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宮頸鱗癌的癌前病變與HPV感染關(guān)系密切，因之現(xiàn)發(fā)病率相當(dāng)高，正確的病理診斷是合適的臨床處理的前題。宮頸鱗癌的癌前病變有多種分類方法，病理改變?yōu)橐蛔V系，因而在病理診斷、分級和鑒別診斷方面難免有一些灰區(qū)，只有對之具備較充分的知識，才能對這類非常常見的疾病做出較好的病理診斷。 1、癌前病變的分類（classification of premalignant lesions） 子宮頸鱗狀上皮有惡性潛能的改變?yōu)榘┣安∽?，近幾十年大多?shù)病理學(xué)家使用異型增生和原位癌（dysplasia and carcinoma in situ，CIS）系統(tǒng)或子宮頸上皮內(nèi)腫瘤（cervical intraepithelial neoplasia， CIN）系統(tǒng)，對這類癌前鱗狀上皮病變進(jìn)行分類。近10年又出現(xiàn)僅用鱗狀上皮內(nèi)病變（squamous intraepithelial lesions，SIL）來命名宮頸癌前病變，并分為低級別和高級別兩類的Bethesda系統(tǒng)。2003年WHO分類中子宮頸癌前病變采用的名稱是宮頸上皮內(nèi)腫瘤（cervical intraepithelial neoplasia），將異型增生/原位癌和鱗狀上皮內(nèi)病變置于同義語中。目前是異型增生/原位癌、CIN和SIL這三種系統(tǒng)同時(shí)并存，病理醫(yī)師可各取所需，但一致認(rèn)為與HPV關(guān)系密切（表1）?，F(xiàn)美國較多采用SIL系統(tǒng)，國內(nèi)也有些醫(yī)院開始使用，然而SIL還包括了除CIN以外的其他病變（表2和3），因此不應(yīng)將SIL與CIN完全等同，特別是低級別病變。 表1 HPV相關(guān)宮頸上皮內(nèi)病變的分類
表2 LSIL包括的病變
表3 HSIL包括的病變
2、子宮頸上皮內(nèi)腫瘤/鱗狀上皮內(nèi)病變的組織學(xué)診斷中幾個(gè)應(yīng)注意的問題 2.1 熟悉移行帶的組織學(xué)特點(diǎn)：CIN多發(fā)生在宮頸移行帶，有一319例宮頸錐要標(biāo)本研究顯示，CIN僅3.1%發(fā)生于外宮頸，10%病變完全被宮頸內(nèi)膜上皮包圍，其余87%均位于移行帶。移行帶的細(xì)胞有多能性和可塑性，因而分化有一較寬的范疇，按局部的PH和對炎性刺激的反應(yīng)不同，可分化為柱狀細(xì)胞和鱗狀細(xì)胞，并常見貯備細(xì)胞。在HPV感染時(shí)不僅可轉(zhuǎn)化為低和高級別CIN，也可轉(zhuǎn)化為成熟和不成熟性鱗化，后者會有細(xì)胞不典型性。 2.2 除外非HPV的感染性病變：如皰診病毒、巨細(xì)胞病毒、支原體和腺病毒感染等，除腺病毒感染外其他現(xiàn)今決非少見。前兩種病毒均有特征的病毒包涵體可為診斷依據(jù)，支原體感染常有多量的急性和慢性炎細(xì)胞浸潤，上皮細(xì)胞修復(fù)性改變，并常有淋巴濾泡增生。因此見到淋巴濾泡（濾泡性宮頸炎）要想到支原體感染。雖然這不是一早期和診斷性的特征，但是一常與陽性支原體培養(yǎng)相關(guān)的特征。 2.3 掌握病理診斷的標(biāo)準(zhǔn)和變異：CIN/SIL的病理診斷和分級取決于去分化的鱗狀細(xì)胞在鱗狀上皮中的位置和比例，而鱗狀細(xì)胞的去分化與細(xì)胞的異型性和核分裂活動密切相關(guān)。因此，在判斷CIN/SIL級別時(shí)，一定要把這三方面的特征都考慮進(jìn)去。