 此書選自大學(xué)聯(lián)盟讀書會。當(dāng)你喜歡或長期需要的時候，請你長按一會上面圖片的二維碼，會出現(xiàn)識別二維碼并選擇，按照步驟操作即可。 “告別”是每個人都繞不開的話題。衰老是我們的宿命，死亡總有一天會降臨。每一個凡人如何優(yōu)雅的與這個世界告別，現(xiàn)代醫(yī)療又要如何安頓一顆顆不安的靈魂？ 阿圖——醫(yī)界良心 這本書的作者是阿圖·葛文德，他是一個醫(yī)生，卻被評為全球十大思想家之一。這是一位玩跨界的人，與那些“在**我是最好的&&，在&&里我是最好的**“的跨界人不同，阿圖是硬鑿型的，在醫(yī)生里他是最好醫(yī)院最好的醫(yī)生之一；在作家里他是最牛的暢銷書作者之一。  作為影響奧巴馬醫(yī)改政策的關(guān)鍵人物，阿圖一輩子都在做外科手術(shù)，他解救了很多病人的痛苦，也眼睜睜地看著很多病人離開人世。當(dāng)他看到臨終病人們所經(jīng)歷的種種痛苦之后，不禁思索——人們應(yīng)該如何優(yōu)雅的跨越生命的終點？ 這本書映射的是他的生命之思與醫(yī)學(xué)之悟，年過50的阿圖把目光聚焦于人類的衰老和死亡的逼近與應(yīng)對。真是應(yīng)了孔老夫子的那句名言：五十而知天命。 《最好的告別》被稱為每個人在50歲前必讀的書，獲譽(yù)無數(shù) ，也被奧巴馬選入了2014年感恩節(jié)的購書書單。 挽不回來的搶救是種傷害 阿圖認(rèn)為，最終救治的失敗，并不是醫(yī)學(xué)的無能，而是對生命進(jìn)程的尊重。 我們把生命的余日交給醫(yī)生，結(jié)果為了一點點微不足道的好處，讓治療攪亂我們的大腦、削弱我們的身體。既痛苦，又讓我們與生命中真正要緊的事隔絕。在極盡全力的搶救過程中，會花費整個家庭幾乎終身的積蓄，然而生活質(zhì)量卻非常低。 最重要的是，在生命的最后階段, 他們卻沒法跟自己的至親再多說幾句再多看幾眼，渾身插滿了管子，倉促地在痛苦中離開了這個世界。  為什么我們一定要用這樣的方式來度過余日？ 阿圖在醫(yī)生的工作之外開始研究老年病。這些年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，過去老年人的離世和現(xiàn)在老年人的完全不同，過去的老人通常是自然的在家里離去；而現(xiàn)在的老人幾乎都是在醫(yī)院里離世，被治療攪得神志不清。老人們根本沒有機(jī)會跟最愛的人好好告別，一個眼神都成為了奢侈，留給家屬的只是醫(yī)生的一句“人走了”。 一個人能夠在家里離去還是在醫(yī)院離去，其實也與人們的經(jīng)濟(jì)收入水平密切相關(guān)。在人們貧困時，因為得不到專業(yè)診治，大多數(shù)人在家中亡故； 隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，醫(yī)療資源得到更廣泛的提供，人們患病時求助于醫(yī)療系統(tǒng)，所以在生命行將結(jié)束的時候往往在醫(yī)院逝世； 而當(dāng)國家收入攀升到最高水平時，即便罹患疾病，人們也有能力關(guān)心生命質(zhì)量，居家離世的比例又增加了。 選擇在家里邊告別，其實是一種奢侈的想法。 當(dāng)子女們不愿意放手時，他們會把希望寄托于一個又一個披著新技術(shù)外衣的治療，而有時候這對于老人是種折磨。大量數(shù)據(jù)證明，如果醫(yī)生能夠在最后病情不可逆的時候，勸說家屬用延緩?fù)纯嗟姆椒▉韺Υ?，放棄生拉硬拽式的搶救，在老人離世之后，患者家屬患抑郁癥的比例會低很多；經(jīng)過強(qiáng)力而非自然的搶救方式和死神做爭奪之后的離世，幾乎百分八十的患者家屬都會產(chǎn)生嚴(yán)重抑郁的狀況。  