作者：d小編

來源：醫(yī)學界婦產(chǎn)科頻道

3月12日，2016中國子宮頸癌最佳篩查方案學術研討會暨CSCCP——金域論壇在金域檢驗廣州總部召開，CSCCP主席、中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科分會副會長、北京大學人民醫(yī)院魏麗惠教授就中國宮頸病變篩查策略進行了演講，小編將演講中精彩的部分進行了梳理。

魏麗惠教授演講《中國宮頸病變篩查策略探討》

在世界范圍內(nèi)，子宮頸癌是婦女常見惡性腫瘤，在一些發(fā)展中國家，是婦女的頭號死因。子宮頸癌的防治依然是全球重任。雖然隨著全球采取的一系列防治措施，子宮頸癌的發(fā)病率和死亡率有所下降，但也有新的特點：1.腺癌發(fā)病率升高；2.發(fā)病年齡年輕化。

到底如何降低子宮頸癌的發(fā)病率和死亡率呢？發(fā)達國家的經(jīng)驗是：1.有組織、有一定人群覆蓋面并保證質(zhì)量的篩查；2.對篩查出的高危人群（癌前病變和早期子宮頸癌）加以干預和治療，是降低子宮頸癌的發(fā)生率和死亡率的重要環(huán)節(jié)。魏麗惠教授特別強調(diào)，只篩查不治療的篩查只是在做無用功；3.子宮頸癌疫苗的推廣和使用。

對于國內(nèi)尚未批準引進的HPV疫苗，WHO的立場是：

1.建議具備條件的國家引入HPV疫苗常規(guī)接種；

2.HPV疫苗在既往未暴露于疫苗相關HPV基因型的女性接種效果最佳；

3.引進HPV疫苗時，首先應考慮在作為主要目標人群的青春期早期女孩中實現(xiàn)較高的接種率；

4.接種疫苗后，并不意味著未來不需要接受宮頸癌篩查；

5.HPV疫苗的引入應作為預防宮頸癌和其他HPV相關疾病策略的一部分。

一、美國宮頸癌篩查策略變遷

關于“高?！盚PV檢測的臨床應用也經(jīng)過了一系列變遷（如下圖），2012年ACOG/ACS將聯(lián)合篩查（細胞學+HPV）作為首選，2014年，F(xiàn)DA批準HPV檢測用于宮頸癌一線初篩，并規(guī)定篩查年齡從25歲開始。

（一）2012美國癌癥協(xié)會（ASC）/美國陰道鏡和宮頸病理學會（ASCCP）/美國臨床病理學會（ASCP）篩查指南：將單獨細胞學篩查和聯(lián)合篩查作為首選

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2.>30歲以上女性強調(diào)細胞學和HPV的聯(lián)合篩查。

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4.>65歲：如篩查正常，可以不再篩查。

5.接種疫苗者：按照上述常規(guī)篩查。

6.子宮次全切除者：按照上述常規(guī)篩查；全子宮切除者：不再篩查。

（二）2014 FDA 批準HPV檢測單獨用于初篩

1.2014年美國FDA批準了HPV用于宮頸癌的一線篩查：HPV陰性可以定期隨訪，HPV陽性如果是16或18型陽性，轉診陰道鏡進一步檢查，其他12陽性者需要進一步細胞學檢查，決定是否需要陰道鏡。

2.存在問題：與ASC/ASCCP等指南不一致：

(1)篩查的時間間隔問題，在FDA批準文件中沒有進一步明確。

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(3)被篩查出HPV陽性的婦女將HPV陽性等同于宮頸病變，產(chǎn)生不必要的心理負擔。

