尿病昏迷的說法，正確的是：

A. 多見于 1 型糖尿病

B. 一定有重癥糖尿病病史

C. 常有明顯酸中毒

D. 治療必須用低滲鹽水

E. 多見于老年輕型糖尿病

例 2. 糖尿病的診斷是糖尿病癥狀加上隨機血糖大于：

A. 7.0 mmol/L

B. 7.8 mmol/L

C. 10.0 mmol/L

D. 11.1 mmol/L

E. 13.9 mmol/L

例 3

（1）Somogyi 效應(yīng)的原因是

A. 夜間胰島素作用不足

B. 夜間曾發(fā)生過低血糖

C. 夜間胰島素作用過多

D. 清晨胰島素分泌過多

E. 清晨皮質(zhì)醇等胰島素對抗激素分泌增多

（2）黎明現(xiàn)象的原因是

A. 夜間胰島素作用不足

B. 夜間曾發(fā)生過低血糖

C. 夜間胰島素作用過多

D. 清晨胰島素分泌過多

E. 清晨皮質(zhì)醇等胰島素對抗激素分泌增多

例 4. 男性，18 歲，神志不清 1 小時入院，既往患 1 型糖尿病 4 年，長期皮下注射胰島素，近 3 天因腹瀉而停用。體檢：血壓 80/60 mmHg，皮膚中度失水征，呼吸深大. 有爛蘋果味，心率 130 次/分。

（1）最有可能的診斷是

A. 高糖高滲性昏迷

B. 糖尿病酮癥酸中毒

C. 糖尿病乳酸性酸中毒

D. 低血糖昏迷

E. 感染性休克

（2）需立即采取的治療措施是

A. 靜脈滴注 5% 碳酸氫鈉

B. 糾正電解質(zhì)紊亂

C. 補液并恢復(fù)皮下注射胰島素

D. 補液加有效的抗生素

E. 補液同時靜脈滴注胰島素

例 1 考察糖尿病的并發(fā)癥，高滲性非酮癥性糖尿病昏迷即高糖高滲性昏迷，多見于中老年人，多數(shù)患者發(fā)病前無糖尿病史或僅有輕微癥狀，患者尿糖陽性，無酮癥或較輕，治療時液體滲透壓可根據(jù)當(dāng)時患者血漿滲透壓和血鈉決定，故本題答案選 E。

例 2 考察糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，DM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)為典型糖尿病癥狀結(jié)合① 隨機血糖 ≥ 11.1 mmol/L 或 ② 空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L 或 ③ OGTT 2 h PG ≥ 11.1 mmol/L。需注意鑒別并識記幾個不同的檢查項目及數(shù)字。故本題答案選 D。

例 3 考察糖尿病患者在使用胰島素治療中出現(xiàn)高血糖的兩種特殊現(xiàn)象，「黎明現(xiàn)象」：即夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明短時間內(nèi)出現(xiàn)高血糖，可能由于清晨皮質(zhì)醇、生長激素等分泌增多所致。

Somogyi 效應(yīng)：即在夜間曾有低血糖，在睡眠中未被察覺，但導(dǎo)致體內(nèi)胰島素拮抗激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖。

故本題答案第一問選 B，第二問答案選 E。

例 4 考察糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療，1 型糖尿病患者有發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的傾向，中斷胰島素治療時尤其容易發(fā)生，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，不難判斷其最有可能的診斷為糖尿病酮癥酸中毒，故本題答案第一問選 B。糖尿病酮癥酸中毒患者應(yīng)立即搶救，治療關(guān)鍵措施為補液及靜脈滴注胰島素，故第二問答案選 E。

糖尿病

一、定義

是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪等代謝異常。

1. 一般癥狀

多尿（滲透性利尿）、多飲、多食，體重減輕。

2. 代謝綜合征

肥胖、高血糖、血脂異常、高血壓等聚集發(fā)病。

3. 糖尿病并發(fā)癥

三、診斷

1. 糖代謝異常程度或控制程度的檢查

（1）尿糖（診斷 DM 重要線索）

尿糖（+）只是提示血糖值大于腎糖閾，而尿糖（-）也不能排除 DM。

（2）血糖升高

是診斷 DM 的主要依據(jù)，判斷 DM 病情和控制情況的主要指標(biāo)。

（3）OGTT

血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷 DM 標(biāo)準(zhǔn)時，須進行 OGTT 檢查。