老年是一場屠殺 現(xiàn)在的醫(yī)生總是擔(dān)心自己做得太少，而不是擔(dān)心自己做得太多。過多的搶救干預(yù)行為，對于家庭毀滅性的打擊往往會更大，然而沒有人愿意研究這件事。 包括美國在內(nèi)，很少有醫(yī)生愿意研究老年病學(xué)，原先學(xué)這行的人大量的轉(zhuǎn)行，因為負(fù)責(zé)人們認(rèn)為它不劃算，甚至連收支平衡都很難達(dá)到。全美有幾十家醫(yī)療中心縮減或關(guān)閉了老年病科室，大量老年病學(xué)專家流失。連阿圖自己去研究這件事的時候都發(fā)現(xiàn)能夠找到的資料和能夠談?wù)撨@件事的人變得很少。 一般來說，當(dāng)老年病的專家檢查一個老人的健康狀況的時候，首先是仔細(xì)地檢查腳。 每年在美國有百分之六十的老人因為摔跤而離世。為什么老人的腳會出問題？人老了以后，無法彎腰夠到腳。不洗腳，代表著真正的疏忽和危險。很多老年人上身穿得整齊講究，但脫下鞋，你會發(fā)現(xiàn)他的腳很長時間都沒有洗過，生了腳疾。當(dāng)腳疾被忽略時，如果老人摔一跤的話就很有可能引致死亡。如果把人的健康狀況畫成一條曲線，那么其曲線看起來如圖：  在衰老之前，人們的健康狀況是相對穩(wěn)定的，與健康相伴，生活愉快的行進(jìn)，沒有任何問題。然而在某一天，疾病會突然襲擊，健康狀況會像推上滑雪口一樣迅速下滑。是的，老年不是一場戰(zhàn)斗，而是一場屠殺，而我們，根本沒有還手之力。  什么是好的養(yǎng)老院 在美國，有很多高齡老人試圖自己獨立生活，這些不服老的人們有的堅持自己開車，有的即使難以自理卻堅持不愿去養(yǎng)老院。 1992年，阿圖妻子的姥姥愛麗絲84歲，她沒得過什么大病，也沒住過院。仍和朋友一起上健身房，自己購物、做家務(wù)。兒女為了她的生活方便，提出要她搬過來一起住，但她卻無意改變自助的獨居生活。 然而不久后，情況開始發(fā)生變化，有次和家人去山間度假時，愛麗絲沒來吃午飯。家人在別人的屋子里找到了她；有一次她開車把油門當(dāng)做剎車，所幸沖到籬笆墻上，被鄰居看見了?？墒蔷退闶沁@樣，她也不愿意妥協(xié)。直到有一天，愛麗絲雇了兩個人修剪院子里的樹并整理院子。她跟他們定了一個合理價格，但是工作完成后他們說她該給他們1000美元。她猶豫不決，在錢的問題上她很謹(jǐn)慎；但他們大聲嚷嚷并威脅她，被逼無奈下愛麗絲寫了支票，嚇的渾身發(fā)抖，同時也很尷尬。 她沒跟任何人提起這件事。耽擱了一天，那兩人傍晚的時候又來了，要求她付更多的錢。她和他們爭論，但最后還是寫了支票，最終的總價是7000多美元。又一次，她一個字都沒吐露。然而，鄰居聽見愛麗絲家門口有人高聲喧嘩，叫來了警察。騙子被抓獲后，兒女很快提出陪愛麗絲一起去看看養(yǎng)老院。雖然只說去看看，但愛麗絲和兒女們都明白事態(tài)的發(fā)展。  其實跟愛麗絲的想法一樣，很多老人不愿離開幾十年的家去養(yǎng)老院，就是害怕成為養(yǎng)老院的“犯人”。 在美國，大多養(yǎng)老院的宗旨就是安全，護(hù)工們客客氣氣的照顧著你，不讓干這個，不讓干那個，唯一所能做的就是保障安全。當(dāng)老人們進(jìn)了養(yǎng)老院，當(dāng)發(fā)現(xiàn)周圍的人都在等死，數(shù)著自己還有多少天時，她會無助、會害怕。沒有希望，與社會隔絕，這就是為什么老人極度反對去老人院的原因。  那么，養(yǎng)老院可不可以變得更好呢？ 阿圖發(fā)現(xiàn)一個叫威爾遜的人，在她19歲那年，她的媽媽杰茜得了毀滅性的中風(fēng)，但當(dāng)時威爾遜沒有收入，除了療養(yǎng)院，杰茜別無去處。 去后不久，杰茜不停地對她說，“帶我離開”。威爾遜不知所措，她與媽媽探討了很久老人真正的需求到底是什么？她心目中的關(guān)鍵詞是“家”。