本書討論死亡的現(xiàn)代經(jīng)驗(yàn)：作為會(huì)老、會(huì)死的高級(jí)動(dòng)物是怎么為自己的生命畫上句號(hào)的？醫(yī)學(xué)如何改變了死亡體驗(yàn)卻又無法改變死亡的牌局？我們關(guān)于生命有限性的觀念產(chǎn)生了怎樣的迷茫？我做了10年的外科醫(yī)生， 如今也人到中年，我發(fā)現(xiàn)不論是我還是我的病人，都覺得當(dāng)前的狀態(tài)難以忍受。但我也困惑，答案應(yīng)該是什么，甚至是否可能有任何充分的答案，這些都還不清楚。然而，作家和科學(xué)家的雙重體驗(yàn)讓我相信，只要揭開面紗，抵近觀察，就可以把這團(tuán)“亂麻”厘清。   

無須同臨終老人或處于生命末期的患者相處太長(zhǎng)時(shí)間，你就可以本能地意識(shí)到，醫(yī)學(xué)經(jīng)常辜負(fù)其本應(yīng)幫助的人們。我們把生命的余日交給治療，結(jié)果為了一點(diǎn)點(diǎn)微不足道的好處，讓這些治療攪亂了我們的頭腦、削弱了我們的身體；我們?cè)诟鞣N機(jī)構(gòu)，比如療養(yǎng)院和監(jiān)護(hù)室，度過最后的時(shí)光，刻板的、無形的慣例使我們同生活中真正要緊的東西相隔絕。我們一直猶猶豫豫，不肯誠(chéng)實(shí)地面對(duì)衰老和垂死的窘境，本應(yīng)獲得的安寧緩和醫(yī)療與許多人擦肩而過，過度的技術(shù)干預(yù)反而增加了對(duì)逝者和親屬的傷害，剝奪了他們最需要的臨終關(guān)懷。人們無法回避一個(gè)問題：應(yīng)該如何優(yōu)雅地跨越生命的終點(diǎn)？對(duì)此，大多數(shù)人缺少清晰的觀念，而只是把命運(yùn)交由醫(yī)學(xué)、技術(shù)和陌生人來掌控。       

撫舊追新，無限感慨中我決計(jì)寫下這本書。對(duì)于大多數(shù)人來說，死亡可能是一個(gè)敏感而忌諱的話題。作為醫(yī)生，我深知生命是一條單行線，一步一步走向衰弱和死亡，生老病死的進(jìn)程不可逆；但對(duì)于大眾來說，有人會(huì)感到驚駭。無論怎樣小心翼翼地措詞，仍有很多人覺得這個(gè)話題太殘酷，可能會(huì)讓人們聯(lián)想到這個(gè)社會(huì)準(zhǔn)備舍棄病人和老人。其實(shí)，恰恰是因?yàn)槲覀兊奈幕芙^接受生命周期的限定性，以及衰老與死亡的不可避免性，我們的末期病人和老人才會(huì)成為無效治療和精神照顧缺失的犧牲品。好在我們的社會(huì)已經(jīng)意識(shí)到這是一個(gè)待解的問題，我們正在為生命的末期關(guān)懷開辟安寧緩和醫(yī)療（臨終關(guān)懷）的新路徑。到那一天，生的愉悅與死的坦然都將成為生命圓滿的標(biāo)志。           

在我的早年生活中，從來沒有目睹過嚴(yán)重疾病或者老年生活的種種難處。我的雙親都是醫(yī)生，身體健康、強(qiáng)壯。他們從印度移民到美國(guó)，住在俄亥俄州的雅典（一個(gè)面積不大的大學(xué)城），在那里養(yǎng)育了我和妹妹。我的祖父母還在印度，并不與我們?cè)谝黄鹕?。與我有交集的老人是一位女士，跟我們住在同一個(gè)街區(qū)，我上中學(xué)時(shí)她曾教過我彈鋼琴。后來她病了，不久就搬走了。我不知道她去了哪里，后來發(fā)生了什么事。因此，老年生活的境遇完全不在我的感知范圍以內(nèi)。   