但又不能死板地應(yīng)用上述這些組織學(xué)特征做為診斷的指導(dǎo)，因同一級別CIN的不同病例可有不同的形態(tài)學(xué)特征。如CIN3中有的病例無分化和成熟，核增大且深染但核分裂象卻極少；相反有的病例則顯示出可識別的分化并有一些核分裂和異常核分裂。因此對不同的病例，上述各項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)稍有些側(cè)重。如有的學(xué)者把上皮基底三分之一細(xì)胞的核異型性很顯著的CIN歸為CIN2。又如鱗狀上皮去分化表現(xiàn)為細(xì)胞密度顯著增高，細(xì)胞密度增高涉及的部位越高，去分化越嚴(yán)重，CIN/SIL的級別也越高。但有時(shí)細(xì)胞密度不高，而細(xì)胞異型性顯著也可診斷高級別CIN。鱗狀上皮的去分化還表現(xiàn)在細(xì)胞的層次增多，細(xì)胞層次越多則去分化越嚴(yán)重，如CIN3級時(shí)常有15-30層細(xì)胞。但有時(shí)細(xì)胞異型性顯著的CIN3級可僅有5-10層細(xì)胞。 判斷CIN/SIL的核分裂活動應(yīng)注意：①核分裂的數(shù)目；②核分裂在上皮中的高度；③有無異常核分裂。正常鱗狀上皮有核分裂活動，但限于基底旁層。核分裂象增多是CIN/SIL的一個(gè)特征，而且上皮的不同高度或?qū)哟尉沙霈F(xiàn)核分裂象，核分裂活動和病變的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。因此，在考慮CIN/SIL的級別時(shí)，上皮中垂直位置的核分裂是一個(gè)有用的指標(biāo)。同時(shí)應(yīng)注意有無異常核分裂，異常核分裂象中以三極核分裂最多見，其次為不均衡的二極核分裂。Crum（2002）強(qiáng)調(diào)異常核分裂的意義，提出有病理性核分裂就應(yīng)歸入CIN2。英國學(xué)者則認(rèn)為有異常核分裂可診斷CIN，但不一定是高級別CIN。此外，有人（Kurman等，1992）認(rèn)為CIN2病例如核分裂多，且有接近表層的核分裂，應(yīng)升級為CIN3。 另一點(diǎn)值得注意的是，CIN/SIL中常有空化細(xì)胞異型性，有空化細(xì)胞異型性的高級別病變可單純分類為CIN2或CIN3；無論是低級別還是高級別CIN/SIL都無必要報(bào)告存在空化細(xì)胞異型性與否。一般認(rèn)為在診斷CIN/SIL時(shí)對空化細(xì)胞的異型性常不作為診斷依據(jù)，特別是低級別CIN/SIL，否則會將CIN/SIL的級別拔高。但有例外 ，如CIN2中有一種成熟或空化細(xì)胞性CIN2（mature and koilocytotic CIN2），特點(diǎn)為有突出的以細(xì)胞空化為特征的病毒細(xì)胞學(xué)效應(yīng)與基底旁細(xì)胞異型性同時(shí)存在，空化細(xì)胞有排列緊密的核周空泡和高的核密度。當(dāng)然也有學(xué)者主張把上皮上三分之一有明確空化細(xì)胞（指有大而深染且皺的核和透明胞漿，以及厚的細(xì)胞“膜”），而上皮的下三分之一細(xì)胞無核異型性也放入輕度異型增生或CIN1，有人主張將扁平狀濕疣放入CIN1，但一般認(rèn)為這種情況診斷LSIL無問題。 診斷CIN時(shí)應(yīng)注意基底細(xì)胞層的界限是否清楚，一般來說基底細(xì)胞層在CIN1級時(shí)界限常不清楚。如柵欄狀基底細(xì)胞層界限很清楚時(shí)，診斷要慎重，特別是診斷高級別CIN。 CIN/SIL常累及腺體，然而并非宮頸表淺部分所有的輪廓平滑的鱗狀細(xì)胞巢均為CIN累及腺體，應(yīng)注意腺體鱗化和有推進(jìn)狀浸潤緣的鱗癌表淺部分區(qū)別。