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近年來(lái)，直腸癌外科治療有了一定的進(jìn)步，直腸癌根治手術(shù)可以用多種技術(shù)手段來(lái)完成，包括腹腔鏡下和da Vinci機(jī)械人系統(tǒng)，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)已不是主要選擇。最佳的手術(shù)應(yīng)該同時(shí)做到根治、微創(chuàng)和保功能。根治手術(shù)在統(tǒng)一規(guī)范的基礎(chǔ)上，根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)和擴(kuò)散范圍選擇合理而確切的切除范圍，做到不盲目擴(kuò)大和縮小切除范圍的手術(shù)。對(duì)直腸癌功能的保護(hù)主要是保留肛門、排尿和性神經(jīng)。目前，對(duì)保留植物神經(jīng)的根治手術(shù)可以做到全程直視下保留，尤其對(duì)盆腔神經(jīng)叢和血管神經(jīng)束的保留?；趯?duì)直腸癌向遠(yuǎn)端腸壁浸潤(rùn)距離、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的認(rèn)識(shí)，術(shù)前新輔助放化療的應(yīng)用、腹腔鏡技術(shù)的普及以及外科技術(shù)水平的提高，保肛手術(shù)已經(jīng)成為低位直腸癌主要的術(shù)式選擇，直腸癌保肛手術(shù)率可達(dá)到70%左右。綜合應(yīng)用現(xiàn)有的檢查技術(shù)和手段，對(duì)直腸癌局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估，包括腫瘤的臨床T、N、M分期和環(huán)周切緣以及與筋膜的關(guān)系，構(gòu)建腫瘤浸潤(rùn)進(jìn)展和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍的立體圖像，對(duì)選擇直腸癌個(gè)體化精準(zhǔn)切除范圍，是否選擇保肛手術(shù)并達(dá)到最好的預(yù)后和保存最佳的生活質(zhì)量非常必要。具體檢查技術(shù)和手段闡述如下。 一肛門指診直腸指診是直腸癌診斷過(guò)程中最基本并最簡(jiǎn)易的檢查方法。有40%—80%的直腸癌可通過(guò)直腸指診被發(fā)現(xiàn)。通過(guò)直腸指檢可以提供許多重要的臨床信息，如判斷腫瘤的位置、大小、環(huán)周度、壁在性、大體類型、浸潤(rùn)深度、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況和有無(wú)陰道或前列腺受侵及是否合并梗阻。不僅可以發(fā)現(xiàn)直腸腔內(nèi)的病變，還可以觸知直腸后壁系膜區(qū)、盆側(cè)壁有無(wú)腫大淋巴結(jié)及直腸壁外病變。但單純依賴肛門指診難以達(dá)到精準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估。
二電子結(jié)腸鏡和直腸腔內(nèi)超聲電子結(jié)腸鏡可以發(fā)現(xiàn)腫瘤的部位和采取病理學(xué)檢查定性診斷，觀察腫瘤大小和大體類型，測(cè)量腫瘤下緣距離齒狀線的距離，了解腫瘤對(duì)放化療的反應(yīng)：同時(shí)可發(fā)現(xiàn)有無(wú)多發(fā)性腫瘤，腸腔有無(wú)狹窄，保肛術(shù)后吻合口有無(wú)復(fù)發(fā)或m現(xiàn)吻合口瘺等。但是難以準(zhǔn)確測(cè)量腫瘤大小、不能準(zhǔn)確判斷浸潤(rùn)深度。 直腸腔內(nèi)超聲（endoscopic ultrasonography，ERUS）最大的成像優(yōu)勢(shì)在于，正常直腸壁在腸腔內(nèi)液體無(wú)回聲的襯托下可顯示為3條強(qiáng)回聲與其間2條低回聲相交替的5層結(jié)構(gòu)。ERUS -直被認(rèn)為是中低位直腸癌術(shù)前T分期的主要檢查手段，可為術(shù)式的選擇提供重要依據(jù)，其準(zhǔn)確度高達(dá)80%~ 95%。特別對(duì)于早期癌腫的鑒別具有較高的準(zhǔn)確性，T．和T2期的診斷準(zhǔn)確率為40%~ 100%。ERUS對(duì)深部浸潤(rùn)的進(jìn)展期癌，由于圖像不佳，診斷準(zhǔn)確率低。ERUS的三維成像診斷優(yōu)于CT和二維超聲[2]。其可以判斷腫瘤的大小、形態(tài)以及腫瘤與肛門括約肌的關(guān)系等，但是不能判斷筋膜是否受到侵犯和側(cè)方淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，尤其是髂內(nèi)、閉孔和腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)：腫瘤周圍的炎性改變和糞便可以導(dǎo)致誤讀，肌層和直腸周圍的脂肪有時(shí)難以鑒別。由于超聲探頭直徑較粗，不適于腫瘤位置過(guò)高或腸腔明顯狹窄的患者。ERUS對(duì)淋巴結(jié)評(píng)估的準(zhǔn)確性約為75%左右，淋巴結(jié)評(píng)估為5~7 mm的淋巴結(jié)，經(jīng)過(guò)細(xì)針穿刺活檢可同時(shí)確診受累或者可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)[3]。目前，ERUS檢查方法多樣，包括腔內(nèi)超聲掃查法、三維腔內(nèi)超聲、腔內(nèi)超聲造影和經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲活檢術(shù)及彈性成像等。