在大學(xué)期間，我開始和凱瑟琳約會(huì)，她成了我的女友。1985年的圣誕節(jié)，我受邀去她家玩。她家住在弗吉尼亞州的亞歷山大市。我認(rèn)識(shí)了她的祖母愛麗絲·霍布森。老太太當(dāng)時(shí)77歲。印象中，她熱情、思想獨(dú)立，從不刻意掩飾她的年齡。她一頭自然的白發(fā)，梳成貝蒂·戴維斯風(fēng)格的發(fā)型：直發(fā)，梳向頭的一側(cè)。她的手上綴滿了老年斑，皮膚皺皺巴巴的。她穿著簡(jiǎn)約但熨燙得整整齊齊的襯衫和裙子，嘴唇上抹了一點(diǎn)點(diǎn)口紅，鞋跟遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了旁人想象的高度。       

我后來和凱瑟琳結(jié)婚了。我了解到，愛麗絲奶奶生長(zhǎng)在賓夕法尼亞州一個(gè)以鮮花和蘑菇養(yǎng)殖聞名的鄉(xiāng)鎮(zhèn)。她的父親是花農(nóng)，在面積達(dá)數(shù)十畝的溫室里培植康乃馨、萬壽菊、大麗花。愛麗絲和她的兄弟姐妹是她家的第一批大學(xué)生。在特拉華大學(xué)讀書期間，愛麗絲結(jié)識(shí)了土木工程系學(xué)生里奇·霍布森。由于碰上了大蕭條，他們直到大學(xué)畢業(yè)6年后才有能力結(jié)婚成家。早先由于工作的原因，他們經(jīng)常搬家。后來他們生育了兩個(gè)孩子，其中的吉姆成了我的岳父。里奇供職于陸軍工程兵團(tuán)，是大型水壩和橋梁建設(shè)方面的專家。10年后，他得到升遷，在華盛頓特區(qū)郊外的司令部工作，并一直工作到退休。他們把家安在阿靈頓，買了一輛車，到處游玩，同時(shí)，換了一所更大的房子，送兩個(gè)天資聰穎的孩子上了大學(xué)。做這些事，他們都是用自己積攢的錢，無須貸款。   

在一次去西雅圖出差的途中，里奇突發(fā)心臟病。他原本有心絞痛的病史，胸痛偶爾發(fā)作時(shí)，他會(huì)服用硝酸甘油片應(yīng)急，但這一次沒有奏效——1965年的時(shí)候，醫(yī)生們沒多少絕招對(duì)付心臟病。在愛麗絲趕到醫(yī)院之前里奇就死了，只有60歲。當(dāng)時(shí)愛麗絲56歲。   

憑著陸軍工程兵團(tuán)的退休金，愛麗絲能夠保住她在阿靈頓的房子。我認(rèn)識(shí)她的時(shí)候，她已經(jīng)一個(gè)人在格林城堡街的那所房子里生活了20年。我的岳父母吉姆和娜恩就住在附近，但是，愛麗絲完全獨(dú)立生活。她自己修剪草坪，還會(huì)修理水管。她和她的朋友波莉一起上健身房。她喜歡縫紉和針織， 為每位家人縫衣服、織圍巾，還制作紅紅綠綠的圣誕襪子，襪筒上繡著有紐扣鼻子的圣誕老人和家人們各自的名字。她組織了一群人，認(rèn)購(gòu)了肯尼迪表演藝術(shù)中心全年度表演的票。她的座駕是體積龐大的雪佛蘭羚羊。為便于查看儀表盤，她在座椅上放了一塊墊子。她做些跑腿打雜的事，探望家人，開車接送朋友，給那些比她病痛更多的人送飯。   

隨著時(shí)光流逝，我不免會(huì)猜想，這樣的生活她還能維持多久。她身材嬌小，身高一米五幾。雖然每次有人提起身高的問題，她都會(huì)發(fā)怒，但是，她一年比一年矮，體力也一年不如一年。我同她的孫女結(jié)婚的時(shí)候，愛麗絲喜笑顏開，把我拉到身邊，告訴我婚禮讓她多快樂，可惜嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎害得她不能與我共舞。但她仍然住在家里，獨(dú)自打理生活。   