（三）2015過渡期指南：將單獨高危型HPV檢測納入初篩選擇之一

1.為確定篩查最佳方案，美國ASCCP等學會推出了HPV初篩過渡期指南，過渡期指南制定原則：

（1）沒有哪種癌癥篩查檢測方法能夠檢出所有已發(fā)或早期宮頸癌病例。

（2）基線篩查時檢出更多CIN3+和后續(xù)篩查時檢出較少CIN3+被視為有益。

（3）陰道鏡檢查次數(shù)的增加被視為篩查危害的替代。

2.過渡期指南更新重點：

（1）HR-HPV初篩起始年齡為25歲。

（2）HR-HPV初篩陰性后，再次篩間隔時間應為3年。

（3）HPV16/18型陽性者，有高度的病變風險，應立即陰道鏡。

（4）HPV16/18型之外的其它12種高危HPV陽性者，應結合細胞學分流。

（5）臨床醫(yī)生如果選擇HR-HPV初篩，應使用被FDA批準的，具備初篩適應證的HR-HPV檢測方法。

（四）2016美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會指南：單獨細胞學或聯(lián)合篩查仍為初篩首選

1.2016年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會又發(fā)布了子宮頸癌的篩查和預防實踐新的指南，以替代2012年的實踐指南。

2．新指南中堅持了將2012年指南的常規(guī)內(nèi)容作為A級證據(jù)，并強調(diào)了B級證據(jù)（有限及缺乏一致的科學證據(jù)），包括：

（1）具有CIN2、CIN3或原位腺癌病史的女性應從自發(fā)消退或恰當治療后連續(xù)篩查滿20年，即使超過65歲也應篩查。

（2）對于25歲及以上的女性，也可以考慮用FDA批準的HPV檢查為主的篩查代替目前的細胞學為主宮頸癌篩查方案。然而目前的大多數(shù)學會的指南中，單獨細胞學篩查、或聯(lián)合篩查仍為首選推薦方案。

3.目前美國雙篩率約30%，只有少數(shù)女性做單獨HPV檢測。

二、我國的宮頸癌篩查現(xiàn)狀

與美國的84%、英國的79%相比，我國的宮頸癌篩查覆蓋率僅為17%還遠遠不夠。雖然2000年就開始引進HPV檢測技術，但是目前尚未看到國產(chǎn)的HPV檢測方法符合指南要求的臨床驗證數(shù)據(jù)報道，過分使用HPV分型檢測會導致陰道鏡的轉載增加，從而造成過度診斷和治療。

2014年國家衛(wèi)計委組織了300萬農(nóng)村婦女進行免費篩查，但由于在全國各地試點中被采用的HPV篩查方法多種多樣，臨床上檢測HR-HPV方法也不統(tǒng)一，不規(guī)范，篩查結果受到影響。同時得出的HPV陽性結果會造成假陰性以及假陽性女性的焦慮。

（一）我國HPV與子宮頸癌感染情況分析：

1.我國HPV感染在篩查人群中占14%~18%。

2.一項對7個地區(qū)（山西、江西、河南、新疆、深圳、上海、北京）的大樣本調(diào)查結果顯示：20~45歲婦女高危型HPV感染率農(nóng)村為14.6%，城市13.8%。觀察2年以上CIN2約40%逆轉，但HPV16陽性者較其他高危型逆轉者少。

（二）適宜篩查技術的選擇要點：

1.當前從以細胞學為主體的宮頸癌篩查策略向高危型HPV檢測策略的轉變，是宮頸癌篩查領域內(nèi)的重要變化。

2.應用HPV篩查，無疑提高了以細胞學為初篩的敏感性，同時克服我國細胞學專業(yè)人員極度缺乏的困難。

3.由于沒有任何一種檢測方法可以完全地檢出目標疾病，所以依然存在少數(shù)HPV陰性的特殊病例。

4.另外宮頸腺癌在篩查和診斷中也有一定的難度，應加以注意避免遺漏。

魏教授最后總結道，隨著國家對宮頸癌防治工作的重視，在臨床研究的基礎上，我國的子宮頸癌篩查與防治將退步走向規(guī)范化和科學化。結合我國現(xiàn)狀，在今后相當一段時期內(nèi)，我國還需要采用多元化的篩查策略。尤其迫切需要建立一個全面的預防和控制系統(tǒng)，結合了宮頸癌篩查和人類乳頭狀瘤病毒疫苗接種，以減少在中國女性宮頸癌的負擔。中國宮頸癌防治工作責任重大，還有很長的路要走。