水約占男性總體重的60%，女性則占55%

下節(jié)內(nèi)容轉(zhuǎn)自英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志中文版，有整理及刪節(jié)

靜脈液體治療的原則及流程

1.   對(duì)患者液體及電解質(zhì)需求的評(píng)估和管理是良好患者醫(yī)療護(hù)理的基礎(chǔ)。

2.   對(duì)患者液體及電解質(zhì)需求進(jìn)行評(píng)估和管理是每天查房的內(nèi)容之一。僅在口服或腸內(nèi)途徑不能滿(mǎn)足患者需求時(shí)才采用靜脈液體治療，并且應(yīng)該盡早停止。

3.   應(yīng)由熟練并能勝任的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人士管理和開(kāi)具靜脈輸液處方，并評(píng)價(jià)和監(jiān)控接受靜脈液體治療的患者。

4.   開(kāi)具靜脈輸液處方時(shí)，需要牢記5R原則:復(fù)蘇（resuscitation）, 常規(guī)維持(routine maintenance), 代替（replacement）, 重分布（redistribution）, 以及重新評(píng)估（reassessment），將靜脈液體治療作為流程的一個(gè)部分。

靜脈液體治療流程

o   按步驟1評(píng)估患者的液體及電解質(zhì)需求（評(píng)估）

o   如果患者需要液體復(fù)蘇，按步驟2進(jìn)行（液體復(fù)蘇）

o   如果患者需要靜脈輸液進(jìn)行常規(guī)維持，按步驟3進(jìn)行（常規(guī)維持）

o   如果患者需要靜脈輸液解決目前存在的體液或電解質(zhì)缺乏或過(guò)多，持續(xù)發(fā)生的異常損耗，或異常的液體分布，按步驟4進(jìn)行（代替和重分布）。

步驟一、評(píng)估和監(jiān)測(cè)

初始評(píng)估

評(píng)估患者是否處于低血容量狀態(tài)，上圖中概括了患者需要緊急液體復(fù)蘇的指征。

通過(guò)患者的病史、臨床檢查、目前用藥、臨床監(jiān)測(cè)及實(shí)驗(yàn)室檢查情況,評(píng)估患者的大致液體及電解質(zhì)需要量。

再評(píng)估

若患者是為了液體復(fù)蘇接受靜脈液體治療，根據(jù)ABCDE方法（氣道（airway）、呼吸（breathing）、循環(huán)（circulation）、功能障礙（disability）、暴露（exposure））再評(píng)估；持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、脈搏、血壓及灌注情況；按照復(fù)蘇委員會(huì)的高級(jí)生命支持指南監(jiān)測(cè)靜脈血乳酸水平、動(dòng)脈血pH和剩余堿BE。

所有持續(xù)接受靜脈液體治療的患者均需定期監(jiān)測(cè)。初始監(jiān)測(cè)應(yīng)至少包括每日臨床體液狀態(tài)的再評(píng)估，實(shí)驗(yàn)室數(shù)值（尿素氮、肌酐及電解質(zhì)），液體平衡表以及每周兩次復(fù)測(cè)體重。注意：

o   因解決代替或再分布問(wèn)題而接受靜脈液體治療的患者需要更頻繁的監(jiān)測(cè)。

o   額外的尿鈉監(jiān)測(cè)對(duì)于大量胃腸體液丟失的患者有幫助：即使患者的血漿鈉水平正常，尿鈉排泄減少（<30 mmol/L）仍提示機(jī)體總鈉量不足；尿鈉還可以幫助分析低鈉血癥的原因并指導(dǎo)水腫患者達(dá)成負(fù)鈉平衡；但當(dāng)患者腎臟損傷或接受利尿治療時(shí)，尿鈉的值可能會(huì)對(duì)正確判斷造成誤解。

o   盡管在靜脈液體管理計(jì)劃中減少監(jiān)測(cè)頻率的決定應(yīng)該具體情況具體分析，但是長(zhǎng)期接受靜脈液體治療并處于穩(wěn)定狀況的患者可減少監(jiān)測(cè)頻率。

若患者接受的靜脈液體治療包含濃度大于120 mmol/L的氯化物（例如0.9%的氯化鈉），則需每日監(jiān)測(cè)血清氯離子濃度。若患者出現(xiàn)高氯血癥或酸血癥，則需再評(píng)估其靜脈液體處方和酸堿平衡狀況。穩(wěn)定的患者可考慮減少監(jiān)測(cè)頻率。

明確的體液處理不當(dāng)事件（例如不必要的延長(zhǎng)脫水狀態(tài)或因靜脈液體治療疏忽導(dǎo)致液體超負(fù)荷）應(yīng)通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)危急事件報(bào)告的形式上報(bào)，從而促進(jìn)提高液體治療的培訓(xùn)及實(shí)踐。