當(dāng)我父親見到她，了解到她一個(gè)人生活的境況時(shí)，吃驚不小。他是泌尿外科醫(yī)生，見過很多老年病人，發(fā)現(xiàn)他們大多獨(dú)自生活，為此，他總是感到不安。老人隨著身體功能的逐漸退化，許多基本生活需求都需要旁人的幫助，這一天總會(huì)到來，他為此深感擔(dān)憂。作為印度移民，他聯(lián)想到自己有責(zé)任把老家的老人安頓到美國(guó)的家中，抽時(shí)間陪伴他們，照顧他們。父親是1963年來紐約做住院醫(yī)師的，他逐漸接納了美國(guó)文化的方方面面。他放棄了素食主義，約會(huì)了后來成為我母親的女朋友——同樣來自印度的兒科住院醫(yī)師。雖然同屬于印度移民，但她跟父親說著不同的語(yǔ)言。他后來娶了她，而沒讓我祖父為他安排婚姻，為此使得家人遭到非議。他還是一位狂熱的網(wǎng)球迷，做過當(dāng)?shù)胤鲚喩绲闹飨?，私密的朋友間還喜歡講一些黃段子。1976年的7月4日，是美國(guó)建國(guó)200周年的紀(jì)念日，也是他最愜意的一天。這一天，在雅典縣展覽會(huì)的正面看臺(tái)，在幾百個(gè)歡呼雀躍的人的注視下，他宣誓成為美國(guó)公民。但是，有一個(gè)美國(guó)人的習(xí)俗他沒有接納，那就是對(duì)待老人和病弱者的方式——讓他們獨(dú)自生活，或者把他們丟給一系列無名的設(shè)備，讓他們?cè)谏淖詈笕兆油瑤缀踔恢浪麄兠值尼t(yī)生、護(hù)士一起度過。這是同他的祖國(guó)印度最不相同的一點(diǎn)。           

田園牧歌式的老年生活   

以西方視角觀之，我父親的父親所擁有的老年生活完全是田園牧歌式的。斯塔拉姆·葛文德是一個(gè)農(nóng)民，住在距孟買約500千米的一個(gè)叫猶提的村莊。我們的祖先已經(jīng)在這里耕作了幾百年。記得差不多跟我認(rèn)識(shí)愛麗絲的同時(shí)，我和父母及妹妹一起去探望他。那時(shí)，他已經(jīng)一百多歲了，是我認(rèn)識(shí)的最高壽的人。他拄著拐杖走路，像一棵麥稈似的佝僂著腰。他的耳朵很背， 得通過一根橡皮管對(duì)著他的耳朵高聲大氣地說話。他的體力有些不支，從椅子上站起來的時(shí)候，時(shí)不時(shí)需要人扶助。但他是一個(gè)有尊嚴(yán)的老人，頭戴裹得緊緊的白色頭巾，身穿熨燙過的、多色菱形圖案的開襟毛衣，鼻子上架著老式的、厚厚的、馬爾科姆X式樣的眼鏡。任何時(shí)候家人都隨侍在他身邊， 隨時(shí)準(zhǔn)備幫助他。他之所以受到人們的敬重，并非是因?yàn)樗哪挲g大了，而是人們需要在婚姻、土地糾紛、商業(yè)決策等方面請(qǐng)教他。他在家中享有崇高的地位，吃飯的時(shí)候，我們都讓他先吃。年輕人進(jìn)入家門后，要向他鞠躬，并摸著他的腳祈禱。   

如果在美國(guó)，他肯定會(huì)被安置在療養(yǎng)院。健康專業(yè)人員有一個(gè)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估一個(gè)人的身體功能。如果在沒有他人幫助的情況下不能如廁、進(jìn)食、穿衣、洗浴、整容、下床、離開座椅、行走（所謂“八大日常生活活動(dòng)”），那么，說明你缺少基本的生活自理能力。如果不能自行購(gòu)物、做飯、清理房間、洗衣服、服藥、打電話、獨(dú)自旅行、處理財(cái)務(wù)（所謂“八大日常生活獨(dú)立活動(dòng)”），那么，你就缺少安全地獨(dú)自生活的能力。   

