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小兒在3歲以前，肺部的通氣、換氣功能以及免疫系統(tǒng)功能發(fā)育并不成熟，呼吸系統(tǒng)容易感染。其中肺炎支原體主要通過(guò)飛沫傳播后侵犯小兒的呼吸系統(tǒng)，可導(dǎo)致咽炎、氣管炎、支氣管炎、肺炎。肺炎支原體肺炎的病程較長(zhǎng)，且會(huì)引發(fā)肺實(shí)變等并發(fā)癥，應(yīng)盡快確診，及時(shí)規(guī)范治療。本文結(jié)合筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，談?wù)勑悍窝字гw肺炎的診治及應(yīng)注意的問題。肺炎支原體肺炎的臨床表現(xiàn)常有發(fā)熱(熱型不定)，可持續(xù)1～2周，甚至3周。刺激性干咳為突出表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可呈百日咳樣，頑固性咳嗽可持續(xù)3～4周。年長(zhǎng)兒可伴咽痛、胸痛，肺部體征常不明顯。嬰幼兒起病急，以呼吸困難、喘憋和雙肺聞及哮鳴音較突出，可聞及濕啰音。部分患兒有肺外表現(xiàn)，如皮疹、腦膜炎、溶血性貧血、心肌炎等，甚至全身多系統(tǒng)損害。實(shí)驗(yàn)室檢查是病因?qū)W診斷的依據(jù)外周血炎性指標(biāo)：肺炎支原體肺炎患兒的外周血炎性指標(biāo)的表現(xiàn)是不典型的，有時(shí)像病毒感染，有時(shí)又像細(xì)菌感染，這和支原體的生物學(xué)特性是相關(guān)的。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白可正常，也可升高；血沉也可正常，但升高的更多見。血清學(xué)檢測(cè)：肺炎支原體抗體 (MP-IgM) 1:80為陽(yáng)性，血清冷凝集滴度＞1:32有意義。血清學(xué)指標(biāo)在感染支原體1～2周升高，3～4周達(dá)高峰。病原體檢查：咽拭子分離出支原體陽(yáng)性，可作為臨床確診的參考。體征輕微而胸片陰影顯著，是本病的特征之一。肺炎支原體肺炎臨床上常有2個(gè)不一致：①咳嗽重而肺部體征輕微；②肺部體征輕微而胸片陰影顯著。因此，對(duì)于肺炎支原體肺炎的診斷來(lái)說(shuō)，X線胸片檢查很重要。肺炎支原體肺炎的X線胸片的改變可有4種：①以肺門陰影增濃為主；②支氣管肺炎改變；③間質(zhì)性肺炎改變；④均一的實(shí)變影。重要提示：在臨床上，很多家長(zhǎng)因?yàn)榛純罕憩F(xiàn)出來(lái)的癥狀不重且又擔(dān)心輻射問題，拒絕給患兒拍胸片。
事實(shí)上，肺炎支原體肺炎如果發(fā)生了肺實(shí)變甚至胸膜炎，聽診可能發(fā)現(xiàn)不了，只能通過(guò)胸片診斷。且對(duì)患兒來(lái)說(shuō)，拍1張胸片的輻射影響并不大。而如果延誤治療，出現(xiàn)了肺實(shí)變以及其他的并發(fā)癥，則需要做CT檢查，其輻射量要比X線大10多倍，且治療上也會(huì)更復(fù)雜，得不償失。 小兒肺炎支原體肺炎的治療與一般肺炎的治療原則基本相同，要采取綜合治療措施。包括一般治療、對(duì)癥治療、抗感染治療、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，以及肺外并發(fā)癥的治療等幾個(gè)方面。對(duì)于抗感染治療，鑒于支原體細(xì)胞內(nèi)寄生的生物學(xué)特性，療程一般主張不少于2～3周，通常是3～6周，也有療程更長(zhǎng)的，停藥過(guò)早易于復(fù)發(fā)。輕者分次口服治療即可，重癥可考慮靜脈給藥。一般的原則是，臨床治愈后再口服抗生素鞏固治療2周。肺炎支原體肺炎的藥物應(yīng)用及注意事項(xiàng)肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體感染造成的，由于這種病原體沒有細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)，因此作用于細(xì)胞壁的常用抗生素，如青霉素或者頭孢類抗生素，對(duì)它都是沒有效果的。