前者細(xì)胞分化好，無明顯核異型性，但如為不典型性鱗化則很難甚有時(shí)無法從組織學(xué)水平區(qū)別；后者可類似腺體累及，而且可因細(xì)胞壞死和細(xì)胞巢中央液化而出現(xiàn)“假腺”外觀，但是無腺上皮，且細(xì)胞巢的細(xì)胞極性消失，因而不同于腺隱窩。 2.4 留意有助于低級別CIN/SIL診斷的特征：除了不典型細(xì)胞位于上皮的下三分之一外，Crum認(rèn)缺乏明顯的基底旁細(xì)胞不典型性（高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的特征）才是診斷特征。低級別病變的核特征為： （1）核雖大小不一，但核輪廓保持某種一致性； （2）雖核深染，其深染在強(qiáng)度上較一致。次要標(biāo)準(zhǔn)為：①雙核，90%的LSIL和濕疣有雙核細(xì)胞，典型的雙核細(xì)胞的核大而深染，但即使雙核小而深染也有診斷意義；②不規(guī)則的核周空暈，有時(shí)多個(gè)細(xì)胞的核周空暈構(gòu)成網(wǎng)狀外觀（Crum，2005）。 同時(shí)還要注意鱗狀上皮上部的細(xì)胞是否有些不典型性，雖然CIN1級的鱗狀上皮上三分之二均成熟，但一直到淺層都可有輕微的核不典型性。如上皮下三分之一的細(xì)胞密度增高，而上三分之二如同正常鱗狀上皮，則可能是基底細(xì)胞增生而非CIN1級。此外，CIN1級極少有腺體累及。 2.5 觀察有助于診斷高級別CIN/SIN的一些改變： （1）CIN2和3的上皮表面有水平排列的角化不全細(xì)胞，其核不正常； （2）在高級別CIN/SIL中其核大小和染色不一有時(shí)沒有低級別CIN/SIL中明顯，但一般核更密集、增大、深染，并有較高的核分裂指數(shù)； （3）高級別CIN/SIL與低級別CIN/SIL相比，核有質(zhì)的不同，表現(xiàn)為：①細(xì)胞不僅大小，而且輪廓更不一致；②核不僅深染，而且不規(guī)則和顆粒粗，且伴全核染色質(zhì)密度不規(guī)則； （4）診斷高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的特征，包括核不典型性和細(xì)胞擁擠，很重要的是核的不典型性一直持續(xù)到表面的細(xì)胞，而且上皮層上部的核仍擁擠，這與反應(yīng)性過程的表層上皮正?；煌?，后者的胞漿增多且核之間的空間增大； （5）高級別鱗狀上皮內(nèi)病變可伴化生性分化，如黏液上皮化生，因此要與不成熟性鱗化區(qū)別。這種情況Crum（2006）稱為復(fù)層上皮內(nèi)病變有柱狀細(xì)胞分化（stratified intraepithelial lesions with columnar cell differentiation）。 此外，乳頭狀鱗癌的乳頭襯覆上皮改變與HSIL類似，在證明了無間質(zhì)浸潤后，可診斷為原位乳頭狀鱗癌，屬HSIL。 以下幾點(diǎn)有助于高級別CIN/SIL區(qū)別低級別CIN/SIL：①較下層（不是最下層）上皮有核不典型性；②核分裂指數(shù)增高伴上皮上一半有核分裂；③細(xì)胞極性喪失；④異常核分裂；以及在有些病例中有顯著異型的奇異核。 有些婦產(chǎn)科醫(yī)師會要求將CIN3/SIL3中的原位癌在診斷中注明，認(rèn)為臨床處理有些不同。 2.6 應(yīng)用免組染色幫助診斷CIN：對CIN診斷最有用的兩個(gè)免疫標(biāo)記為p16和ki67，有助于區(qū)別CIN與其他情況。p16是一種對HPV相關(guān)CIN最有吸引力的標(biāo)記，它的過表達(dá)可與HPVE7的持續(xù)表達(dá)有直接的聯(lián)系。