（4）糖化血紅蛋白（GHbA1）：反映患者近 8～12 周平均血糖水平。

2. 胰島 β 細(xì)胞功能檢查

（1）胰島素釋放試驗

（2）C 肽釋放試驗

反映基礎(chǔ)和葡萄糖介導(dǎo)的胰島素釋放功能。

3. 并發(fā)癥檢查

酮體、電解質(zhì)、酸堿平衡、各系統(tǒng)輔助檢查。

4. 有關(guān)病因和發(fā)病機制的檢查

5. 診斷標(biāo)準(zhǔn)

DM 癥狀結(jié)合：隨機血糖 ≥ 11.1 mmol/L 或 空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L 或 OGTT 2 h PG ≥ 11.1 mmol/L。

四、分型

1. 1 型糖尿病

胰島 β 細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏。

2. 2 型糖尿?。ㄗ疃嘁姡?/p>

以胰島素抵抗為主伴胰島素進行性分泌不足到以胰島素進行性分泌不足為主伴胰島素抵抗。

3. 其他特殊類型 DM

4. 妊娠糖尿?。℅DM）

指妊娠期間發(fā)生的不同程度的糖代謝異常。不包括孕前已診斷或已患 DM 的患者（DM 合并妊娠）。

5. T1DM 和 T2DM 臨床特點比較

五、急性并發(fā)癥

1. 急性嚴(yán)重代謝紊亂

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高滲高血糖綜合征（HHS）。

2. 感染

腎盂腎炎/膀胱炎常見于女性；

皮膚化膿性（癤、癰）、真菌性（足癬）感染；

真菌性陰道炎；

結(jié)核等。

3. 糖尿病酮癥酸中毒（DKA）

（1）定義

最常見的 DM 急癥，以高血糖、酮癥和酸中毒為主要表現(xiàn)，是胰島素不足和拮抗胰島素激素過多共同作用所致的嚴(yán)重代謝紊亂綜合征。酮體即 β-羥丁酸、乙酰乙酸、丙酮酸。

（2）誘因

T1DM：自發(fā) DKA 傾向。

T2DM：一定誘因作用下（最常見：感染）。

（3）病理生理

酸中毒；

嚴(yán)重失水：滲透性利尿，酮體從肺排出帶走大量水分，水分入量減少；

電解質(zhì)紊亂；

攜帶氧系統(tǒng)失常：組織缺氧，腦水腫；

周圍循環(huán)衰竭和腎功能衰竭；

CNS 功能障礙：腦細(xì)胞失水/水腫導(dǎo)致 CNS 功能障礙。

（4）臨床表現(xiàn)

三多一少癥狀加重，酸中毒失代償：

① 疲乏、食欲減退、惡心、嘔吐、嗜睡；

② 呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮）；嚴(yán)重失水，尿量減少、眼眶凹陷、皮膚黏膜干燥；血壓下降、心率增快、四肢厥冷；不同程度意識障礙，昏迷。

（5）實驗室檢查

① 尿糖（＋＋＋）、尿酮（＋）、蛋白尿、管型；

② 血糖升高；酮體升高；

③ 電解質(zhì)：補鉀不足可出現(xiàn)低血鉀；

④ 淀粉酶、脂肪酶升高；

⑤ 血常規(guī)：WBC 升高；

⑥ 酸堿：AB 下降，SB 下降，失代償后 pH 下降；BE 負(fù)值增大，AG 升高。

（6）防治

預(yù)防：

良好控制 DM，及時防治感染和其他誘因。

治療原則：

① 補液（關(guān)鍵環(huán)節(jié)），基本原則：先快后慢，先鹽后糖；

② 胰島素治療：小劑量（短效）胰島素治療方案；

③ 糾正酸堿平衡失調(diào)：一般不必補堿；補堿指征：血 pH

④ 使用等滲 NaHCO3；

⑤ 補鉀：血鉀降低立即補鉀；血鉀正常，尿量 > 40 mL/h 可立即補鉀；血鉀正常，尿量

（7）處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥

休克；

嚴(yán)重感染；

心力衰竭、心律失常；

腎衰竭；

腦水腫；

嘔吐或伴有急性胃擴張。

4. 高滲高血糖綜合征（HHS）

（1）定義

是 DM 急性代謝紊亂的另一種臨床類型，多見于中老年人，多數(shù)患者無糖尿病史或僅有輕度糖尿病癥狀，本病病情危重，并發(fā)癥多，死亡率高，應(yīng)早診斷治療。

