2018年直腸癌已經(jīng)更新到第二版（3.24 version1，6.27 version2）, 內(nèi)容更新比較多的是第一版，第二版主要在討論部分更新。主要涉及直腸癌的診斷、分期、圍手術(shù)期檢查治療、手術(shù)治療、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性疾病等處理。本人將2018年直腸癌指南和2017年version 3版本進(jìn)行歸納分析，供各位同行參考，如有不對之處，請批評指教。

一、直腸癌的診斷、分期更新

1.直腸癌的定義發(fā)生變化。老的定義為：硬性直腸鏡下距肛緣12cm以內(nèi)的癌性病變。新的定義：MRI 影像上直腸位于骶岬與恥骨聯(lián)合上緣的虛擬連線以下。這種定義的更新更加具有實(shí)用性。

2.CRM定義更加具體細(xì)化，增加了直腸下1/3 段腫瘤及肛管處腫瘤的說明。CRM 在腫瘤與直腸系膜筋膜最近距離處測量。CRM 陽性：腫瘤距離直腸筋膜小于1mm，或直腸下1/3 段腫瘤距離肛提肌小于1mm，或肛管腫瘤侵入或超出括約肌間隙。（  CRM 陰性：腫瘤距離直腸筋膜和肛提肌均大于1mm，且未侵入括約肌間隙。）

3.分期采用了2016年12月發(fā)布的第8 版AJCC 癌癥分期。主要的是腫瘤種植的定義及M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）分期。 M1a ：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)），但沒有腹膜轉(zhuǎn)移：M1b：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官;M1c 腹膜轉(zhuǎn)移有或沒有其他器官轉(zhuǎn)移。腫瘤種植(TD,衛(wèi)星播撒)是宏觀或微觀不連續(xù)的散落在遠(yuǎn)離原發(fā)腫瘤部位、結(jié)直腸周圍淋巴引流區(qū)域脂肪組織內(nèi)的癌癥結(jié)節(jié)，且組織學(xué)證據(jù)不支持殘余淋巴結(jié)或可辨認(rèn)的血管或神經(jīng)結(jié)構(gòu)。如果蘇木精-伊紅、彈力或其他染色可辨認(rèn)出血管壁，應(yīng)歸類為靜脈侵犯(V1/2)或淋巴管侵犯(L1)。同樣,如果可辨認(rèn)出神經(jīng)結(jié)構(gòu),病變應(yīng)列為神經(jīng)周圍侵犯(Pn1)。腫瘤種植的存在不會改變的原發(fā)腫瘤T分層,但改變了淋巴結(jié)(N)的分層。如果有腫瘤種植，所有區(qū)域淋巴結(jié)病理檢查是陰性的則認(rèn)為N1c。同時(shí)指出，微轉(zhuǎn)移的定義為由10-20個(gè)腫瘤細(xì)胞聚成的直徑≥0.2mm的小團(tuán)塊腫瘤，并建議將這些微轉(zhuǎn)移視為標(biāo)準(zhǔn)陽性淋巴結(jié)。

二、輔助檢查更新

1.患者（T1-2, N0）直腸內(nèi)超聲不再是首選，（僅當(dāng)存在MRI 禁忌癥時(shí)[如起搏器不能MRI等]）。主要理由是盆腔MRI可以精確的術(shù)前評估腫瘤穿透深度（包括T1-2）和局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。盆腔MRI能提供準(zhǔn)確的直腸組織結(jié)構(gòu)，包括直腸系膜筋膜，以便提供有用的信息來預(yù)測CRM。5年隨訪的MERCURY研究表明：高分辨率MRI能準(zhǔn)確評估CRM，術(shù)前區(qū)分患者為高危（CRM ）還是低危。低?；颊?年的總生存率(OS)為62.2% ，高危患者為42.2%，(hazard ratio [HR], 1.97; 95% CI, 1.27–3.04; P<.01)。同時(shí)還能預(yù)測DFS(HR, 1.65; 95% CI, 1.01–2.69; P<.05)及局部復(fù)發(fā)率 (HR, 3.50; 95% CI, 1.53–8.00;P<.05)。 MRI已經(jīng)被證明是能準(zhǔn)確術(shù)前評估的腫瘤的T和N分期。所以，指南推薦MRI為標(biāo)準(zhǔn)的直腸腫瘤評估影像學(xué)檢查。

2.PET-CT檢查不能取代增強(qiáng)CT，PET-CT 僅用于那些增強(qiáng)CT 無法明確病灶性質(zhì)或有嚴(yán)格禁忌癥無法行靜脈增強(qiáng)對比檢查的病例。

三、輔助治療及圍手術(shù)期處理更新

1.將原來的T3-4, N0 或任何T,N1-2進(jìn)行細(xì)分為：CRM- , T3, 任何N；T1-2, N1-2；和CRM ，T3, 任何N；T4,任何N兩組，分組推薦治療處理。

2.短程放療適應(yīng)癥更加具體。CRM- , T3, 任何N；T1-2, N1-2的患者新輔助治療（第一階段12-16周），可以使用短程放療。CRM ，T3, 任何N新輔助治療第一階段不能用“短程放療”，只能用“長程放療”。短程放療可以用于輔助化療12-16周后，評估需要放療的患者（僅推薦用于T3，包括治療前CRM ，T3）。肝肺轉(zhuǎn)移可切除，CRM 患者可以推薦第一階段短程放療。

3. 增加“新輔助放療完成6 周后重新評估分期”，基于CRM 受侵、局部腫瘤殘留以及CRM受侵等情況，列出進(jìn)一步處理。CRM 受侵或局部腫瘤殘留，推薦繼續(xù)化療（12-16周）作為治療選項(xiàng)：FOLFOX/CAPEOX(首選) 或5-FU/LV 或卡培他濱治療方案?