最近有研究表明p16在CIN的診斷中的價(jià)值比ki67大，p16的過表達(dá)不取決于與CIN相關(guān)的特殊類型高危HPV。不僅如此，而且p16在鱗化和反應(yīng)/修復(fù)性病變中陰性。大約三分之二的低級別SIL與高危HPV相關(guān)，因此三分之一到一半的低級別CIN/SIL有彌漫的基底細(xì)胞陽性，三分之一的低級別CIN/SIL有局灶的基底細(xì)胞陽性。 當(dāng)然也有的研究認(rèn)為低級別CIN為局灶性陽性。雖然p16陰性不意味著病變不是CIN1，但上皮下一半p16陽性是病變?yōu)镃IN的一相當(dāng)好的指征。Ki67是一細(xì)胞增殖標(biāo)記，可用于證實(shí)CIN，正常鱗狀上皮僅基底旁細(xì)胞有局限性陽性染色，而CIN的陽性細(xì)胞可達(dá)上皮的上三分之二。但HPV陰性鱗化和反應(yīng)性/修復(fù)性改變有時(shí)也可ki67陽性，從而使之遜色于p16。 表4 宮頸活檢常用的生物學(xué)標(biāo)記物
2.7 一些特殊CIN （1）角化性HSIL是HSIL的一變異型，特點(diǎn)為突出的異常表面上皮角化伴核密度增高和核深染，有不成熟化生表型的HSIL。這是另一種HSIL的變異型，這型HSIL最難識別，特別需要與反應(yīng)性不成熟性鱗化區(qū)別，其特點(diǎn)為上皮的上部細(xì)胞核密度不減少，且可有核合體外觀，以及核深染。偶而這類異常的鱗狀細(xì)胞可長到柱狀上皮的下方。 （2）子宮頸嗜酸性異型增生（eosinophilic dysplasia of the cervix），Ma等（2004）描述并相信它是高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的一種變異型，設(shè)想系鱗化的宮頸上皮其后感染中或高危HPV所致。組織學(xué)特征為：①鱗狀上皮缺乏正常的成熟；②與常規(guī)的HSIL相比，細(xì)胞有較豐富的嗜酸性胞漿；③細(xì)胞的核漿比輕度增加；④有局灶性的細(xì)胞核顯示核增大、深染、不同程度的核膜不規(guī)則和可見核仁。在他們所收集的44例中，大多數(shù)病例在整個(gè)病變中有3個(gè)以上的不典型細(xì)胞，但無明顯的高級別CIN/SIL特征。病變周圍常有宮頸鱗化和/或常規(guī)SIL（LSIL或HSIL），90%以上病例有高的P16和MIB1陽性，45%伴HSIL，34%伴LSIL或濕疣病變，13%的標(biāo)本中無SIL。 （3）意義不能確定的基底細(xì)胞異常（basal abnormalities of uncertain significance，BAUS）： 這個(gè)概念指的是尚不能歸為CIN的細(xì)胞“不典型性”，表現(xiàn)形式有三：其一為在無嚴(yán)重炎癥情況下，僅限于基底層的細(xì)胞有輕微的多形性；其二為雖具有CIN1的形態(tài)特征，但有嚴(yán)重的炎癥存在；其三為薄層上皮有CIN（無法定級別）的特征，但有嚴(yán)重的炎癥存在。（4）CIN（級別難定）（CIN（grade not specified））： 當(dāng)上皮僅少數(shù)幾層細(xì)胞，雖有CIN的組織學(xué)一般特征，但因上皮太薄不能很有把握地進(jìn)行CIN定級別時(shí)，可用此名稱。然而前提是沒有嚴(yán)重的炎癥存在，如有則應(yīng)歸入不能確定的基底細(xì)胞異常。