我祖父只能滿足部分基本獨(dú)立測(cè)量指標(biāo)，至于那些更復(fù)雜的指標(biāo)，他幾乎都做不到。但是，在印度，這并沒有什么嚴(yán)重的后果。他的狀況并沒有促使家人召開危機(jī)討論會(huì)，也沒有就如何安頓他發(fā)生激烈的爭(zhēng)執(zhí)。顯然，家人能確保我的祖父繼續(xù)按照他的意愿生活。我的一位叔叔和他的家人同祖父生活在一起，有一群子女、侄子侄女、孫子孫女在近旁，所以，他從來不缺少人幫助他。   

這樣的安排使他可以維持居家養(yǎng)老的生活方式，但現(xiàn)代社會(huì)里沒有多少老人能夠指望像他那樣。比方說，家人使他得以繼續(xù)擁有和運(yùn)營(yíng)他的農(nóng)場(chǎng)——這個(gè)農(nóng)場(chǎng)可是他白手起家建立起來的（其實(shí)連白手起家都算不上）。有一年收成不好，他的父親幾乎把所有家當(dāng)都給了債主，只剩下貸款買來的12畝土地和兩頭瘦骨嶙峋的牛。老人死了之后，把債務(wù)留給了他的大兒子斯塔拉姆。18歲的斯塔拉姆新婚不久，就被迫在家里余下的12畝地的農(nóng)場(chǎng)中當(dāng)契約勞工。他和他的新娘一度只吃得起面包和鹽，差點(diǎn)兒餓死。但是，他一邊祈禱，一邊把犁，結(jié)果他的祈禱得到了回應(yīng)——收成好極了。他不僅有了飯吃，而且還還清了債務(wù)。后來，他把那12畝地?cái)U(kuò)大到了1 200多畝。他是村里最富有的地主之一，而且自己成了債主。   

他先后娶了3位夫人（都死在他的前面），生育了13個(gè)子女。他強(qiáng)調(diào)教育、 勤勞、節(jié)儉、自己闖自己的路、信守承諾，并嚴(yán)格要求別人也同樣如此。終其一生，他從來都是天不亮就起床。每晚睡覺之前，他都要騎著馬把他的每畝地都巡視一遍。因?yàn)樗眢w虛弱、重心不穩(wěn)，叔叔們擔(dān)心他從馬背上摔下來。但是，他們也知道，這件事對(duì)他很重要。于是，他們?yōu)樗I了一匹較小的馬，并保證每次巡視都有人陪著他。直到逝世的那一年，他都還在堅(jiān)持夜巡。   

如果他生活在西方，他的做法會(huì)顯得荒誕不經(jīng)。他的醫(yī)生會(huì)說，這不安全。如果他堅(jiān)持己見，然后摔下馬背，髖骨骨折，被送到急診室，那么，醫(yī)院不會(huì)讓他回家，會(huì)堅(jiān)持送他去療養(yǎng)院。但是，我祖父生活在前現(xiàn)代社會(huì)，可以按照他自己的選擇來生活，家人的任務(wù)就是實(shí)現(xiàn)他的愿望。   

我祖父差不多110歲才過世。他從公共汽車上摔下來，傷到了頭部。當(dāng)時(shí)， 他要去附近鎮(zhèn)上的法院辦事——這事本身就夠瘋狂的，但是，對(duì)他很重要。 在他下車的時(shí)候，公共汽車啟動(dòng)了，雖然有家人陪伴，他還是摔倒了，很可能是形成了硬腦膜下血腫——顱內(nèi)出血。我叔叔把他接回家，幾天以后他就去世了。他得以按照自己的意愿生活，一直到死，家人都陪在他身邊。           