而紅霉素、阿奇霉素可以直接作用于病原體的細(xì)胞膜、細(xì)胞質(zhì)，所以這是目前治療肺炎支原體肺炎較有效的抗生素。以往，氯霉素和四環(huán)素也曾用于治療支原體肺炎，但是由于兒童這對(duì)些藥物的不良反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，近些年已經(jīng)不使用了。任何抗生素長(zhǎng)期應(yīng)用都存在耐藥的問題，當(dāng)患兒對(duì)紅霉素或者阿奇霉素耐藥的時(shí)候，常替換為克林霉素或林可霉素。使用抗生素，要密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)?。?！常用于治療支原體肺炎的紅霉素和阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，一般來(lái)說(shuō)不良反應(yīng)比較小，常見的是服用后出現(xiàn)胃腸道不適。但由于藥物可能損害肝臟，因此用藥1周時(shí)需要檢測(cè)患兒的肝功能。一般來(lái)說(shuō)，谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶檢測(cè)值的正常區(qū)間是0～40單位，如果＞80單位，就需要換藥。對(duì)于病情較重，支原體已經(jīng)對(duì)肝臟造成損傷的患兒，就不適用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素了。另外，如果發(fā)現(xiàn)患兒惡心、嘔吐、不想進(jìn)食，或者影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝臟變大，這些也是肝損傷嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，選藥就更要非常小心。肺炎支原體肺炎患兒在最初的2周大多需要使用阿奇霉素輸液治療。一般2周內(nèi)病情可以得到控制，肺部的炎癥可以穩(wěn)定下來(lái)，體溫下降，咳嗽不是很劇烈，呼吸比較平穩(wěn)，血沉或者血象檢測(cè)結(jié)果都比較好。表現(xiàn)為上述情況時(shí)，可以認(rèn)為感染已被控制，可停止用藥；仍咳嗽的患兒需要再口服阿奇霉素2周鞏固治療效果。病情嚴(yán)重者，要合用糖皮質(zhì)激素?。?！若支原體肺炎患兒出現(xiàn)了體溫持續(xù)不退，甚至出現(xiàn)胸膜炎、嚴(yán)重肺實(shí)質(zhì)病變時(shí)，可以在抗生素治療的基礎(chǔ)上適當(dāng)加用糖皮質(zhì)激素，減輕炎性反應(yīng)給患兒帶來(lái)的痛苦。一般激素用藥時(shí)間不要太長(zhǎng)(3～5 d)，高熱退后就可以停用激素。IgM指標(biāo)不是評(píng)判疾病治愈的依據(jù)臨床工作中，常見到很多家長(zhǎng)甚至部分醫(yī)生因患兒后期MP-IgM滴度下降緩慢而糾結(jié)。其實(shí)，MP-IgM滴度是確診肺炎支原體肺炎的重要指標(biāo)，但不用于評(píng)判疾病是否治愈。因?yàn)榭贵w就像是人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的針對(duì)某一類病原體的軍隊(duì)，用于對(duì)抗病原體，當(dāng)病原體被消除，士兵就會(huì)逐漸解散，但不會(huì)迅速消失。所以說(shuō)，IgM抗體滴度的高低，跟疾病的嚴(yán)重程度有一定相關(guān)性，但不完全同步，臨床上評(píng)估肺炎支原體肺炎是否治愈，并不依據(jù)這個(gè)指標(biāo)。多數(shù)情況下，MP-IgM于病原體完全清除2周以后才會(huì)正常。因此該指標(biāo)過(guò)高時(shí)不必過(guò)于糾結(jié)，但可以作為觀察評(píng)估支原體停止復(fù)制的依據(jù)。臨床表現(xiàn)是評(píng)判疾病好轉(zhuǎn)的重要依據(jù)復(fù)診發(fā)現(xiàn)患兒體溫正常，呼吸沒有困難；聽診時(shí)肺部沒有太多濕啰音，并且沒有喘息聲，就可以認(rèn)為是疾病基本治好了。但是，患兒的呼吸系統(tǒng)中可能會(huì)有一定的支原體病原體遺留，這部分遺留者會(huì)刺激呼吸道導(dǎo)致咳嗽；另外，呼吸道黏膜在修復(fù)過(guò)程中，腺體分泌會(huì)比正常情況下多一點(diǎn)，加上遺留支原體的刺激作用，患兒喉內(nèi)還是會(huì)有痰排出。