2.8 CIN病變?yōu)橐蛔V系，各級別之間無絕然的分界：CIN與不足CIN的鱗狀上皮很輕微異型改變之間也無絕然的分界，因而在CIN的診斷中盡然存在一些灰區(qū)，常常成為診斷的困難之處。如在幾種介于低級別CIN/SIL和高級別CIN/SIL之間的病變：①基底旁細(xì)胞富于細(xì)胞性增加的CIN1；②有輕微核大小不一的扁平性不成熟性病變（flat immature lesions with minimal nuclear anisokaryosis）。他們將這類情況稱之為‘難準(zhǔn)確分級的SIL（SIL，not amenable to precise grading）’（CIN1-2）；③有異常核分裂或單個(gè)奇異核的等同于濕疣的病變（lesions identified to condyloma but containing abnormal mitoses or single bizarre nuclei）。關(guān)于這種改變在沒有較下層細(xì)胞的其他的核異常性的情況下，是否可診斷為CIN2尚有爭議。 3、宮頸上皮內(nèi)腫瘤（鱗狀上皮內(nèi)病變）的鑒別診斷 3.1 反應(yīng)性和修復(fù)性改變：反應(yīng)性和修復(fù)性改變特別需要與低級別的CIN或SIL區(qū)別。反應(yīng)性的核異型性包括核增大、深染和雙核或多核，與CIN或SIL不同的是這些核通常限于上皮的較下部分，有正常的成熟過程，上皮上部的細(xì)胞核僅輕微增大，下部的輕度不典型細(xì)胞和上部的成熟細(xì)胞之間有清楚的界限。 不像典型的CIN或SIL細(xì)胞，反應(yīng)性細(xì)胞常有海綿化（細(xì)胞間水腫），胞界清楚，核間隔規(guī)則，可有突出的核仁或染色中心，但核的大小和輪廓無顯著的不一致，也無粗塊狀深染。胞漿如有空暈，則空暈圓而一致，核位于其中央。 反應(yīng)性鱗狀細(xì)胞常伴急慢性炎細(xì)胞，如有許多中性白細(xì)胞、潰瘍和壞死細(xì)胞，應(yīng)尋找有無皰疹病毒包涵體。如有致密的急性和慢性炎細(xì)胞伴淋巴濾泡，則示衣原體感染之可能。 Ki67指數(shù)在反應(yīng)性細(xì)胞中明顯低于CIN1或LSIL細(xì)胞，一般基底層細(xì)胞不足15%Ki67陽性，上皮的上一半幾乎無陽性細(xì)胞。 當(dāng)上皮的較表淺層有核異型以及超過通常程度的核增大和核深染，又存在上述的反應(yīng)性改變，要考慮低或高級別SIL的診斷。特別是見到以下兩點(diǎn)，應(yīng)注意是否為SIL這一問題：①核間距不規(guī)則或極性喪失；②有分散的核增大且深染細(xì)胞和核大小不一，以及表層有核增大且深染的細(xì)胞存在。 在有些病例中，不可能在良性的反應(yīng)性改變與有或無反應(yīng)性改變的CIN或SIL二者之間做出明確的區(qū)別（如意義不能確定的不典型鱗狀上皮），對這類病例應(yīng)聯(lián)系細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果和結(jié)合免疫組化診斷。 3.2 基底細(xì)胞增生（basal cell hyperplasia）：基底細(xì)胞增生表現(xiàn)為基底層細(xì)胞的復(fù)制有規(guī)律地增加并伴增大，但一般無核多形性和核深染，鱗狀上皮的上半部分分化大致正常。基底細(xì)胞增生的意義尚不明，可能反映了原始鱗狀上皮的不典型增生的早期狀態(tài)。在某些情況下，區(qū)別基底細(xì)胞增生和CIN可能很困難，并且很大程度上取決于病理醫(yī)師的觀念。特別是中和上三分之二鱗狀上皮完全正常，而基底和旁基底細(xì)胞形態(tài)明顯異常時(shí)，如強(qiáng)調(diào)鱗狀上皮上半部分正常，就診斷基底細(xì)胞增生；如強(qiáng)調(diào)基底和旁基底細(xì)胞的形態(tài)異常，則診斷CIN。 