三磁共振成像(MRI)MRI具有成像參數(shù)多、信息豐富及軟組織對(duì)比度和分辨率高于CT等特點(diǎn)。對(duì)直腸病變的檢查，隨著掃描技術(shù)的日趨成熟已逐漸顯出它的優(yōu)越性。能準(zhǔn)確評(píng)估浸潤(rùn)深度、環(huán)周切緣、系膜淋巴結(jié)和盆腔側(cè)壁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可用于進(jìn)行新輔助放化療療效的評(píng)估、手術(shù)后變化和局部復(fù)發(fā)情況的判斷等。 直腸腔內(nèi)表面線圈研究顯示，正常的直腸壁在T2WI上可見(jiàn)5層結(jié)構(gòu)，由內(nèi)到外分別為黏液界面（高信號(hào)）、黏膜（低信號(hào)）、黏膜下層（高信號(hào)）、固有肌層（低信號(hào)）和腸周脂肪（高信號(hào)）。直腸系膜主要由脂肪、血管和淋巴組織構(gòu)成，在T2WI上呈高信號(hào)，其內(nèi)的血管為流空低信號(hào)，直腸系膜筋膜（盆腔臟層筋膜）呈細(xì)線狀低信號(hào)結(jié)構(gòu)圍繞直腸系膜。直腸系膜筋膜在后外側(cè)顯示清晰，其前緣則與Denonvillier筋膜難于分辨。盆腔壁層筋膜覆蓋盆壁肌肉，因其信號(hào)與肌肉相同不能與后者分辨，但其前外側(cè)在閉孔內(nèi)肌內(nèi)側(cè)可顯示為一層低信號(hào)結(jié)構(gòu)。直腸下端附著于肛提肌，MRI高分辨冠狀位易于顯示。肛提肌構(gòu)成坐骨直腸窩的頂，呈現(xiàn)弧形低信號(hào)。盆腔其他結(jié)構(gòu)如恥骨直腸肌、閉孔內(nèi)肌、內(nèi)外括約肌以及肛管等MRI也易于顯示，但不能直接顯示盆腔神經(jīng)叢。一項(xiàng)關(guān)于MRI評(píng)價(jià)腸壁外侵犯深度的多中心前瞻性研究共納入384例直腸癌患者，與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照，兩者平均差值為-0.46 mm．說(shuō)明MRI對(duì)直腸癌T分期的評(píng)估已非常精確。Al-Sukhni等研究表明，薄層高分辨率MRI對(duì)T分期的總體準(zhǔn)確率可達(dá)82%，T1～T2期的準(zhǔn)確性為89%，T3期為80%，T4期為100%。MRI同時(shí)能準(zhǔn)確測(cè)量腫瘤與直腸系膜筋膜間的距離，當(dāng)此距離≥6 mm時(shí)，判斷直腸系膜環(huán)周切緣受累的準(zhǔn)確性為97%．在歐洲．MRI已經(jīng)常規(guī)應(yīng)用于低位直腸癌術(shù)前評(píng)估。 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在MRI上缺乏特征，與炎性增大表現(xiàn)相似，因此不能單用大小來(lái)判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)輪廓不規(guī)則和內(nèi)部信號(hào)不均勻可能對(duì)判斷轉(zhuǎn)移更有價(jià)值，結(jié)合淋巴結(jié)邊緣是否光滑、分葉、模糊或毛刺，內(nèi)部信號(hào)是否均勻或花斑狀，以及增強(qiáng)后的強(qiáng)化等情況，MRI對(duì)淋巴結(jié)分期的準(zhǔn)確性為65%~90%：對(duì)<>的淋巴結(jié)和淋巴結(jié)內(nèi)的微轉(zhuǎn)移灶，MRI難以做出是否轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確判定[7]。近年來(lái)，有報(bào)道采用靜脈注射超微順磁性氧化鐵(USPIO)行MRI淋巴結(jié)造影，對(duì)小病灶（直徑<>）具有敏感性，從而提高了淋巴結(jié)分期的準(zhǔn)確性；此外，彌散加權(quán)成像( diffusion-weightedimaging，DWI)與常規(guī)MRI序列相結(jié)合的方法，也可以很好的提高直腸癌術(shù)前分期的敏感性和特異性[8]。 四電子計(jì)算機(jī)斷層掃描( computed tomography，CT)CT作為腹部腫瘤成像的重要檢查方法，可以診斷腫瘤局部情況，發(fā)現(xiàn)胸部、腹部以及盆腔轉(zhuǎn)移病灶，是術(shù)前檢測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的優(yōu)良方式。