若患者轉(zhuǎn)診，至新轉(zhuǎn)診點(diǎn)時(shí)應(yīng)重新評(píng)估其體液狀況及靜脈液體管理計(jì)劃。

容量過(guò)了有哪些臨床表現(xiàn)？

氣喘、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、腳踝水腫、體重增加、外周水腫、骶水腫、腹水、肝腫大、高血壓、頸靜脈壓升高、心尖搏動(dòng)移位、第3心音、捻發(fā)音和哮鳴。

容量不足有哪些臨床表現(xiàn)？

口渴、嘔吐、腹瀉、體重下降、頭暈、意識(shí)混亂、多夢(mèng)、皮膚彈性下降、黏膜干燥、眼窩凹陷、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、體位性低血壓和少尿。

步驟二、液體復(fù)蘇

若患者需要靜脈液體復(fù)蘇，輸注500 ml含130~154 mmol/L鈉的晶體液(詳見(jiàn)圖1步驟2），時(shí)間至少在15分鐘以上。

不要使用羥乙基淀粉130/0.4進(jìn)行液體復(fù)蘇。

僅對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者考慮使用4%~5%人血白蛋白溶液進(jìn)行液體復(fù)蘇。

步驟三、常規(guī)維持

若患者需要靜脈液體僅為常規(guī)維持，初始處方應(yīng)限制為：

o   水25~30 ml/kg/天

o   鉀、鈉、氯大約1 mmol/kg/天

o   葡萄糖大約100 g/天以避免酮癥（此劑量并不能解決患者的營(yíng)養(yǎng)需求，見(jiàn)NICE成人營(yíng)養(yǎng)支持臨床指南），詳見(jiàn)流程圖步驟3。

肥胖患者應(yīng)按理想體重調(diào)整靜脈液體處方。

以下患者考慮減少液體處方（例如20~25 ml/kg/天液體）

1、高齡或虛弱

2、腎功能損傷或心力衰竭

3、營(yíng)養(yǎng)不良并有再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)

若僅為常規(guī)維持開(kāi)具靜脈液體處方，可考慮首日使用25~30 ml/kg/天0.18%的氯化鈉與含27 mmol/L 鉀的4%葡萄糖（亦可用其他等效方案達(dá)到目標(biāo)）。開(kāi)具超過(guò)2.5 L/天液體將增加低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)。以上僅為初始處方，后期處方應(yīng)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整。

步驟四、代替與重分布

調(diào)整靜脈液體處方（增減維持需求量）以解決存在的液體或電解質(zhì)的缺乏或過(guò)多、持續(xù)的損耗或異常分布（流程圖步驟4）。

若患者存在復(fù)雜的液體或電解質(zhì)重分布或失衡，或患者存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病時(shí)，咨詢(xún)專(zhuān)家意見(jiàn)（舉例見(jiàn)流程圖步驟4，包括嚴(yán)重水腫和嚴(yán)重膿毒血癥）。

注意事項(xiàng)

1. 靜脈液體處方應(yīng)包括以下內(nèi)容：

o   輸注的液體類(lèi)型

o   輸注的速度及液體量

2. 患者應(yīng)有靜脈液體管理計(jì)劃，包括

o   下一個(gè)24小時(shí)的液體及電解質(zhì)處方

o   評(píng)估及監(jiān)測(cè)計(jì)劃

3. 靜脈液體管理計(jì)劃最初應(yīng)每天接受專(zhuān)家的監(jiān)控。長(zhǎng)期接受靜脈液體治療且病情穩(wěn)定的患者，其靜脈輸液管理計(jì)劃監(jiān)控頻率可適當(dāng)減少。

4. 當(dāng)開(kāi)具靜脈輸注液體和電解質(zhì)的處方時(shí)，應(yīng)考慮其他所有來(lái)源攝入的液體及電解質(zhì)，包括任何口服或腸內(nèi)途徑的攝取以及從藥物、靜脈營(yíng)養(yǎng)、血液及血制品來(lái)源的攝取。

5. 患者本人可對(duì)保持其自身體液平衡起重要作用。如果一名患者需要靜脈液體治療，必須要有理由支持這一決定，并討論當(dāng)其體液平衡需要調(diào)整時(shí)患者需要關(guān)注的癥狀和體征。如果可能或者當(dāng)被要求時(shí)，提供一份書(shū)面信息（例如NICE的公眾版資料），并使患者家屬或監(jiān)護(hù)人參與進(jìn)來(lái)（根據(jù)具體情況）。

6. 為了促進(jìn)患者睡眠及健康，用于常規(guī)維持的靜脈液體應(yīng)盡量在日間輸注完畢。