3.3 不成熟性鱗化：宮頸鱗化是內(nèi)宮頸柱狀上皮被鱗狀上皮取代的一正常過程，在這個(gè)過程中早期化生的鱗狀上皮常由單一性的高核漿比的細(xì)胞組成，這類細(xì)胞在表層無胞漿成熟。與CIN或SIL不同的是不成熟性鱗化雖有輕微的細(xì)胞擁擠，但一般無細(xì)胞異型性或僅具輕度反應(yīng)性不典型性，其核大小基本一致，多形性不顯著，核染色稍深，染色質(zhì)細(xì)，核輪廓光滑，核分裂不常見且限于基底層，無異常核分裂。如核分裂多應(yīng)考慮高級別CIN。不成熟性鱗化表面可有柱狀上皮和黏液滴，這在HSIL中少見，當(dāng)然不成熟性濕疣表面 也可有柱狀上皮。 炎性不成熟性鱗化的上皮內(nèi)有中性白細(xì)胞浸潤，核大小較均勻且無深染和明顯增大，雖細(xì)胞密度高些或表面細(xì)胞有些異型仍可與HSIL區(qū)別。 不典型不成熟性鱗化與CIN/SIL的區(qū)別，有時(shí)非常困難甚不可能。一般而言，不典型不成熟性鱗化的核密度稍低，核分布較均勻，核的輪廓較整齊，核分裂較少，ki67 陽性細(xì)胞少。應(yīng)注意的是不典型不成熟性鱗化為一組異質(zhì)性病變，除良性反應(yīng)性病變外，可能包括一些微妙的高級別CIN/SIL或其前驅(qū)病變。因此建議少用該名稱，用時(shí)應(yīng)加以說明。 如有極度的核增大和深染存在于一其他方面為化生樣的上皮中，應(yīng)強(qiáng)烈考慮SIL。此外，如上皮從下到上均細(xì)胞密度顯著增高，且表面上皮中有核增大和/或深染的細(xì)胞存在，應(yīng)考慮HSIL。當(dāng)區(qū)別不成熟鱗化和SIL，特別是HSIL有困難時(shí)，應(yīng)用一些生物學(xué)標(biāo)記物如p16和ki67等可幫助診斷。 3.4 絕經(jīng)后鱗狀上皮不典型（postmenopausal squamous atypia， PSA）和其他假性細(xì)胞空化（pseudokoilocytosis）：PSA通常發(fā)生于50歲以上的女性，其特征為鱗狀上皮細(xì)胞有顯著的核周空暈，但核增大不超過2倍，無核深染和多核。PSA可伴假性細(xì)胞空化并誤診為LSIL，但PSA的HPV陰性，并可能伴萎縮或移行細(xì)胞化生。 與空化細(xì)胞性不典型性比較，PSA核的大小變化較?。ㄐ∮?倍，而空化細(xì)胞不典型核大于3倍），深染沒后者顯著，染色質(zhì)也較細(xì)且分布均勻，核間隔規(guī)則，核略拉長并位于輪廓一致的空暈的中央。有時(shí)可有核溝存在，核分裂罕見或無。 缺乏雙核或多核細(xì)胞則傾向PSA而非空化細(xì)胞不典型性，如一高倍視野中有2個(gè)或更多的雙核細(xì)胞則強(qiáng)烈提示空化細(xì)胞性不典型性。 其他形式的假性空化細(xì)胞，包括無核不典型性的作為孤立性發(fā)現(xiàn)的核周空暈（如正常有糖原的鱗狀細(xì)胞）或有輕度反應(yīng)性不典型性的核周空暈。 3.5 移行細(xì)胞化生和萎縮：這兩種改變均導(dǎo)致上皮的正常成熟喪失，且可造成組成細(xì)胞有高的核漿比，但典型者細(xì)胞無核異型性，也無CIN/SIL中的核分裂活性，移行細(xì)胞化生的細(xì)胞常有縱行核溝，萎縮上皮薄層次少，無陽性Ki 67染色。 但移行細(xì)胞化生的上皮如有異型性，應(yīng)診斷有移行細(xì)胞背景的CIN1/LSIL或CIN2.3/HSIL。 Crum等識別出一類“不典型萎縮（atypical atrophy）”病變，其與CIN/SIL的區(qū)別可很困難。 3.6 浸潤性鱗狀細(xì)胞癌：浸潤性鱗癌的浸潤細(xì)胞巢一般開關(guān)不規(guī)則，但少數(shù)情況浸潤性鱗癌可有較規(guī)則的浸潤細(xì)胞巢，可與高級別CIN/SIL累及腺體混淆。