然而，其對(duì)腫瘤分期的診斷價(jià)值一直存在爭(zhēng)議。多層螺旋CT增強(qiáng)掃描有助于提高腫瘤組織與正常組織間密度的對(duì)比，大大提高了對(duì)腫瘤T分期的準(zhǔn)確率，但由于其對(duì)軟組織分辨率低，不能顯示腸壁各層結(jié)構(gòu)，因此，對(duì)于局限于腸壁內(nèi)的表淺腫瘤準(zhǔn)確判斷分期的受到限制。同時(shí)，CT對(duì)于較小的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也常難以檢出一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，CT對(duì)T分期判斷的準(zhǔn)確率為70%～75%，淋巴結(jié)分期的準(zhǔn)確率為22%～73%。 應(yīng)用螺旋CT可以把CT平掃獲得的資料進(jìn)行三維立體構(gòu)象，并進(jìn)一步發(fā)展成以虛擬內(nèi)鏡( virtual colonoscopy)為主的腸道影像學(xué)技術(shù)，常規(guī)構(gòu)筑直腸的三維立體圖像(3D-CT)。虛擬內(nèi)鏡與通常的內(nèi)鏡圖像類似，可以發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸任何部位3 mm以上的病變。前瞻性研究表明，其對(duì)5 mm以上隆起型病變?cè)\斷的敏感性為66%，10 mm以上病變則為75%，11 mm以上病變的癌性病變?cè)\斷率為100%。在腸腔狹窄難以通過(guò)的情況下，通過(guò)虛擬內(nèi)鏡可以描繪狹窄部位的病變。但腸腔有黏液和殘?jiān)鼩埩魰r(shí)往往鑒別困難。雙重對(duì)比CT結(jié)直腸成像(double-c,ontrast CT colonography．DCCT)與氣劑灌腸雙重造影近似，空氣CT值的容量值作為黏膜變化的射線總值表示，可以獲得腸管輪廓的圖像，可以清楚地顯示腸管的走行和病變的位置關(guān)系。根據(jù)病變與其他臟器間脂肪組織的變化，脂肪組織消失和凸凹不平等，診斷腫瘤有無(wú)侵犯其他臟器。 多維重建圖像(multiplana reconstruction，MPR)可以觀察顯示結(jié)直腸腔內(nèi)外的病變，在觀察腸癌病變的同時(shí)，還可以觀察附近的血管、淋巴結(jié)的位置和大小、腫瘤與其他臟器的連續(xù)性及浸潤(rùn)部位的位置關(guān)系。多維重建圖像可以發(fā)現(xiàn)2 mm大小的淋巴結(jié)。 最大限度成像(maximum intensity projection，MIP)從多個(gè)斷層橫斷面圖像匯集成三維立體圖像，用1張二維圖像來(lái)表示，可以發(fā)現(xiàn)病變支配血管和淋巴管及淋巴結(jié)。
五正電子發(fā)射體層顯像( PET-CT)PET- CT的優(yōu)勢(shì)在于它是一種功能顯像診斷方法，可探測(cè)代謝水平增高的病灶，早于形態(tài)學(xué)改變發(fā)現(xiàn)癌變部位，準(zhǔn)確估計(jì)直腸癌患者病變的范圍和累及腸壁的程度，探測(cè)受累淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。同時(shí)，對(duì)于制定手術(shù)方案、決定是否有必要進(jìn)行新輔助化療或放療和確定術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及整體預(yù)后的判斷方面都極為重要。此外，有研究表明，對(duì)診斷直腸癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移方面．PET- CT的靈敏度和特異度都遠(yuǎn)高于CT檢查?？捎行^(qū)分治療后的復(fù)發(fā)與瘢痕組織。 綜上所述，對(duì)于消化道腫瘤目前已經(jīng)邁人多學(xué)科綜合診治時(shí)代，各種評(píng)估手段分別有其優(yōu)劣勢(shì)，聯(lián)合應(yīng)用可以提供準(zhǔn)確的解剖學(xué)和功能學(xué)圖像。直腸癌的術(shù)前評(píng)估指標(biāo)包括腫瘤部位、浸潤(rùn)深度尤其侵犯直腸周圍脂肪的范圍、有無(wú)筋膜受累、周圍臟器有無(wú)侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍和遠(yuǎn)處有無(wú)轉(zhuǎn)移等。精準(zhǔn)的評(píng)估對(duì)多學(xué)科診治對(duì)制定合理的治療策略、確定個(gè)體化手術(shù)切除范圍和評(píng)估預(yù)后等方面非常重要。
參考文獻(xiàn)（略） （收稿日期：2015-11-23） （本文編輯：卜建紅） |
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