活得久了，問題來了   

縱觀人類歷史，大多數(shù)時(shí)期，那些能夠活到老年的極少數(shù)人，經(jīng)歷和斯塔拉姆·葛文德大體相似。在幾代人構(gòu)成的體系里（通常是三代同堂），老年人得享充分的照顧。即便在核心家庭取代大家庭（在北歐，這種情況幾百年前就已經(jīng)發(fā)生了）后，家人也不會(huì)丟下老年人獨(dú)自對(duì)付老齡疾病。一到成家立業(yè)的年齡，孩子們一般就會(huì)離開父母。但是，如果父母活到很老，通常會(huì)有一個(gè)孩子（往往是最小的女兒）留下。這就是19世紀(jì)中期馬薩諸塞州阿默斯特的詩(shī)人艾米莉·狄金森（Emily Dickinson）[1]的命運(yùn)。她哥哥離開了父母家，結(jié)婚，成立了自己的家庭，而她和她的妹妹同父母共同生活，直到他們?nèi)ナ?。結(jié)果她父親活到71歲，那個(gè)時(shí)候，她已經(jīng)40多歲了，而她的母親活得更久。她和她妹妹終身住在父母的家里。   

狄金森父母在美國(guó)的生活與斯塔拉姆·葛文德在印度的生活大不相同，但是他們所依賴的系統(tǒng)有著共同的好處，即能輕松解決老年人的居家照顧問題，用不著攢錢買療養(yǎng)院床位，或者安排送餐服務(wù)。按照常理，父母若選擇生活在自己家里，其所養(yǎng)育的一個(gè)或者幾個(gè)子女會(huì)負(fù)責(zé)居家照顧。但在當(dāng)代社會(huì)里，老齡和病弱已經(jīng)從由幾代人共同扶助逐漸演變成一種個(gè)人獨(dú)力支撐的狀態(tài)，或者由醫(yī)療和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)協(xié)助。這種情況是怎樣發(fā)生的？我們?cè)趺磸乃顾贰じ鹞牡碌纳钸^渡到了愛麗絲·霍布森的生活？   

答案之一是社會(huì)老齡結(jié)構(gòu)本身改變了。過去，能夠活到老年的人并不多見，而那些能夠活到老年的人常常作為傳統(tǒng)、知識(shí)和歷史的維護(hù)者，具有特殊的作用。一直到死，他們往往維持著一家之長(zhǎng)的地位和權(quán)威。在很多社會(huì)， 老年人不僅享有（晚輩的）尊重和順從，而且主持神圣儀式，支配政治權(quán)力。老年人倍享尊崇，以至于在報(bào)告年齡的時(shí)候，人們往往假裝比實(shí)際年齡年長(zhǎng)，而不是年輕。   

人口學(xué)家把這種現(xiàn)象稱為“歲數(shù)累積”，并設(shè)計(jì)了復(fù)雜的定量改變方法，以糾正人口普查中的年齡謊報(bào)情況。他們還注意到，在18世紀(jì)的美國(guó)和歐洲， 謊話的方向發(fā)生了改變。今天，人們經(jīng)常對(duì)人口普查員低報(bào)他們的年齡，而對(duì)過往人口普查的研究則揭示，曾經(jīng)的人們高報(bào)他們的年齡——每個(gè)人都渴求老年人享有的尊榮。   

但是，高齡不再具有稀缺價(jià)值。在美國(guó)，1790年的時(shí)候，65歲以上的人在人口中的比例不到2%，今天，這個(gè)比例已經(jīng)上升到14%。在德國(guó)、意大利和日本，這個(gè)數(shù)字已經(jīng)超過了20%。現(xiàn)在，中國(guó)是地球上第一個(gè)老年人超過1億的國(guó)家。   

如今由于信息與傳播技術(shù)（始于印刷術(shù)并擴(kuò)展到互聯(lián)網(wǎng)）的發(fā)達(dá)，老年人不再獨(dú)有對(duì)知識(shí)和智慧的掌握，他們的地位動(dòng)搖了，崇老文化瓦解了。新技術(shù)創(chuàng)造了新職業(yè)，要求新的專業(yè)技能，進(jìn)一步破壞了經(jīng)驗(yàn)和人情練達(dá)的獨(dú)有價(jià)值。曾幾何時(shí)，我們會(huì)向一個(gè)老前輩求教如何認(rèn)知世界，現(xiàn)在則直接上谷歌查詢；如果不懂電腦，我們的第一個(gè)念頭也是求助一位少年達(dá)人。   