但癌巢雖可規(guī)則，其周圍常有促纖維組增生反應(yīng)。此外，浸潤性癌巢中可因中央壞死而出現(xiàn)假腺腔，也可誤為CINlxi腺，但其內(nèi)無內(nèi)襯柱狀上皮，腔內(nèi)為壞死組織碎屑。 3.7 乳頭狀鱗癌：在活檢標(biāo)本中因取材少見不到浸潤的情況下，或是原位乳頭狀鱗癌有時(shí)可與高級別CIN混淆。由于乳頭狀鱗癌的乳頭表被的異型鱗狀上皮可與高級別CIN很相似，因此在小的活檢標(biāo)本中見到有明確纖維血管中軸的乳頭披覆‘高級別CIN’鱗狀上皮，很可能是乳頭狀鱗癌而不是高級別CIN，當(dāng)然原位乳頭狀鱗癌可歸入高級別SIL。 3.8 放療后細(xì)胞異型：放療后的鱗狀細(xì)胞胞漿豐富且?？张莼?，核深染且大小不一，但核漿比低，核的間隔較一致，無核分裂。 3.9 種植部位和胎盤部位結(jié)節(jié)或斑塊：種植部位有時(shí)可見于宮頸，一般位于上皮下間質(zhì)中，部間滋養(yǎng)細(xì)胞多邊形，胞漿嗜酸事嗜雙色，核可有明顯異型性，可類似鱗癌及其前驅(qū)病變，在宮頸管刮出物標(biāo)本中有時(shí)可引起混淆，但一般細(xì)胞密度無后者高，病變界限常欠清楚。困難的情況下，可用免疫組化幫助區(qū)別二者，中間滋養(yǎng)細(xì)胞雖CK陽性，但HPL、PLAP和抑制素等也陽性，這些與鱗狀細(xì)胞不同。胎盤部位結(jié)節(jié)或斑塊有時(shí)會與透明變性的子宮頸鱗狀細(xì)胞癌及其前驅(qū)病變相混，但胎盤部位結(jié)節(jié)或斑塊一般較小，細(xì)胞異型性小，核分裂也少，免疫組化HPL陽性和CK18陽性，Ki-670指數(shù)達(dá)遠(yuǎn)低于50％，而且細(xì)致檢查找不到角化的鱗狀細(xì)胞等。 3.10 乳頭狀不成熟鱗化：又稱不成熟性濕疣，屬于低級別SIL，但不等同于低級別CIN。雖細(xì)胞密度可較高，核/漿比增高，但核異型常不顯著，表層有成熟趨勢，最表層常有柱狀上皮細(xì)胞。 3.11 人為改變：如電灼和機(jī)械性切割，特別是LEEP術(shù)標(biāo)本的邊緣，可因熱灼而使鱗狀上皮變形和深染，且極性改變和看上去層次增多。 4、CIN組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)的一致性 4.1 正確理解與細(xì)胞學(xué)診斷一致性：目前許多宮頸活檢是基于異常宮頸細(xì)胞學(xué)，雖然臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師都希望用活檢的組織學(xué)改變來解釋異常細(xì)胞學(xué)，但事實(shí)上接近70%、45%和20%的細(xì)胞學(xué)ASCUS、LSIL和HSIL，不能在活檢中得到證實(shí)（Crum等，1997）。臨床醫(yī)師應(yīng)對此注意，造成這種不一致的原因是多方面的，如臨床取材不正確和細(xì)胞學(xué)解釋，特別是對ASCUS的解釋方面的主觀性等。因此臨床醫(yī)師應(yīng)對活檢具備較現(xiàn)實(shí)的期望。同時(shí)，病理醫(yī)師應(yīng)避免對輕微改變的過分強(qiáng)調(diào)，以求得細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)發(fā)現(xiàn)之間的一致性。 