嗜酸細(xì)胞性食管炎（EoE）和胃食管反流?。℅ERD）是發(fā)病率最高的食管慢性炎癥類型，但因兩者的臨床表現(xiàn)和病理改變有很大的相似性，特別是很多患者同時(shí)具有 EoE 和 GERD，導(dǎo)致兩者之間的鑒別診斷存在極大困難。

既往共識(shí)意見

2007 年發(fā)表的 EoE 專家共識(shí)建議對(duì) EoE 的診斷除臨床表現(xiàn)和病理診斷之外，還應(yīng)包括食管 pH 監(jiān)測(cè)提示食管環(huán)境酸度正常且對(duì)質(zhì)子泵抑制劑治療無明顯應(yīng)答。而 GERD 的診斷依據(jù)則包括了食管粘膜有顯著的酸暴露組織學(xué)改變并且診斷性質(zhì)子泵抑制劑治療有效。

2011 年對(duì)該共識(shí)意見進(jìn)行了更新，提出存在一類患者具有 EoE 的臨床和病理特征，且使用質(zhì)子泵抑制劑治療可緩解，該類疾病即「質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)答性食管嗜酸性粒細(xì)胞增多癥（PPI-REE）」。然而該共識(shí)意見仍推薦質(zhì)子泵抑制劑診斷性治療可作為鑒別 EoE 和 GERD 的方法。

之前的共識(shí)意見指出，在診斷 EoE 之前必須進(jìn)行質(zhì)子泵抑制劑診斷性治療。因此，目前急需解決的問題包括 PPI-REE 是否為一種獨(dú)立的疾病，以及質(zhì)子泵抑制劑診斷性治療是否能作為鑒別 GERD 和 EoE 的方法。

GUT 說

西班牙圣佩德羅阿爾坎塔拉醫(yī)院消化科 Molina-Infante 博士聯(lián)合多國醫(yī)療中心在臨床研究的基礎(chǔ)上對(duì)上述內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)綜述，文章發(fā)表于近期的 Gut 雜志上，具體內(nèi)容如下：

1. 臨床表現(xiàn)：在成人，GERD 和 EoE 的癥狀存在明顯差異。前者主要表現(xiàn)為燒心、反酸等反流癥狀，吞咽困難較少見，而后者主要以吞咽困難為主，尤其是固體食物，可伴隨有燒心、胸痛等癥狀。

在兒童，兩種疾病的臨床表現(xiàn)差異不明顯且更為復(fù)雜多變，可表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、喂養(yǎng)困難、生長發(fā)育障礙等，對(duì)抑酸治療反應(yīng)差。現(xiàn)有研究表明從過敏史和臨床表現(xiàn)無法鑒別 EoE 和 PPI-REE。

2. 內(nèi)鏡表現(xiàn)：成人 GERD 患者內(nèi)鏡下食管粘膜無明顯肉眼可見改變，少數(shù)嚴(yán)重者可能存在食管粘膜糜爛或 Barrett 食管表現(xiàn)。EoE 內(nèi)鏡下表現(xiàn)具有典型特征，如食管環(huán)形成、正常血管結(jié)構(gòu)缺失、縱行裂隙形成、出現(xiàn)白斑或白色滲出等。

典型的鏡下表現(xiàn)有助于區(qū)分 GERD 和 EoE，但無法區(qū)分 EoE 和 PPI-REE。

3. 組織形態(tài)學(xué)改變：EoE 和 GERD 的組織形態(tài)學(xué)差異表現(xiàn)在 EoE 可出現(xiàn)粘膜層嗜酸性粒細(xì)胞（eos）浸潤增加（> 15 /HPF）、嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒、嗜酸性粒細(xì)胞微小膿腫形成以及固有層纖維化等。然而，PPI-REE 同樣具有上述表現(xiàn)。

4. 分子特征和遺傳學(xué)表現(xiàn)：GERD 存在固有免疫介導(dǎo)的炎癥應(yīng)答反應(yīng)，存在 IL-8、CCL2 和 CCL5 的過表達(dá)。

EoE 是一種慢性變態(tài)反應(yīng)性改變，其特征是 Th2 免疫反應(yīng)異常，包括 IL-5、IL-13 和 CCL26 表達(dá)異常，其中 CCL26 是趨化嗜酸性粒細(xì)胞浸潤的主要因素。全基因組學(xué)研究已鑒定出包含有 94 個(gè)基因的分子診斷方法可確診 EoE，但無法鑒別 EoE 和 PPI-REE。

1. 具有食管功能不全的癥狀（成人存在吞咽困難或食物嵌頓感；在兒童具有腹痛、惡心、反流樣癥狀、喂養(yǎng)困難、生長障礙以及吞咽困難）；

2. 食管存在以嗜酸性粒細(xì)胞為主的炎癥狀態(tài)（組織形態(tài)學(xué)上可見僅局限于食管粘膜的嗜酸性粒細(xì)胞 ≥ 15 /HPF）。

（1）診斷性內(nèi)鏡檢查應(yīng)在使用 PPI 前進(jìn)行以便了解患者對(duì) PPI 的應(yīng)答效果；

（2）診斷應(yīng)排除其他局部或全身可引起食管嗜酸性粒細(xì)胞浸潤的疾病，如嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎、克羅恩病、高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征、寄生蟲感染、藥物過敏、賁門失弛緩癥、血管炎、類天胞瘡、結(jié)締組織病和移植物抗宿主病；

（3）在所有兒童患者以及具有消化道癥狀或內(nèi)鏡檢查下存在異常的成人中，獲取食管粘膜活檢的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行胃竇及十二指腸的活檢；

（4）若只根據(jù)病史，而無明顯癥狀及內(nèi)鏡下特征性表現(xiàn)，則無法明確 EoE 的診斷；

（5）不推薦進(jìn)行食管 pH 監(jiān)測(cè)來診斷 EoE；

（6）大部分診斷 EoE 的患者在使用 PPI、局部糖皮質(zhì)激素或飲食干預(yù)后可達(dá)到癥狀緩解和組織學(xué)緩解（< 15 /HPF）。

研究者認(rèn)為，即使缺乏食管 pH 明顯降低這一病理基礎(chǔ)，至少有約 50% 診斷為 EoE 的患者同樣會(huì)對(duì) PPI 產(chǎn)生應(yīng)答，研究者建議應(yīng)將 PPI 作為一種 EoE 患者的治療方案而非診斷方法。且PPI 安全可靠，與局部糖皮質(zhì)激素治療和要素飲食治療具有較多副作用不同，故建議將 PPI 同樣作為 EoE 的一線治療方案。

推薦的用藥劑量為常規(guī)劑量 2 次/天（泮托拉唑 40 mg、雷貝拉唑 20 mg、蘭索拉唑 30 mg）或加倍劑量 1 次/天，療程為 8 周。對(duì)于兒童，應(yīng)根據(jù)體重調(diào)整藥物使用劑量。

研究者提出，目前仍存在不少問題，如 PPI-REE 對(duì) PPI 產(chǎn)生應(yīng)答的機(jī)制、定義及對(duì)明確標(biāo)準(zhǔn)、PPI 的長期治療效果、對(duì)預(yù)后的影響以及 PPI 能否與局部糖皮質(zhì)激素和飲食治療聯(lián)合應(yīng)用等，上述問題目前仍缺乏相應(yīng)的研究基礎(chǔ)，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。