壽命的延長(zhǎng)改變了年輕人和老年人之間的關(guān)系。農(nóng)耕時(shí)代，長(zhǎng)壽的父母往往為奮斗中的年輕夫妻提供他們需要的家庭穩(wěn)定、進(jìn)取建議及經(jīng)濟(jì)庇護(hù)。像我爺爺那樣的地主往往到死都緊緊抓住財(cái)產(chǎn)權(quán)，為了照顧父母而奉獻(xiàn)一切的子孫則可望繼承更多的家業(yè)，至少比離開父母的子孫分得更多。但是，一旦父母的壽命顯著延長(zhǎng)，父母和子女之間的摩擦就會(huì)加劇。對(duì)年輕人而言，傳統(tǒng)的家庭制度不再是安全的來源，而是對(duì)控制權(quán)（對(duì)財(cái)產(chǎn)、財(cái)務(wù)，甚至其生活方式的最基本的決定）的爭(zhēng)奪。   

實(shí)際上，在我祖父斯塔拉姆的傳統(tǒng)家庭里，代際關(guān)系一直都很緊張。你可以想象我叔叔們的感受：他們的父親一百歲了，而他們自己也已經(jīng)進(jìn)入老年，卻還在苦苦等待著繼承土地，獲得經(jīng)濟(jì)上的獨(dú)立。我聽說村里有些人家老年人和成年子女為土地和金錢發(fā)生激烈的斗爭(zhēng)。在我祖父生命的最后一年，他和我借住其家的叔叔之間爆發(fā)了憤怒的爭(zhēng)吵。爭(zhēng)吵的起因不詳，可能是我叔叔未經(jīng)祖父的同意做了一個(gè)生意上的決策；也許是我祖父想出門而家里沒人愿意陪同他；也許是他喜歡開著窗戶睡覺，而他們喜歡關(guān)著窗戶睡覺。不管是什么原因，吵架的結(jié)果（得看故事的主訴人是誰）或者是斯塔拉姆在夜深人靜之時(shí)怒氣沖沖地跑出家門，或者是他被鎖在門外。他一個(gè)人去了幾千米之外的一個(gè)親戚家，兩個(gè)月都不肯回來。   

經(jīng)濟(jì)全球化戲劇性地改變了年輕人的生存境遇。國(guó)家的繁榮有賴于他們逃離家庭期望的束縛，走自己的路——去任何能夠找到工作的地方，做任何喜歡的工作，同任何自己喜歡的人結(jié)婚。   

這就是我父親告別印度的猶提去了美利堅(jiān)俄亥俄州的道路。他先是離開祖輩居住的村子去那格浦爾上大學(xué)，然后又因?yàn)槭聵I(yè)機(jī)會(huì)到了美國(guó)。隨著事業(yè)的成功，他往家里寄的錢越來越多，為他父親和兄弟蓋了新房子，給村里提供干凈的飲用水和電話，修建的灌溉系統(tǒng)使莊稼在雨水不豐沛的年份也能保證收成。他甚至在附近修建了一所以他母親名字命名的鄉(xiāng)村大學(xué)。但不可否認(rèn)的是，他離開了村子，不會(huì)再回去。   

雖然美國(guó)人對(duì)待老年人的方式讓我父親感到困擾，但是，我祖父之所以能夠維持傳統(tǒng)的老年生活方式，是因?yàn)楦赣H的兄弟姊妹沒有像他那樣離鄉(xiāng)背井。在我們懷舊式的遐想里，祖父那樣的老年生活是值得向往的。但是，我們終歸無法擁有那樣的老年生活，原因是我們并不需要那樣的生活。歷史的發(fā)展軌跡非常清楚：一旦人們擁有告別傳統(tǒng)生活方式的足夠的資源和機(jī)會(huì)，他們就會(huì)義無反顧地?fù)肀律睢?/div>