4.2 關(guān)于“意義不能確定的非典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）”：在TBS系統(tǒng)的細(xì)胞學(xué)診斷中有“意義不能確定的非典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）”這一名稱，此外細(xì)胞學(xué)中還有一個(gè)核術(shù)語為“邊界性核異質(zhì)的細(xì)胞核改變（nuclear change bordering on dyskaryosis，NCBD）”。有人將與之對應(yīng)的組織學(xué)改變稱為細(xì)胞核稍增大的鱗狀上皮（squamous epithelium with slightly enlarged nuclei）和意義不能確定的上皮改變（epithelial change of uncertain significance）。實(shí)際上這些情況的活檢標(biāo)本常僅顯示核輕度增大，而大小和形狀均一致，有較好的分化，核分裂即使有也不是非典型的核分裂，因而不足以診斷異型增生或不典型增生，而且常被診斷為正?；虼笾抡＃ㄈ鐭o病理性診斷或無診斷性異?？勺R別等）。Robboy等（2002）在他們的婦科病理專著中有一關(guān)于這種情況4年后回顧性復(fù)習(xí)的未發(fā)表資料，顯示了細(xì)胞核稍增大的鱗狀上皮屆時(shí)的相關(guān)細(xì)胞學(xué)涂片結(jié)果為：9%正常，35%反應(yīng)性，22%ASCUS，31%CIN1和3%CIN2。 4.3 細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷不一致：細(xì)胞學(xué)異常而活檢正常，大約發(fā)生于細(xì)胞學(xué)診斷的15%的高級別SIL和40%的低級別SIL。如復(fù)查細(xì)胞學(xué)，診斷仍正確須隨訪病人，其中少數(shù)以后會證實(shí)有病變。HPV檢測的價(jià)值有限，除非細(xì)胞學(xué)診斷有疑問。 （1）細(xì)胞學(xué)為低級別SIL，而組織學(xué)為高級別CIN/SIL。這發(fā)生于20%的細(xì)胞學(xué)低級別CIN/SIL診斷中。這可能與細(xì)胞取材只取到表面細(xì)胞或只取到病變的一部分有關(guān)。 （2）細(xì)胞學(xué)顯示高級別SIL，而組織學(xué)為低級別CIN/SIL。這種情況不多見，需細(xì)致復(fù)看細(xì)胞學(xué)涂片，因其后有相當(dāng)大的發(fā)生高級別CIN/SIL的危險(xiǎn)。如細(xì)胞學(xué)確定為高級別CIN/SIL，應(yīng)復(fù)查組織學(xué)切片。少數(shù)情況為既有低級別CIN/SIL又有高級別CIN/SIL。重要的是當(dāng)病理醫(yī)師面臨細(xì)胞學(xué)高級別SIL時(shí)，應(yīng)細(xì)致避免過多診斷CIN1，因這會誤導(dǎo)臨床醫(yī)師設(shè)想病變?yōu)榈图墑eCIN/SIL，而忽略了未取到的高級別CIN/SIL。 關(guān)注「掌上病理」微信公眾號，病理醫(yī)療圈一切熱點(diǎn)新聞盡在您的“掌”握 【本訂閱號為非盈利學(xué)術(shù)交流平臺，部分資料來源于網(wǎng)絡(luò)，如涉及版權(quán)問題請及時(shí)聯(lián)系管理員處理；所有文章僅供公益交流，不代表本訂閱號立場。歡迎提供素材、資料等，投稿郵箱：tougao@91360.com，一經(jīng)采納將給予稿費(fèi)?！?/span> 91360智慧病理網(wǎng)（91360.com）期待各位的加入！ |
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