（2）誘因

常見誘因有感染、急性胃腸炎、腦血管意外、大量進食甜食及含糖飲料、不合理禁水及使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類利尿藥等，病程早期誤輸葡萄糖可加劇病情惡化。

（3）臨床表現(xiàn)

以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點，無明顯酮癥，患者可有不同程度的意識障礙或昏迷。主要見于老年 T2DM 患者。

（4）實驗室檢查

血糖明顯增高 ≥ 33.3 mmol/L（一般為 33.3～66.8 mmol/L）；有效血漿滲透壓 ≥ 320mOsm/L（一般為 320～340 mOsm/L）；尿酮體（-）/弱（+），一般無明顯酸中毒。

（5）治療原則

同 DKA。

六、慢性并發(fā)癥

1. 微血管病變

（1）DM 腎病

① 特點

慢性腎臟病變的重要類型；導(dǎo)致終末期腎衰的常見原因；T1DM 的主要死因。

② 分期

Ⅰ 期（DM 初期）：腎小球超濾過，GFR 明顯升高。

Ⅱ 期：尿白蛋白排泄率多數(shù)正常，GFR 輕度升高。

Ⅲ 期（早期 DM 腎病期）：出現(xiàn)持續(xù)微量白蛋白尿，GFR 升高或正常。

Ⅳ 期（臨床 DM 腎病期）：尿蛋白逐漸增多，> 0.5 g / 24 h，GFR 下降，水腫高血壓，腎功能受損，部分表現(xiàn)為腎病綜合征。

Ⅴ 期（尿毒癥）多數(shù)腎單位閉鎖，UAER 降低，Cr 升高，BP 升高。

（2）糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）

① 非增殖期視網(wǎng)膜病變（NPDR）

Ⅰ 期：微血管瘤、小出血點。

Ⅱ 期：出現(xiàn)硬性滲出。

Ⅲ 期：出現(xiàn)棉絮斑。

② 增殖期視網(wǎng)膜病變（PDR）

Ⅳ 期：新生血管形成、玻璃體積血。

Ⅴ 期：纖維血管增值、玻璃體機化。

Ⅵ 期：牽拉性視網(wǎng)膜脫離、失明。

（3）DM 心肌病

心臟微血管病變和心肌代謝紊亂可引起心肌廣泛灶性壞死，稱為 DM 心肌病，可誘發(fā)心衰、心律失常、心源性休克和猝死。

2. 大血管病變

（1）T2DM

動脈粥樣硬化易感因素（肥胖、高血壓、血脂異常）。

（2）常見于

主動脈、冠脈、腦動脈、腎動脈、肢體動脈。

3. 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

（1）遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（最常見），下肢較上肢重，手/襪套分布；

（2）自主神經(jīng)病變也常見，引起胃輕癱、腹瀉、直立性低血壓、尿失禁、尿潴留、陽痿；

（3）單一神經(jīng)病變主要累及腦神經(jīng)（如動眼神經(jīng)麻痹），較少見。

4. 糖尿病足

指與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染和（或）深層組織破壞，是 DM 最嚴(yán)重和治療費用最多的慢性并發(fā)癥之一，是 DM 非外傷性截肢的最主要原因。

1. 綜合控制目標(biāo)

（1）PG

空腹 6.4 mmol/L，非空腹 7.8 mmol/L。

（2）BP

1 g / 24 h，則 BP

（3）體重指數(shù)