只要咳嗽、排痰不影響患兒的正常生活，體溫、炎性指標(biāo)正常，就可以停止治療，等待癥狀逐漸康復(fù)即可。肺炎支原體一旦進(jìn)入肺組織細(xì)胞內(nèi)，是難以被清除掉的。應(yīng)用抗生素，例如紅霉素或者阿奇霉素治療，只能把血液中的支原體清除掉；而對(duì)存在于組織細(xì)胞內(nèi)的支原體效果很小，因此患兒抵抗力低下的時(shí)候，這部分支原體可能會(huì)繁殖進(jìn)入血液，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。但從另一個(gè)方面來(lái)說(shuō)，一旦支原體在體內(nèi)繁殖，誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生了抗體，則會(huì)對(duì)疾病的抵抗力更強(qiáng)一些。如果患兒的支原體肺炎剛剛治好，但近期又出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，是不是代表復(fù)發(fā)了？此時(shí)，建議家長(zhǎng)先在家中給患兒服用阿奇霉素3 d，若效果不明顯則需再次就診評(píng)估。支原體抗體滴度升高是支原體復(fù)發(fā)的指標(biāo)之一。患兒得了肺炎支原體肺炎后，家長(zhǎng)的日常護(hù)理很重要。首先要充分保證患兒呼吸道通暢，勤翻身、多拍背。同時(shí)，每天的水分?jǐn)z入量要特別注意。一方面，水分能夠保證體內(nèi)毒素和微生物的排泄，保證分泌物不會(huì)過(guò)于黏稠，有利于痰液排出；但由于肺炎支原體肺炎是一種肺部炎癥，水量攝入過(guò)多會(huì)增加體內(nèi)的血容量，增加心肺功能的負(fù)擔(dān)。此外，患兒如果有鼻涕、痰液，家長(zhǎng)要及時(shí)將其清除，防止呼吸不暢。如果疾病癥狀比較嚴(yán)重，比如有痙攣、呼吸困難，需要盡快再次就診。肺炎支原體肺炎有時(shí)會(huì)在肺泡外造成肺部損傷，肺泡間損傷比較嚴(yán)重的患兒，呼吸道分泌物會(huì)較多，分泌物不易排出，可能導(dǎo)致呼吸道堵塞。因此對(duì)于這類患兒，排痰更為重要，可適當(dāng)使用止咳化痰藥物。但需要注意的是，有些藥物可能同時(shí)有鎮(zhèn)咳作用，在疾病早期或是痰很多的時(shí)候不能選用，因?yàn)榛純盒枰靠人园堰@些痰排出去。疾病后期，患兒的咳嗽、發(fā)熱癥狀均消失，但是肺實(shí)變并沒有完全消失，這時(shí)候應(yīng)注意翻身、拍背來(lái)改善肺部循環(huán)，促進(jìn)肺泡的恢復(fù)，對(duì)疾病的康復(fù)很關(guān)鍵。此外，還有一個(gè)辦法促進(jìn)肺泡膨脹，就是鼓勵(lì)患兒吸氣、咳嗽，甚至讓孩子多運(yùn)動(dòng)，提高肺活動(dòng)度，這些都有利于肺功能的康復(fù)。同時(shí)要給孩子提供一個(gè)比較清潔的環(huán)境，保證家里經(jīng)常通風(fēng)換氣，讓病原體不會(huì)在室內(nèi)蓄積，防止重新吸入再次復(fù)發(fā)。注射肺炎疫苗或者流感疫苗，雖然不能直接預(yù)防肺炎支原體肺炎，但是可以間接減少其發(fā)病。因?yàn)楹粑赖母鞣N感染性疾病，相互之間有一定的聯(lián)系。比如病毒性肺炎，會(huì)使整個(gè)呼吸系統(tǒng)抵抗力下降，其他的病原微生物就更容易生存，從而加重感染。注射肺炎疫苗可以起到兩方面作用，一方面產(chǎn)生抗體，防止相應(yīng)病原體的感染；另一方面，疫苗可以激活患兒呼吸道免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生的非特異性免疫因子會(huì)增多，這種免疫因子對(duì)大多數(shù)的病原體都會(huì)起到免疫作用。所以，肺炎、流感疫苗對(duì)于支原體感染的預(yù)防也有好處。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院兒科 徐靈敏
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