秦明照 教授

北京同仁醫(yī)院 干部醫(yī)療科

規(guī)范使用阿司匹林主要包括以下 4 個方面。

第一，具有阿司匹林應用適應證的人群都應該規(guī)范應用。一般來說，心血管疾病的二級預防和一級預防都要用到阿司匹林，但國內人群阿司匹林使用率較低，即使是具有應用適合證的人群。數據顯示，我國阿司匹林一級預防的使用嚴重不足，高危人群中阿司匹林的使用率僅為 14.09%， 而美國為 50%。 2003 年開展的一項調查顯示，在具有心肌梗死或腦卒中病史的患者中，阿司匹林使用率僅為 15%。 而 2005 年美國的一項調查表明，美國上述患者人群使用阿司匹林的比例高達 95%。 雖然近些年在我國心血管疾病預防中，阿司匹林的應用有所提高，但仍有許多具有使用適應證的人群沒有應用。

第二，阿司匹林應用的療程。在心血管疾病二級預防及一級預防中都應長期應用阿司匹林，這是國內和國際指南都一致推薦的。國際指南指出，無禁忌證的人群應終身服用；國內指南也推薦阿司匹林在心血管疾病預防中長期服用，這可使患者更多獲益。

第三，阿司匹林應用的合適劑量。我國指南推薦阿司匹林 75~150 mg 作為長期預防的劑量，急性期患者可增加至 150~300 mg。 如果劑量低于 75 mg， 可能達不到抗血小板的作用，即起不到預防作用；但如果大于 150 mg， 出血的發(fā)生率就會增加。

第四，阿司匹林的劑型。目前，臨床可用的阿司匹林劑型包括普通片、腸溶片、緩釋片、泡騰片等等，但是在心血管疾病一級預防或二級預防中，腸溶片得到了國內外指南與共識的一致推薦，而且是比較精準的腸溶片。

指南推薦，在藥物洗脫支架置入術后，需進行雙聯抗血小板 （阿司匹林 + 氯吡格雷） 治療持續(xù) 12 個月。隨后可繼之以抗血小板藥物單藥治療，其中阿司匹林是既往多項大型臨床研究推薦的長期應用藥物。臨床研究與實踐均證實，阿司匹林單藥對于冠心病及腦血管疾病的預防是有效的，且有大規(guī)模的臨床研究表明，其獲益大于風險。

雖然，阿司匹林與氯吡格雷均可選用，但兩者價格相差較大。在臨床實踐中不乏有因經濟原因而停藥的患者。從衛(wèi)生經濟學及患者依從性的角度出發(fā)，阿司匹林治療有效，且價格低廉，長期應用患者依從性更好。

因此，在臨床上，對于冠脈血運重建術后的長期抗血小板治療，常優(yōu)先推薦阿司匹林。對于其他新型的抗血小板藥物，應盡量在阿司匹林不耐受或者有禁忌證時再應用。

(1)早上服還是晚上服？

對于阿司匹林的最佳服用時間，目前仍存在爭議。但從阿司匹林的作用特點出發(fā)，其與血小板結合后，抗血小板聚集作用不可逆，其在血小板的存活時間內均會發(fā)揮作用。從這一點出發(fā)，阿司匹林早上服用和晚上服用的效果應該都是一樣的。只要每天堅持服用，不漏服，應都可以起到較好的抗血小板作用。

(2)如何監(jiān)測以減少阿司匹林治療的不良反應？

胃腸道損傷是阿司匹林最常見的不良反應。臨床醫(yī)生應密切觀察患者是否有上腹不適、反酸、大便顏色改變等。此外，對于應用阿司匹林后出現的哮喘、皮疹也要提高警惕。對于備孕期及妊娠期婦女，也要警惕阿司匹林可能存在的致畸作用。

(3)哪些患者應使用質子泵抑制劑 （PPI） 進行預防性治療？

一般來說，具消化道出血高風險的患者應使用 PPI 預防性治療，如年齡 ≥ 65 歲；消化不良或伴胃食管反流病；有潰瘍或潰瘍病史；應用阿司匹林 + 腺苷二磷酸 （ADP） 受體拮抗劑雙聯抗血小板治療；應用阿司匹林 + 抗凝治療如華法林等。