家是老人的優(yōu)先順序中占主導(dǎo)地位的唯一地方，她可以決定怎么安排時間、怎么分享空間、怎么打理自己的物品。在家之外的地方，決定不了。這種自由的喪失是愛麗絲和杰茜這些老人最害怕的。 威爾遜考察了很多養(yǎng)老院后決定自己來發(fā)起改變。她和丈夫坐在餐桌邊勾畫新的老年之家。就這么一步一步規(guī)劃、建房、跟政府周旋，排除了所有障礙之后，在1983年，開辟了名叫帕克之地的專為老人設(shè)計的新型“輔助生活中心”。這里不是老人院，這里是家，需要的時候可以立即找到幫助人員，其他人進(jìn)門必須敲門。自由度非常大。  如果你問萬一有老人躺在里邊一睡不醒怎么辦？而帕克之地的理念就是即便發(fā)生了這樣的事，那也是這個老人自己的選擇。 要允許老人冒一點的風(fēng)險，因為這樣他起碼能有尊嚴(yán)的走完這段旅途。就是因為這種人文關(guān)懷，帕克之地到開業(yè)的時候幾乎瞬間就住滿了人，里面沒有一個人被稱為病人，他們都是房客，并被作為房客對待。生活滿意度一直都很高。帕克之地越做越大，直到被一個大機(jī)構(gòu)收購，因為害怕風(fēng)險，大機(jī)構(gòu)又把它變回了傳統(tǒng)的老人院。令人欣慰的是，還有人沒有放棄探索。 一個叫托馬斯的醫(yī)生接任大通紀(jì)念療養(yǎng)院醫(yī)療主任一職。從第一天開始，他就感覺到療養(yǎng)院的生活和他理想的自給自足的獨立生活相差太遠(yuǎn)?？疾煲欢螘r間后，他發(fā)現(xiàn)療養(yǎng)院缺失的元素乃是生活本身，他決定試著注入一點活力。  于是，他在大通紀(jì)念療養(yǎng)院引進(jìn)了兩條狗，四只貓，一百只鳥，令人興奮的是，由此革命開始了。 “我們認(rèn)為不能說話的人開始說話了，”托馬斯說，“之前完全孤僻、不走動的人開始造訪護(hù)士站，說‘ 我?guī)Ч烦鋈ド⒉?’?！薄械镍B都被居民收養(yǎng)了，他們給每只鳥取了名字。人們的眼里有了光亮，他們蘇醒了，活過來了！ 威爾遜希望徹底取消療養(yǎng)院，托馬斯重建了療養(yǎng)院。但是他們追求的是同樣的理念：幫助處于獨立狀態(tài)的人們維持存在的價值。  阿圖與父親最好的告別 在人生的最后一刻活的有價值，意味著沒有厭倦感，沒有孤獨感，也沒有無助感。當(dāng)人們探索什么才是最好的告別方式時，也引出了一個艱難的問題：什么時候應(yīng)該努力醫(yī)治，什么時候應(yīng)該放棄治療？ 阿圖經(jīng)過大量案例研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過放化療和過多醫(yī)療干預(yù)的患者壽命并沒有得到預(yù)期的延長，反而采用姑息療法的患者往往活得比放化療的患者更長。姑息療法與醫(yī)學(xué)搶救治療的優(yōu)先順序正好相反，醫(yī)學(xué)搶救治療以治病為先，以延長壽命為先；而姑息治療則以病人的舒適度為先，根據(jù)病人身心情況來調(diào)整治療手段。很多人在進(jìn)行化療以后身體和精神快速崩潰，醫(yī)學(xué)搶救治療的負(fù)面效果幾乎難以避免。 在阿圖的父親70歲出頭的時候，被檢查出脊髓長了腫瘤。阿圖立即找了兩位最有經(jīng)驗的神經(jīng)外科醫(yī)生咨詢，一位醫(yī)生提議盡快開刀把脊柱切開拿去腫瘤，并且告訴他們手術(shù)的代價是幾周之內(nèi)可能四肢癱瘓，但沒有別的選擇。另一位醫(yī)生建議，應(yīng)該等到阿圖的父親自己覺得情況不能忍受、想要考慮治療時才做手術(shù)。 醫(yī)生分三種類型，家長型、資訊型、解釋型。 第一個醫(yī)生就是家長型，以醫(yī)學(xué)權(quán)威來指示患者做決定，這也是目前最普遍的醫(yī)患交往模式。