（4）尿白蛋白排泄率

2. 口服降糖藥

（1）磺酰脲類（SUs）

代表藥：格列苯脲、格列美脲、格列齊特；

藥理作用：促胰島素分泌劑；

適應(yīng)證：新診斷的 T2DM 非肥胖患者、用飲食和運動治療血糖控制不理想時；

禁忌證或不適應(yīng)證：T1DM，有嚴(yán)重并發(fā)癥或β細(xì)胞功能很差的 T2DM 等；

主要不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)（最常見而重要）。

（2）格列奈類

代表藥：瑞格列奈、那格列奈；

藥理作用：快速作用的促胰島素分泌劑，主要用于控制餐后高血糖；

適應(yīng)證：同 SUs；

禁忌證或不適應(yīng)證：同 SUs；

主要不良反應(yīng)：低血糖，體重增加。

（3）雙胍類

代表藥：二甲雙胍；

藥理作用：抑制肝葡萄糖輸出，改善外周組織對胰島素的敏感性、增加對葡萄糖的攝取和利用而降低血糖；

適應(yīng)證：T2DM 一線用藥；T1DM 與胰島素聯(lián)合減少胰島素用量和血糖波動；

禁忌證或不適應(yīng)證：肝、腎功能不全者；T1DM 不宜單獨應(yīng)用；T2DM 合并急性嚴(yán)重代謝紊亂、嚴(yán)重感染等；

主要不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)（主要）、乳酸性酸中毒（最嚴(yán)重）。

（4）格列酮類（TZDs）

代表藥：羅格列酮、吡格列酮；

藥理作用：激活 PPARγ，胰島素増敏劑；

適應(yīng)證：單獨或與其他藥物聯(lián)合治療 T2DM，尤其肥胖、胰島素抵抗明顯者；

禁忌證或不適應(yīng)證：T1DM、孕婦、哺乳期婦女、兒童、心力衰竭者等；

主要不良反應(yīng)：體重增加和水腫。

（5）α 葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）

代表藥：阿卡波糖；

藥理作用：抑制 α-葡萄糖苷酶，延遲碳水化合物吸收，降低餐后高血糖；

適應(yīng)證：空腹血糖正常（或不太高）而餐后血糖明顯升高者；

禁忌證或不適應(yīng)證：胃腸功能紊亂者、T1DM 不宜單獨應(yīng)用；

主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)（腹脹、排氣增多、腹瀉）。

3. 胰島素

（1）適應(yīng)證

① T1DM；

② 各種嚴(yán)重的 DM 急性或慢性并發(fā)癥；

③ 手術(shù)、妊娠和分娩；

④ 新發(fā)病且與 T1DM 鑒別困難的消瘦 DM 患者；

⑤ 新診斷的 T2DM 伴有明顯高血糖；或在 DM 病程中無明顯誘因出現(xiàn)體重顯著下降者；

⑥ T2DM β 細(xì)胞功能明顯減退者；

⑦ 某些特殊類型 DM。

（2）分類

① 短效胰島素：靜脈注射搶救 DKA；皮下注射控制餐飯后高血糖；

② 中效胰島素：提供基礎(chǔ)胰島素，可控制兩餐飯后高血糖；③長效胰島素：提供基礎(chǔ)胰島素。

（3）使用原則

① 應(yīng)在綜合治療基礎(chǔ)上進行；

② 力求模擬生理性胰島素分泌模式；

③ 小劑量開始，根據(jù)血糖水平逐漸調(diào)整至合適劑量。

「黎明現(xiàn)象」：即夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明短時間內(nèi)出現(xiàn)高血糖，可能由于清晨皮質(zhì)醇、生長激素等分泌增多所致。

Somogyi 效應(yīng)：即在夜間曾有低血糖，在睡眠中未被察覺，但導(dǎo)致體內(nèi)胰島素拮抗激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖。

低血糖癥

一、定義

一組由多種病因引起的以血糖濃度過低（

二、病因

常見病因有胰島素瘤，應(yīng)用胰島素及口服降糖藥過多等。

三、臨床表現(xiàn)

1. 交感神經(jīng)過度興奮癥狀

心慌、軟弱、脈快、饑餓、蒼白、出冷汗等。

2. 神經(jīng)低糖癥狀

因神經(jīng)低糖癥引起腦功能障礙，精神不集中、言語遲鈍、頭暈、幻覺等。

3. 低血糖典型表現(xiàn)（Wipple 三聯(lián)征）

低血糖癥狀；發(fā)作時血糖低于 2.8 mmol/L；供糖后低血糖癥狀迅速緩解。

四、處理

低血糖發(fā)作時應(yīng)立即供糖。

五、胰島素瘤

是器質(zhì)性低血糖癥最常見原因，胰島β細(xì)胞腺瘤占 84%，手術(shù)切除是根治手段。