4.“觀察等待（watch and wait）”正式寫入指南。對于治療后臨床完全緩解，即直腸指診、直腸MRI 以及內(nèi)鏡評估均無腫瘤殘留證據(jù)者，在擁有經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的中心，可以考慮采取“觀察等待”的非手術(shù)治療方案。其相對于標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切除者，可能增加的局部和/或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)程度尚未充分確定。應(yīng)與患者就他/她的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)承受能力進(jìn)行仔細(xì)討論后，再作非手術(shù)治療的決定?！?/span>

四、手術(shù)治療更新

1.手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，增加了短程放療結(jié)束后1 周內(nèi)或推遲至6-8 周后施行手術(shù)。原來僅推薦一周內(nèi)。

2，“經(jīng)肛切除”修改為“經(jīng)肛局部切除”，指定“經(jīng)肛局部切除”僅用于“T1,N0”,增加了“必須施行全層切除”。經(jīng)肛局部切除的局限性包括沒有切除淋巴結(jié)來完成病理分期。而且，有證據(jù)表明早期直腸癌的淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移不但很常見而且很難被內(nèi)鏡超聲發(fā)現(xiàn)。這些發(fā)現(xiàn)也許可以解釋為何接受局部切除的患者局部復(fù)發(fā)率高于根治性切除者。近來的一項(xiàng)回顧性研究分析了1985-2004年間282個(gè)接受了經(jīng)肛門局部切除或根治性切除的T1直腸癌患者，發(fā)現(xiàn)兩組的局部復(fù)發(fā)率分別為13.2%和2.7%（p=0.001）。另一項(xiàng)包含2124例患者的類似的回顧性研究也發(fā)現(xiàn)局部切除和根治性切除的局部復(fù)發(fā)率分別為12.5%和6.9%（p=0.003）。最近，一項(xiàng)針對國家癌癥數(shù)據(jù)庫1998-2010年間超過16400例已切除的浸潤性的非轉(zhuǎn)移性直腸癌患者的研究表明，在T1和T2患者中，局部切除的切緣陽性率比經(jīng)腹切除者高（95% vs 76%; P<0.001）。在T1N0的患者中，局部切除組的OS略低，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有關(guān)T2腫瘤接受局部切除的遠(yuǎn)期療效的資料尚有限，包括局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于如上所述，在對進(jìn)一步行經(jīng)腹切除的患者的標(biāo)本的仔細(xì)檢查中已發(fā)現(xiàn)有T2分期和高危因素的存在，所以，謹(jǐn)慎地選擇T1N0直腸癌患者進(jìn)行局部切除非常重要。

五、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移

1. 孤立的盆腔/吻合口復(fù)發(fā)潛在可切除：術(shù)前化/放療限于既往未曾接受過該治療患者。

2.新增“疑似或已證實(shí)的同時(shí)性轉(zhuǎn)移瘤”患者的檢查和處理”和“同時(shí)性腹腔/腹膜轉(zhuǎn)移”內(nèi)容。

六、目前沒有更新的熱點(diǎn)問題。

1.化療還是推薦6個(gè)月，和結(jié)腸癌不同。結(jié)腸癌采用IDEA研究結(jié)果，低危III 期（定義為T1-3N1）：治療推薦包括：首選CAPOX 3個(gè)月，或FOLFOX3-6個(gè)月（6個(gè)月為I 類）；或卡培他濱或5-FU 6個(gè)月。高危III 期（定義為T4 或N2）：治療推薦包括：首選CAPOX 3-6 個(gè)月（6個(gè)月為I類）或FOLFOX 6個(gè)月（I類）；或卡培他濱或5-FU 6個(gè)月。

2.直腸癌的放療適應(yīng)癥沒有改變：

ESMO指南基于對直腸癌術(shù)前精準(zhǔn)分期，然后根據(jù)腫瘤位置（距肛緣距離）、T分期、N分期、EMVI（腸壁外血管浸潤）和MRF（直腸系膜筋膜）等因素來對直腸癌的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級，最后根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)程度選擇不同的治療模式。2017版ESMO指南認(rèn)為中高位cT3a/b直腸癌MRF-,EMVI-（N0,或者N1 高位）為早期，不推薦新輔助治療; 低位cT3a/b但肛提肌未侵犯且MRF-，EMVI-, 以及伴有cN1-2（extranodal）的中高位cT3a/b腫瘤，屬于中期，在保證高質(zhì)量的TME前提下也可以不用新輔助治療。但是NCCN指南還是推薦T3,N0進(jìn)行新輔助治療，即使高位直腸，MRF-。他們的理由是根據(jù)一個(gè)回顧性多中心的結(jié)果，188例術(shù)前評估T3,N0，接受新輔助放化療之后，術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)22%的患者手術(shù)標(biāo)本淋巴結(jié)呈陽性, 這表明許多病人術(shù)前評估過低。所有他們認(rèn)為T3,N0患者仍然可以從新輔助放化療中獲利，指南推薦T3,N0患者術(shù)前進(jìn)行新輔助放化療。個(gè)人認(rèn)為，隨著MRI評估技術(shù)的提高，對于直腸癌是否需要新輔助，參考ESMO指南更為適合。