資訊型就是醫(yī)生把所有數(shù)據(jù)和事實告訴患者，該怎么做由患者裁決。越來越多的醫(yī)生對病人的了解少之又少，而對科學(xué)的了解越來越多。事實上，這兩種類型的關(guān)系都不是人們想要的，我們既想了解信息，又需要掌握和裁決權(quán)，同時我們也需要指導(dǎo)。 阿圖認(rèn)為，他和父親遇到的第二個醫(yī)生就是解釋型醫(yī)生，這種醫(yī)生的角色是幫助病人確定他們想要什么。解釋型醫(yī)生會詢問：“對你來說什么最重要？你有些什么擔(dān)心？”得到了答案之后，他們會告訴你哪種方法能幫助你實現(xiàn)優(yōu)先目標(biāo)。其實，這也是一種共同決策的模式。 于是阿圖跟父親商量，雖然查出了脊柱瘤，但依然可以自由的打網(wǎng)球、給自己的病人做手術(shù)。就這樣，這種相對健康的狀況保持了整整四年的時間。所有人都覺得這種幸福就像天上掉下來的一樣。而如果一開始就讓父親做了手術(shù)，那他可能早已癱瘓在床。 在長達(dá)四年的時間，阿圖的父親都開開心心的像正常人一樣生活。直到有一天開始出現(xiàn)破綻——他打網(wǎng)球的時候，球拍開始從手里飛出去，手指的抓握能力喪失了。父親非常沮喪，他甚至不再喝酒了。阿圖隱約覺得，他們來到了岔道口。他曾目睹幾十位病人經(jīng)過同樣的岔道口。嚴(yán)重的危機(jī)逼在眼前，艱難的談話總要開始：“爸爸……你覺得手術(shù)時間到了嗎？ 如果情況惡化的話，你的目標(biāo)是什么？為了阻止病情的惡化，你愿意做哪些取舍？“父親只說，“是該做手術(shù)了。我只希望，不要讓我太痛苦?！?br/> 阿圖尊重了父親的選擇，送他去做了手術(shù)。手術(shù)之后恢復(fù)得還不錯，又生活了好多年。直到最后病情到了不可逆的狀況，把父親接回了家，采用用了不讓父親痛苦的姑息療法。 當(dāng)父親疼得厲害的時候，阿圖就幫他打嗎啡，如果還疼就再打。他帶著父親到院子里坐，一家人越來越珍惜最后相互陪伴的時間。有一天午后，阿圖聽到爸爸的呼吸聲越來越弱，直到悄聲無息。有一段時間他們覺得爸爸已經(jīng)走了，過了一個多小時，他的眼睛睜開了，露出微笑，家人們坐在周圍聊著天。過了很長時間，真的沒聲音了，檢查后才發(fā)現(xiàn)，才知道爸爸真的走了。 根據(jù)阿圖一家印度教的傳統(tǒng)，用火化的方法安葬了父親，把骨灰撒進(jìn)了圣地恒河。儀式結(jié)束之后，阿圖按照習(xí)俗還得喝幾口恒河水。恒河水對于世界上最大的宗教來說是神圣的，但同時也是世界上污染最嚴(yán)重的河流之一，阿圖雖然已經(jīng)預(yù)先服用了適當(dāng)?shù)目股?，但后來還是得了賈第蟲。他覺得這樣的儀式把父親同比我們自身大得多的事物連結(jié)在了一起。這是一個完美的告別。 思考死亡是為了活得更好 思考死亡是為了活得更好。那些理由不僅僅是在生命的盡頭或者是生命衰弱時才變得緊要，而是在人的生命過程中都緊要。 無論什么時候身患重病，身體或心智因此垮掉，最重要的問題都是同樣的：你怎么理解當(dāng)時情況及其潛在后果？你有哪些恐懼，哪些希望？你愿意犧牲什么，不愿意做哪些妥協(xié)？最有助于實現(xiàn)這一想法的行動方案是什么？ 近幾十年，姑息醫(yī)療的誕生把這種思考帶入對垂死病人的護(hù)理中。生命是一條單行線，生老病死的進(jìn)程不可逆。正是如此，末期病人和老人才會成為無效治療和精神照顧缺失的犧牲品。好在社會已經(jīng)意識到這個問題亟待解決，我們正在為生命的末期關(guān)懷開辟安寧緩和醫(yī)療的新路徑。 我們相信，到那一天，生的愉悅與死的坦然都將成為生命圓滿的標(biāo)志！ |
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